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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,差距就是目标,护理培训教程,第一局部 差距就是目标查房案例一,案例1,陈伯：70岁，因“吐语不清、饮水呛咳1天入院，诊断：腔隙性脑堵塞，既往有高血压病史，顺德人，小学程度，与妻同住，一直在当地医院取药服用，住院7天，现时情况：吐语根本清晰，无吞咽困难、饮水呛咳，进普食，可自理。,第一局部 专家视角与我们视角的差距专家视角,脑卒中的问题，我们现在是病症出来后的处理，但是多由高血压引起的，要转到慢性病管理的问题，这对护士来说一个新的课题,出院教育要提前，建立良好的行为不是一天两天的事情，行为的培训，是慢性病管理的时机、方式、效果。,你们既要解决急症期的护理问题，还要早期介入康复期。,刘雪琴主任,第一局部 差距就是目标科室的差距目标调整,香港老师提出的问题,差距,目标与措施,病人虽吞咽困难改善，但仍存在误 吸风险，应指导适宜食物及禁忌食物,护士对病人的指导不足,1、护士自我教育，拓宽知识面，提高护士自身的专业水平，不局限于本专科的疾病，包括边缘学科，如人文学，社会学、教育学等。丰富护士的文化素养。,2、培训护士健康教育的能力和技巧，学会评估病人的整体情况再作教育，形象化、口语化。根据病人理解及接受程度，讲病人能听懂的语言，并应告知病人这样做的原因，病人才会真正接收并改变。,3、加强护士对病人全面、整体的评估能力，能过临床案例跟踪、护理查房、病例讨论等引导护士建立临床思维。,病人有高血压史，控制血压十分重要，未为其制定出院计划,1、教育方式和方法：病人是顺德人，喜吃鱼，有无习惯咸菜咸鱼，使病人容易摄入过多盐？,2、服降压药的依从性、准确性？,3、病人如何自我监测血压？,延续护理欠缺,1、改变护理模式：每位护士负责几名病人责任护士负责制。2-3名责任护士组成一个小组，在病人住院期间负责病人的全程程序，涉及病人身心社灵。,2、学习并参考省内慢性病管理经验丰富的医院（如：省中医院），摸索一套切合我市实际的慢性病管理的方法。,3、由专科护士、护理组长现对特殊病人进行出院后的跟进和随访，包括：制定出院计划的时机、涵盖病人那些方面、需要哪些专科配合、家庭的准备等。摸索出院延续护理的经验后推广。,第一局部 差距就是目标科室的差距目标调整,香港老师提出的问题,差距,目标与措施,护士已有指导，但病人做肢体功能锻炼仍欠规范。,1、护士如何指导？,2、是否懂得指导？（涉及培训）,3、病人接收多少？（涉及教育方式和方法）,护士自身能力不足、跟进不够,1、请治疗师培训护士，以示范、讲解及实操进行，包括功能锻炼的规范动作及原理。,2、培训护士健康教育的能力，根据病人理解及接受程序，讲病人能听懂语言，并应告知病人这样做的原因，病人才会真正接收并改变。,有否与治疗师沟通？如何协作,跨专科合作欠缺,1、提高护士自身的专业水平，护士才有自信与其它专业人员讨论病人的治疗方案，带领护士积极参加省内外专业培训。到外院参观学习和交流，提升护士专业素质。,2、客观上由于现行的医疗体制的的局限，使跨专科合作不理想。,第一局部 差距就是目标查房案例二,心血管内科-陈满案例,陈叔，65岁，退休工人，身高166cm，入院时体重60kgBMI:21.7，与太太同住，经济情况一般，有居民社保，有吸烟20支/天，少量饮酒，高血压10年，规律服药。,因反复胸闷3年余，再发3小时，神志不清，心肺复苏术后1小时于2021年8月28日入住ICU。患者争论科发生室颤一次，行心肺复苏术，予气管插管后入住我院ICU，9月9日行气管切开，9月20日停呼吸机，于9月22日转入心内科。,诊断,1、冠心病、急性下壁心肌梗死，心肺复苏术后。,2、呼吸机相关性肺炎,3、高血压病,体查：BP108/61mmHg，HR98次/分，窦性心律，心律齐，体温36.3度，呼吸22次/分，SPO为93%。神志清，平卧位，双肺闻及散在湿罗间，保存气管切开套管，胃管，尿管。