紫癜性肾炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,15,床 周景芬,56/W,2015-5-24,朱辉,现病史,周景芬，,56,岁,发现血糖升高,4,年，咽痛,1,天,于,2015-05-07 11:00,入院。,现病史,自此次发病以来精神可，无发热,无情绪易激动、暴躁,无心悸、出汗,无腹痛、腹泻,大便基本正常,既往史,高血压病史,10,余年，目前口服“苯磺酸氨氯地平,5mg 2/,日，氯沙坦钾,50mg 1/,日”。,4,年前曾患腔隙性脑梗塞，经治疗未遗留后遗症。,1,个月前因“过敏性紫癜（混合型）”曾于沧州市中心医院住院治疗，于,2015-3-12,予地塞米松治疗，并逐渐减量，后紫癜逐渐消退，腹痛缓解，于,2015-3-31,强的松减量为,25mg/,日，建议加用环磷酰胺，患者拒绝。,24,小时尿蛋白定量：，于,2015-4-3,强的松改量为,40mg/,日，并于,2015-4-22,予环磷酰胺静冲。,曾检查诊断为糖尿病视网膜病变（,ou,）,个人史,无烟酒史,无长期外地居住史,无糖尿病等家族遗传性疾病病史,入院查体,T,：,36.8 P,：,78,次,/min,R,：,20,次,/min BP,：,155/90mmHg,发育正常，体型肥胖，咽部稍充血，心肺腹未见异常，双下肢不肿。,心电图：大致正常。,身高，体重：,75kg,，,BMI,：,2,入院后辅助检查,血常规：白细胞,18.15*10,9,/L,，中性粒细胞,92.7%,，单核百分比,1.3%,，淋巴细胞,5.5%,，中性粒细胞,17.16*10,9,/L,。出院前复查血常规：白细胞,12.53*10,9,/L,，血红蛋白,102g/L,，红细胞压积,31.1%,，平均红细胞血红蛋白含量，中性粒细胞,8.25*10,9,/L,。,心肌酶：,AST 13U/L,，余正常,肾功能：，余正常。出院前复查肾功能：胱氨酸蛋白酶抑制素。,尿常规：蛋白质,3+,，潜血,3+,，镜检：,RBC 30-35,个,/HP,。,钾钠氯、血凝试验、二氧化碳结合力正常,入院后辅助检查,胸,CT,：双肺感染，双侧胸膜局限增厚，主动脉壁及冠脉钙化，纵隔内结节影，肝脏斑点状高密度影,肝功能：，余正常,血脂：，余正常,患者于,2015-5-9,出现右侧鼻唇沟变浅伴右上肢麻木，头晕不适，查右上肢肌力,V,-,级，头,CT,：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，内三科会诊后考虑为脑梗死，后循环缺血,治疗,入院后予抗感染（头孢呋辛）、改善脑循环（阿魏酸钠）、胰岛素控制血糖、预防骨质疏松（钙尔奇D、骨化三醇）、控制血压（苯磺酸氨氯地平）、减少尿蛋白（氯沙坦钾）激素及免疫抑制剂（环磷酰胺，累计）冲击治疗。,病例特点,中年女性，发现血糖升高,4,年，咽痛,1,天于入院。,既往有高血压病史、过敏性紫癜及紫癜性肾炎的病史，目前已应用激素加免疫抑制剂（环磷酰胺，累积量）治疗。,1,个月前检查诊断为亚临床甲状腺功能减退症。,病例特点,体型肥胖，,BMI,2,有神经定位体征，鼻唇沟变浅，右上肢麻木，右上肢记录肌力,V,-,级，头,CT,：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，内三科会诊后考虑为脑梗死，后循环缺血,胸,CT,：双肺感染，双侧胸膜局限增厚，主动脉壁及冠脉钙化，纵隔内结节影，肝脏斑点状高密度影,24,小时尿蛋白定量,血白蛋白,目前诊断,糖尿病，糖尿病视网膜病变（ou）,急性上呼吸道感染,脑梗死，后循环缺血,过敏性紫癜（混合型），紫癜性肾炎,高血压病,亚临床甲状腺功能减退症,高脂血症,2024/9/29,一、定义,紫癜性肾炎,(anaphylatic purpura nephritis),是指过敏性紫癜,(Henoch-SchonleinPurpura,，,HSP,，以坏死性小,血管炎,为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官,),出现,肾脏损害,时的表现。,过敏性紫癜定义,过敏性紫癜,(Henoch-SchonleinPurpura,，,HSP,）是系统性血管炎的一种，以皮肤瘀斑或紫癜以及含,IgA,的免疫复合物在组织沉积为特征，多见于小儿，男女比例为,2:1,，肾脏累及在,HSP,中十分常见，其严重程度与肾外表现不一致，,20-50%HSP,患儿有不同程度的肾脏受累，成人肾脏累及更常见更严重。,过敏性紫癜病因,过敏性紫癜病因未明，许多患者有近期感染史，但未能证明本病与链球菌感染有肯定关系。