计成内分泌科临床药师修改

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,内分泌专业临床药师服务实践体会,南京大学附属鼓楼医院,计 成,目 录,工作模式,具体工作介绍,内分泌科临床药师目前工作,07年卫生部临床药师培训基地,09年美国太平洋大学合作带教基地,10年卫生部临床药师师资培训基地,成立全院糖皮质激素管理小组,多科合作开展甲状腺激素使用管理,一、内分泌科临床药师工作模式,二、具体工作介绍,患者教育,医嘱审核,药师门诊,一、患者教育,糖尿病患者健康教育与评估,流程,患者教育,（1）入院评估,每天了解新入院患者，记录患者的一般情况；,对于非初诊的糖尿病患者，除记录一般情况外，并对其进行相关指标的评估。,（2）入院教育,告之患者病房的常见药物，并详细说明其作用及注意事项；并且发放教育资料。,糖尿病患者用药依从率影响因素的多因素分析,计成，葛卫红,.,糖尿病患者用药依从性的多因素分析,J,.,中国药房,2010,21(45).,（,3,）,住院期间的教育, 对患者进行药物知识系统培训（使用幻灯），,例如：口服降糖药、胰岛素的分类、选择及注意事项等,血糖自我监测等。,对患者进行床边药学查房，有针对性的教育，,内容包括：患者住院期间的病情、使用药物、监测计划。,计成.,临床药师对提高药学服务满意度的研究,.中国药房，2012,02,糖尿病患者出现低血糖影响因素的多因素分析,计成,葛卫红,.,2010年临床药学学术年会,二等奖,（,4,）出院教育：,出院时，对糖尿病患者进行一次教育效果评价。,在对患者进行评估后，进行个体化出院教育，,内容包括：,患者出院后的药物作用、使用方法、注意事项等；血糖自我监测；糖化血红蛋白监测；糖尿病的控制目标等。,工作效果举例：糖尿病知识大课堂,患者，有“,1,型糖尿病”,8,年,，一直应用胰岛素治疗。,1,年前出现视物模糊，血糖波动较大，时有低血糖发生。,1,月前测血糖空腹血糖，餐后血糖，,且多次在夜间出现低血糖反应，进食后好转。,为进一步控制血糖入院。,该患者入院后,1,周参加病区的“糖尿病大课堂”，接受糖尿病教育。课中，,临床药师介绍,胰岛素,治疗的误区，,胰岛素,种类、使用方法和注意事项等。,患者在课上明白“,诺和灵,R,”皮下注射后，需分离成单体后才能吸收入血，起效约,30,分钟；为了使胰岛素作用与血糖高峰同步，,需在餐前,30,分注射,。于是告知药师：近,1,年来，,自行将“,诺和灵,R,”改为餐前即刻注射；,住院期间，注射胰岛素后也即刻进食。,措施,一方面：药师向患者说明“,诺和灵,R,”餐前即刻注射，容易导致胰岛素作用时间延迟，从而使餐后血糖偏低，血糖控制不平稳，,建议其餐前,30,分钟皮下注射；,一方面：与其床位医生沟通，,告知患者真实病情。,患者接受药师建议，将“诺和灵,R,”改为餐前,30,分注射，,此后患者血糖逐渐平稳，未再出现低血糖症状，出院继续使用胰岛素治疗。,患者接受药学服务前后的评分,2,服务前,服务后,*1,临床药学,科研课题,“紫禁城药师国际论坛”科研课题,糖尿病信息管理系统,基本信息,既往病史,检查数据,治疗方案,随访方案,初诊信息,相关病史,检查数据,治疗方案,检查方案,复诊信息,达标评估,初诊评估,出院评估,随访评估,评估系统,患者联络,随访提示,随访系统,阶段血糖,历史病程,药物治疗,数据管理,科研,用药,检索统计,二、医嘱审核,医嘱审核举例（1）,患者有,2,型糖尿病、糖尿病肾病、低钾血症、高血压病、高尿酸血症。,入院后给予,胰岛素泵、马来酸罗格列酮降糖；复方盐酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦钾保钾降压治疗。,临床药师审核提示：,武都力与,ARB,药物联用，两者均可导致血钾升高,，,尤其对于糖尿病肾病患者，会导致血钾急剧升高 ，故建议严密监测患者血钾。,1,日后血钾示，急予停用武都力和氯沙坦钾，并给予排钾治疗后，血钾情况好转。,医嘱审核举例（2）,发现和解决存在的或潜在的药物不良反应,病例：患者，男，,80,岁，有,2,型糖尿病、房颤、高脂血症病史。入院后予盐酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀钙调脂等综合处理。