,第一局部 差距就是目标查房案例二,神志清，消瘦，可以用书写的方式进行正确的沟通，四肢肌力5级,BP108/61mmHg， HR98次/分，窦性心律，心律齐，体温36.3度，心电图提示下壁心肌梗死表现、AVF导联异常Q波，T波倒置，ST段回落到基线，心脏B超：左室壁节段性运动异常，EF以及射血分数：30%，按Killip分级心功能级,带入塑料气管套管，呼吸约20-24次/分，可平卧，Spo 波动于93%-97%，排黄白色粘稠痰，间需要负压吸痰，双肺散在湿罗音，胸片提示双肺轻度肺炎,口腔清洁，黏膜完整，带入骨管通畅，定时鼻饲瑞能和流质饮食200ml/次5次/天，腹软，可自行排出黄褐色烂便,带入尿管，引出黄色澄清尿液，1000ml/24h左右,半年前右侧膝关节骨折史，术后可正常行走,皮肤枯燥，皮肤黏膜无出血点，无瘀斑，皮下脂肪薄，骶尾部0.3cmX0.3cm皮损，外贴美皮康，压疮评分11分,因有气管套管导致语言沟通障碍，只能用身体语言及写字板进行简单沟通，对患者的心理状态不能全面的了解，太太担忧丈夫病情。,痰培养示：铜绿假单孢菌，肺炎克雷伯菌,第一局部 差距就是目标病人问题与护理措施,护理重点/问题,护理措施,鼻饲护理,1、胃管妥善固定，防止脱出，每天测量胃管外露长度，口腔，跟病人说明胃管的重要性,2、每次鼻饲前评估肺部情况，必要时予吸消痰液、,3、鼻饲前抬高床头30-60度,4、鼻饲前用三种方法确定胃管在胃内,5、鼻饲前检查胃残留量，150ml暂停鼻饲,6、每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间2小时,7、鼻饲完后，床头抬高30度1小时。,拔胃管后饮食护理,1、拔胃管前进行吞水试验，阴性予拔除胃管。,2、拔除胃管当天先予流质饮食，每次200ML，评估病人无腹胀，少量多餐喂食，,3、每次喂食需摇高庆头30度1小时,4、每次进食前先拍背排痰,5、每次喂食后予漱口，以防食物残碴停留在口腔诱发感染,6、评估病人自我进食能力，进餐时预备餐桌协助病人进食,PICC导管的护理,1、禁止抽回血，以免发导管堵塞。,2、冲管必须使用脉冲方式，并做正式封管。,3、禁止使用小于10mL的注射器冲管，给药。,4、把外露管端置于贴膜下无菌保护。,5、输液前脉冲式注入10mL生理盐水。,6、输液完毕用20ML生理盐水脉冲式冲管，并正压封管。,7、每天进行导管的评估，每周至少更换敷料一次。,8、请专科护士对PICC导管的使用做进一步指导。,第一局部 差距就是目标病人问题与护理措施,护理重点/问题,护理措施,尿管护理,1、引流管及引流袋的位置切忌高于膀胱，不能接触地面或放在地上。尿袋满2/3及时倾倒。尿袋每周更换2次，有污染几时更换。,2、每天观察体温，尿道口情况。,3、每天抹洗尿道口、会阴部2次。,大便护理,1、与医生沟通，长嘱用果导缓泻。,2、每天观察大便的颜色、性状、次数。大便时是否需屏气、用力。,3、告知患者屏气大便可能造成的后果。（如气促、胸闷、胸痛、猝死）,4、患者超过一天未解大便时，每天予顺时针按摩腹部2次，每次100次。,5、患者3天未解大便时使用开塞露软化大便或辉力灌肠。,皮肤的护理,1、严格执行Q2h翻身，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后在身体着力空隙阮枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。,2、保持床上无硬物，渣屑，床单不能有褶皱。,3、予水垫垫臀部，减轻臀部受压。,4、左臀部有3个约0.5X0.5的皮损，请造口师会诊后建议用美皮康外贴，保护皮肤。,5、臀部潮红处用赛肤润外涂，并轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环，每2小时一次。,6、向患者及家人说明皮肤护理的重要性。,营养不良,1、患者消瘦，不肯进食营养配置的营养液。,2、与医生沟通，可否经静脉补营养。,3、与家人沟通，在家自带病人喜爱且营养丰富的食物，如肉粥、鱼粥等。