其病因可为细菌、病毒及寄生虫等感染所引起的,变态反应,，或为某些药物、食物等过敏，或为植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。常与以下因素有关：,感染：有,1/3,病例起病前,1,4,周有上呼吸道感染史,常见病原体有：病毒：柯萨奇、,EB,病毒、,腺病毒,、,水痘病毒,、,风疹,病毒、,乙肝,病毒等。细菌：,沙门氏菌,、,军团菌,、,溶血性链球菌,等。支原体、,阿米巴原虫,、蛔虫。,药物：,抗生素,、磺胺类、,异烟肼,、,卡托普利,等。,食物：鱼、,虾蟹,等,.,冷刺激，植物,花粉,、虫卵、蚊虫、,疫苗接种,，动物,羽毛,、油漆等。,也可有少部分无任何病因。,发病机制,1.,过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的系统性小,血管炎,，为,IgA,循环免疫复合物相关的小血管炎，,HSP,与,IgA,肾病的肾脏组织学病变相似，在双胞胎腺病毒感染后同时发生的,HSP,及,IgA,肾病则进一步支持两者具有相同的致病机制。,HSP,与,IgA,肾病患者肾脏内都有以,IgA,为主的免疫球蛋白沉积，但肾脏损害至少部分由,IgG,所介导，肾脏病变病程和循环抗体的滴度大致平行，这些抗体在,HSP,无肾累及的患者中并不出现，,紫癜性肾炎,也属免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，但也涉及细胞免疫，一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均参与本病发病。,发病机制,2.,本病发病有种族倾向，有一些研究提示本病与遗传有一定,关系,.,病理,典型的肾小球病变为系膜增生型肾小球肾炎，可伴不同程度新月体形成，系膜增生和基质扩张可为局灶性，亦可为弥漫性，严重病例时单核及多核细胞可浸润肾小球毛细血管丛引起毛细血管袢坏死，通过单克隆抗体染色，发现浸润的细胞为单核细胞、巨噬细胞及,CD4,、,CD8 T,细胞等。有些病例呈膜增生型，出现肾小球基底膜双轨征，脏层、壁层上皮细胞增生，新月体形成。小管间质萎缩及间质纤维化与肾小球损伤程度相一致。,病理,电镜下可见系膜细胞增生，基质增加，有广泛的系膜区、内皮细胞下不规则电子致密物沉积，偶见上皮细胞下电子致密物沉积，伴基底膜断裂，管腔内有中性粒细胞、血小板及纤维素等。,病理,免疫荧光以IgA 呈颗粒样在系膜区广泛沉积，也可由IgG、IgM、C3、备解素和纤维蛋白相关抗原的沉积，大部分分布在系膜区，亦可在内皮细胞下。,国际儿童肾脏病理研究会病理变化分,6,级,I,级：为微小病变。光镜下肾小球正常，免疫荧光可在系膜区见到免疫蛋白沉积，电镜下系膜区有电子致密物沉积。,II,级：为单纯系膜增生。,(a),局灶性；,(b),弥漫性,III,级：系膜增生，,(a),局灶性,/,节段性；,(b),弥漫性，,75%,新月体形成,/,节段性病变。,VI,级：假性系膜毛细血管性肾炎（假性膜增殖性肾炎）,世界卫生组织,(WHO),病理分级,I,：包括微小病变，微小病变伴局灶节段性明显，局灶性增生性肾小球肾炎轻度。,II,：包括弥漫性增生性肾小球肾炎轻度，弥漫性增生性肾小球肾炎轻度伴局灶节段性明显。,III,：包括局灶性增生性肾小球肾炎中等度，弥漫性增生性肾小球肾炎中等度。,IV,：包括弥漫性增生性肾小球肾炎重度，终末期肾。,过敏性紫癜临床表现,肾外症状,1.,皮疹：为本病首发和主要临床表现,表现发生在四肢远端、 臀部及下腹部,多对称性分布,稍高于皮肤表面,可有痒感, 1,2,周后逐渐消退,常可分批出现。从紫癜到肾脏损害间隔时间少于,2,周。,2.,关节症状：是本病常见症状,特点为多发性、非游走性,多发于踝关节的关节痛，少数发生在腕和手指。,3.,胃肠道症状：腹痛最常见，以脐周和下腹部为主，为阵发性绞痛。有时可被误诊为急腹症，腹痛可伴恶心、呕吐及血便，儿童有时可发生肠梗阻、肠套叠和肠出血。,4.,其他：淋巴结肿大,肝脾肿大及神经系统受累如头痛、抽搐和行为异常等。,肾脏表现,主要表现为尿异常,表现蛋白尿、 血尿，部分患者有肾功能下降。有的仅是无症状性的尿异常。如果蛋白丢失过多，亦可出现肾病综合征的表现，如果血尿、蛋白尿长期持续存在，亦可伴有肾功能减退，最后导致慢性肾功能衰竭。过敏性紫癜导致肾受累的比例为,20%,50%,，男性患者多于女性。,诊断,本症诊断主要依靠典型皮肤、关节、胃肠道及肾脏受累的临床表现和免疫荧光下发现,IgA,在皮肤或肾脏组织沉着的病理改变。,鉴别诊断,本病肾脏病理改变与,IgA,肾病难以区分，但本病的肾小球毛细血管袢坏死及纤维沉着程度较重。