,临床药师分析：患者同时使用了,阿托伐他汀和胺碘酮，,阿托伐他汀属于亲脂性他汀药物，主要在肝脏经,细胞色素,P4503A4,代谢，与,CYP3A4,抑制剂,（胺碘酮）合用时，导致血浆浓度升高，增加,ADR,发生的风险；,普伐他汀是亲水性他汀类药物，,可经肝、肾双通道代谢，不主要由,P450,同工酶代谢，极少引起药物在体内的蓄积，,故用,普伐他汀,代替阿托伐他汀，减少,ADR,的发生率。,临床药师建议：,将调脂的治疗方案改为：普伐他汀,20mg qn,。,此方案用药二周后，患者血脂控制较好，未诉有特殊不适，予以出院。,计成,葛卫红,高山,.,内分泌科临床药师参与临床治疗的实践和体会,J.中国医院药学杂志，2008,28（19）.,针对措施,汇总：每月底将审核的问题总结、汇总，,在早交班时通报，并向医疗负责医生及科室主任汇报，,以引起临床的重视；,授课：将平时问题汇总，并针对主要问题进行分析，总结成幻灯，,定期对管床医生、护士进行讲解，并在培训前后对医护人员的知识掌握程度进行评估，,从而促进合理用药概念的深化，以保证医嘱问题的减少；,培训：,定期就存在的难点,按药理分类系统,进行培训，,集中授课，并在授课前后,对其知识掌握程度进行评估,。,医嘱汇总,工作效果,药师,教育,前后不合理用药医嘱例数比较,计成,葛卫红,张海霞,. 药学干预对促进合理用药的效果分析J.中国药房 , 2011,22(26).,药师干预接受率 Z=3.17，P=0.002（P0.05）,不合理用药医嘱数 Z=2.37，P=0.018（P0.05）,计成,葛卫红,张海霞,. 内分泌科临床药师促进合理用药的效果分析J.药学与临床研究 , 2011,19(02).,三、内分泌药师门诊工作,人员组成：,1,名医生和,1,名药师,工作任务：,医生负责疾病的诊断、治疗方案的确定等；,药师负责药物的选择、教育、随访等。,流程图,了解患者病情，简单梳理，便于医,生顺利处理,准备,工作,参与,诊疗,用药,教育,用药,随访,对特殊患者随访，保证用药安全、有效,参与治疗方案的确定，体现理念与价值,让患者全面理解治疗方案，增加其治疗依从性,入诊,出诊,计成,葛卫红,初瑮荣,. 临床药师参与内分泌门诊模式的探讨与体会J.中国医院药学杂志 , 2010,30(3).,参与诊疗举例,患者，男，80岁，独居，体型偏瘦，查,空腹血糖,7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股沟疝病史。,医师咨询药师：,该患者如何选择降糖药物？,主要口服药物,葡萄糖摄入,肝脏葡萄糖,过度合成,胰岛素分泌受损,胰岛素,抵抗,胰腺,血糖水平,肌肉和,脂肪,肝脏,双胍类,TZDs,双胍类,磺脲类,格列奈类,TZDs,-,糖苷酶 抑制剂,胃肠道,双胍类,西格列汀( DPP-4,抑制剂,),活性肠促胰岛激素,GLP-1,和,GIP,释放,餐前及,餐后,葡萄糖水平,摄食,胰高血糖素,(GLP-1),肝糖生成,胃肠道,DPP-4,酶,失活的,GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,肠促胰岛激素,GLP-1,和,GIP,由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素,(GLP-1& GIP),葡萄糖依赖性的,葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的,GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,DPP-4 inhibitor,可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cells,Alpha cells,外周组织对,葡萄的摄取,R,：,1. 饮食控制；适量运动；,2. 规律监测血糖，定期复查糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能；,3. 磷酸西格列汀片 100mg po qd；,4. 定期到内分科随诊。,单独开设临床药师门诊,九层之台，,起于累土；,千里之行，,始于足下。,