,4、向患者宣教现阶段加强营养的重要性，在食欲不佳时，尽量多进食，少时多餐。,第一局部 差距就是目标病人问题与护理措施,护理要点/问题,护理措施,1、焦虑：因有气管套管导致语言沟通障碍，只能用身体语言及写字板进行简单沟通，对患者的心理状态不能全面的了解，夜班护士反映患者一到凌晨或中午休息病房环境安静就按铃找护士，诉说不适，评估病人的生命体征正常，如喂水或告知现在的血压，心率正常，患者就可以安静入睡。经了解病人这次住院发病在夜晚，到夜晚患者害怕再次发病。,让患者感到放心与安慰。,1、护士常陪在患者身边，夜间多巡视病人，增加患者安全感。,2、告诉患者在现在病情较前稳定，主要的问题是康复运动，加强营养。,3、告诉病人，如积极配合治疗护理，可加速病情恢复。,二、探视时间嘱家人给予安慰。,三、将监护仪、治疗物品转移到病人视线外。,四、准确设置监护仪的报警数值，避免颇密的报警声，加重病人的焦虑。,五、告诉患者的医疗报销额度，减轻患者担心。,六、请精神科护理会诊，协助治疗。,患者卧床，生活不能自理。,利用ADL评定表评估患者自理能力，从而决定对患者的22/928/9评估为完全依赖每天由责任护士或护理组长予床上浴1次。,每35天用95%酒精清洗头发。由胃管鼻饲流质。,协助翻身Q2h，床头摇高大于30口腔护理每天至少3次，及时消除口腔痰液。,协助患者床上大小便。,28/9评估为重度依赖,每天由责任护士及护理员予床上浴1次，每35天洗头一次。,拔除胃管后鼓励自行进食。鼓励患者Q2h翻身，床头大于30度。,鼓励患者自行刷牙，漱口、,协助床上大小便。,第一局部 差距就是目标病人问题与护理措施,护理重点/问题,护理措施,心脏康复运动,1、11/10扶病人床边坐，每天2次，每次510分钟。,2、向患者讲解康复运动的好处。,3、签同意书。,4、确定患者病情稳定。,5、患者心10月12日天开始在床上运动，经与医生讨论，第一天运动剂量为第一步骤的1/3，每个运动5次。,6、10月13日运动量为第一步骤运动的1/2，每个动作10次，患者能顺利完成，达到运动要求。,7、10月14日运动量为10月13日运动量为第一步骤的2/3，每个动作15次，达到运动要求。,8、10月15日运动量为10月13日运动量为第一步骤运动，每个动作20次，达到运动要求。,第一局部 差距就是目标案例二查房情况再现,专家一行到心血管内科病区，准备看病人，专科护士要介绍病人，专家说要管床责任护士介绍，因为病人是她负责管的。管床责任护士周润兴随即详细介绍了病人的家庭、个人情况、病情、诊断、治疗、各种检查、检验结果、包含、护理措施及效果、心理、现在存在的问题,到病人身边责任护士：向陈叔介绍香港护理专家,陈叔答：您好。,责任护士答：你好幸运啊，,陈叔答：是呀，是呀他们个个都对我好好，比我女还好，我的女儿每次来都只是看看就走，从来就没有帮我抹过身，但是姑娘每次来都问候我，每天帮我抹身，帮我拍背、洗口，扶我坐起身，亲自喂我吃野。病人对我们效劳的感知,责任护士答：陈叔半年前右下肢因车祸后股骨骨折，现在恢复良好。,专家：等我帮你检查一下，陈叔，你的脚恢复得好好，放心。,陈叔：多谢，多谢！,责任护士：陈叔在因为曾经在夜间出现室颠进行了抢救，现在他还是很害怕这种情况出现，一到中午休息时间、晚上夜深人静时他就频按呼叫铃，诉头晕，心慌，每次姑娘到床前检查监护以上的各项指标，告知他正常并抚慰他之后才可以安静入睡。在听到熟悉声音的时候就比较安静。所以我们每次巡房都告知他现在的病情，特别是晚间我们姑娘就加强巡视。并请精神专科护士会诊。通过这些干预，病人晚上按铃的次数明显减少，一护士敏锐发现患者的心理问题，可惜干预手段比较简单。,香港专家：你们做得好好，不会因为病人频繁按呼叫铃当作麻烦，而是当作一个护理问题来对待。,第一局部 差距就是目标案例二查房情况再现,问：这个病人一看像营养不良，胃口怎样？吃什么？-专家关注视角,答：病人进食白粥，量少，一餐只进食100ML左右,问：现在病人体重多少？血清蛋白低不低？是多少？