,以皮疹及肾炎综合征为表现的临床综合征除本病外应与原发性及及其他继发性小血管炎相鉴别。本病皮肤小血管炎及肾小球免疫球蛋白以,IgA,为主，而原发性小血管炎则常无免疫球蛋白沉着，其他继发性小血管炎（,SLE,、冷球蛋白血症等）则为,IgG,及,IgM,沉着为主。当皮疹等肾外表现不明显时，应注意与急性链球菌感染后肾炎相鉴别，本病血清,C,3,及抗,”O”,滴度正常，而,IgA,及含,IgA,成分的循环免疫复合物，,IgA-FN,等常可升高。注意检查肾外表现，必要肾活检以明确诊断，在儿童，本病还应与其他凝血功能异常如抗磷脂抗体综合征及败血症相鉴别，在成人则应与其他自身免疫性疾病如过敏性血管炎及,SLE,相鉴别。,紫癜性肾炎分型治疗流程,分型,治疗细则,孤立性血尿或病理,I,级,仅对过敏性紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测病情变化，建议至少随访,35,年。,孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理,IIa,级,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),和,(,或,),血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),类药物有降蛋白尿的作用。雷公藤多甙,1mg/(kgd),，分,3,次口服，每日剂量不超过,60mg,，疗程,3,个月。但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。,非肾病水平蛋白尿或病理,II b,、,a,级,用雷公藤多甙,1 mg/(kgd),，分,3,次口服，每日最大量不超过,60mg,，疗程,3,6,个月。或激素联合免疫抑制剂治疗，如激素联合环磷酰胺，联合环孢素,A,或他克莫司治疗。,肾病综合征或病理,b,、,IV,级,该组临床症状及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺（,CTX,）治疗。若临床症状较重、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，,15,30mg/(kgd),或,1000mg /(1.73 m2d),，每日最大量不超过,1g,，每天或隔天冲击，,3,次为一疗程。,CTX,剂量为,0.75,1.0g/m2,静脉滴注，每月,1,次，连续用,6,个 月后，改为每,3,月静脉滴注,1,次，总量一般不超过,8g,。肾功能不全时，,CTX,剂量应减半。,紫癜性肾炎分型治疗流程,分型,治疗细则,急进性肾炎或病理,、,V,级,这类临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗,12,个疗程后，口服泼尼松,+,环磷酰胺片,(,或其他免疫抑制剂,)+,肝素,+,双嘧达莫治疗。,血浆置换,临床表现为急进性肾炎、肾活检显示有大量新月体形成（,50%,）的紫癜性肾炎，进展至终末期肾功能衰竭风险极大，这类重型病例应采取积极治疗措施，如血浆置换。临床研究显示，在激素和细胞毒药物基础上联合血浆置换、或单独应用血浆置换，可减轻肾损害，延缓肾功能衰竭进展速度。,预后,大多数,HSP,有肾脏累及的患者短期预后良好，在平均,18,个月随诊中，儿童和成人的,HSP,肾炎的完全恢复率可达,94%,和,89%,，在儿童，,HSP,活动通常能自行缓解，大多数患者仅为局灶性肾小球受累，比偶先为一过性血尿、蛋白尿，肾脏预后良好，症状多在几个月内消失。,HSP,复发十分常见，大约,1/3,，尤其肾脏受累患者，表现为急性肾衰竭或肾病综合征者，肾活检发现新月体形成者，也能自行缓解，重症患者长期预后不佳，不少最终发展为肾衰竭，下列病变及活检结果通常提示预后不佳：肾病综合征、肾功能不全、高血压、新月体肾小球肾炎（,50%,）以及小管间质性肾炎。,定义,IgA肾病，全称“系膜增生性IgA肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。,特点：系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积的肾小球肾炎,是一种进展性疾病，是我国ESRD首要原因。进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿、肾功能减退。,分类,原发性病因未明,继发性,继发性常见原发病：过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、SLE、强直性脊柱炎、RF、混合型结缔组织病、结节性多动脉炎、结节性红斑、银屑病、溃疡性结肠炎、克隆病、肿瘤、艾滋病等。,原发性IgA肾病,病因及检查,多在上呼吸道感染（或急性胃肠炎、腹膜炎、骨髓炎等）,1,3,天后出现易反复发作的,肉眼血尿,，持续数小时至数天后可转为,镜下血尿,，可伴有腹痛、腰痛、肌肉痛或低热。部分病人在体检时发现尿异常，为,无症状性蛋白尿,和（或）镜下血尿，少数病人有持续性肉眼血尿和不同程度,蛋白尿,，可伴有水肿和,高血压,。,大多数无异常体征，部分病人可有双,肾区叩击痛,，水肿和轻、中度血压升高。,多为轻、中度蛋白尿（,50%,（,T 0/1/2,）,其他资料：,肾小球总数,伴毛细血管内皮增殖的肾小球数,毛细血管外增殖,全球硬化,局灶性肾小球硬化,IgA,肾病治疗的决定因素,临床表现,疾病进展危险因素,镜下血尿,肉眼血尿,急性肾损伤,新月体性,IgA,肾病,蛋白尿,1g/d,肾病综合征,高血压,GFR,进行性下降,缓慢进展型,IgA,肾病的治疗,IgAN 2,：抗蛋白尿治疗,指南,建议给蛋白尿,1g/d,的患者长期服用,ACEI,或,ARB,（,1B,）,如蛋白尿,0.51g/d,（儿童蛋白尿,0.51g/1.73,），建议使用,ACEI,或,ARB,治疗（,2D,）,IgACE,：,ACEI,治疗儿童与年轻人,IgA,肾病,66,例患者，,935,岁，尿蛋白,1 3.5 g/d/1.73 m,2,，,2,，终点：,Ccr,降低,30%,或 蛋白尿增加,3.5 g/d,IgAN 2,：抗蛋白尿与抗高血压治疗,指南,蛋白尿,1g/d,的,IgA,肾病患者，血压的靶目标值应,1g/d,者，血压的靶目标值,125/75mmHg,建议在能够耐受的范围内逐步增加,AECI/ARB,的剂量，以使蛋白尿降至,50%,）,IgAN,激素,+CTX,治疗的效果,IgAN4,：免疫抑制剂,指南,建议在某些高危,IgA,肾病患者（,GFR50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（,2D,）,骁悉治疗,IgA,肾病,国家,骁悉,/,安慰剂,S-Crea,蛋白尿,基线值,组织学,ACEI,AT-Bl,结果,骁悉,vs,对照,比利时,n=21,n=12,76%,1.50.1,1.40.1,1.90.3,1.30.4,等级,Churg,骁悉无作用,美国,n=17,n=15,85%,2.61.2,2.20.7,2.71.6,2.71.4,70%,等级,Hass,骁悉无作用,中国,n=20,n=20,30%,1.50.2,1.70.2,1.80.2,1.90.3,85%,等级,Hass,蛋白尿减少,中国,n=31,n=31,?,?,?,?,?,蛋白尿减少,+,肌酐稳定,免疫抑制试剂,指南,对于,GFR,30ml/min,的患者，除非有新月体型,IgA,肾病伴快速,GFR,恶化，不建议用免疫抑制治疗（,2C,）,对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（,2B,）,不推荐用环孢素,A,或骁悉治疗,IgA,肾病,IgAN 5,：其它治疗,指南,不建议用抗血小板试剂治疗,IgA,肾病（,2C,）,不建议进行扁桃体切除术治疗,IgA,肾病（,2C,）,不建议用鱼油治疗,IgA,肾病（,2D,）,IgAN6:,非典型,IgA,肾病的治疗,微小病变伴有肾小球,IgA,沉积,对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球,IgA,沉积的患者建议按微小病变进行治疗（,2B,）,新月体型,IgA,肾病,对,IgA,肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按,ANCA,血管炎的治疗，采用皮质激素和,CTX,（,2D,）,IgAN6:,非典型,IgA,肾病的治疗,伴有肉眼血尿的急性肾损伤,对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少,5,天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）,IgA,肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（,2C,）,小 结,对伴有蛋白尿（,1g/d,）的,IgA,肾病患者长期用,RAS,阻断剂治疗,对经合理支持疗法（包括,RAS,阻断剂和控制血压）后蛋白尿仍持续,1g/d,、肾功能相对完好的患者给予,6,个月激素治疗,病例讨论的目的,共同学习,IgA,肾病,谢 谢,