-专家关注视角,答：蛋白低，为29.8g，体重因为病人卧床，没有称体重,问：那病人吃得这么少够不够,答：已请营养科会诊，但病人不接受营养液我们视角病人不接受，反正我们也说了,问：有些不一定要硬搬，可否根据病人实际情况指导进食平时爱好-专家关注视角,答：已建议家人建议了就行了？结果呢？我们的跟踪是缺乏的我们的视角,问：那有没有想方法磅体重，有否评测营养指数，现在有很多高营养食品如蛋白粉等。-专家关注视角,答：没有称体重，也没有想到进行营养指数评估。-差距、我们的视角差距,建议指导：在这方面可加强与家人、患者沟通营养食品的选择及告知现在营养对疾病恢复的重要性,问：病人痰液多，你们有没有进行呼吸功能的训练？-专家关注视角,答：我们没有纵病人进行呼吸功能训练，但是通过拍背排痰的效果比较好,问：病人有没有下地法动？-专家关注视角,答：从昨天开始，由姑娘和家人协助病人坐床边，每天两次，每次10分钟，并且在前两天我们专科护士已对病人进行心脏康复运动。-心脏康复运动只有专科护士进行，而且介入的时机迟,第一局部 差距就是目标专家的视角,我在刚刚去病房一路的观察中，我觉得你们真是开始尝试味道，病人身上是反映出成果，你们很开心，感到原来我做的工作不是白费的，我做的工作看到成果了，在病人的身上护理是有帮助的。但整体护理是我们一直说“身心社灵。蔡永平老师,护理不只是一个诊断，而是以病人为中心，根据病人而制定的护理方案，我是各位已经出道边了，已经在框架里面了，当然要一步步来护理病人有评估、病症的观察。你们的护理都有，也有康复的方案，整体的顺序是不错的。但是，可以进步的是你们可以做得更细点。孔甜老师,第一局部 差距就是目标专家的视角,查房，“床边工作车一定要带评估量表、尺子、血压计、 工具、甚至学习的材料等，医生经常抽屉中很多书，都是工作的依据。当你经常用，不断在使用过程中进步，就会很聪明，工作有目的性，很快乐。,我要告诉病人我在做什么，给他信心，你心里是有谱的。你对病人的好是通过专业去表达的，在陪伴病人的整个疾病过程中治疗和康复过程中，给予病人正面的能量。,我们可以根据护理结局来评估患者的问题，也可以据此来评价治疗护理的成效。彭刚艺,第一局部 差距就是目标科室的差距目标调整,香港老师提出的问题,差距,目标与调整,患者营养不足，白蛋白低，没有用护理的手段关注患者营养问题,对病人的评估不足,1、组织护士学会进行营养风险筛查（NRS2002）评估，并进行动态评估,2、鼓励护士积极参加医院营养小组的活动,3、关注营养不足的高危病人：长期卧床，体质消瘦、不能自主进食，长时间进食非正常饮食、糖尿病、重症监护的病人,4、对于高危病人，关注病人体重/体质指数、记录每天食物和液体的摄入量，包括经口食物摄入、管饲包含、静脉液体的摄入、肠外营养；关注病人相关生化检查结果，如白蛋白、血红蛋白的变化。,评估病人的“能量”：活动、体力、耐力、肌肉张力、握力、组织愈合的能力，抗感染力等,5、加强与营养科的合作，制定合理的包含搭配方案,6、协助病人进食，可采取关注病人的饮食习惯，纠正不合理的包含习惯,7、对患者的照顾者进行营养相关知识的教育,患者卧床，不能BMI（体重指数），没有思考怎样在条件有限的情况下来解决问题,护理用具不足,增加护理用具,增加床边电子体重磅，活动不便的病人在床边磅体重，对于卧床病人，条件允许时，可采取一人抱起病人的方式进行,增加活动带扶手椅子,第一局部 差距就是目标科室的差距目标调整,香港老师提出的问题,差距,目标与调整,病人对所患疾病的认识不足,健康教育切入时机与延续,1、健康教育的改进,1）建立各种手术温馨提示，放病人床边供病人阅读,2）设计健康教育箱，内容包括护士进行健康教育时所需要的工具如血压计、盐勺、气球、心脏模型、各类健康教育资料,3）健全专科健康教育资料,4）制定健康教育路径，以临床路径形式落实疾病健康教育,2、加强护士的培训：专科知识的教育与运用，心电图培训、除颤机应用、通气导管应用,心理康复运动的早期介入只有专科护士做,高级护理实践的人群,1、心脏康复全体参与：由专科护士制定培训计划，从护理组长开始，再到高级责任护士、初级责任护士,2、延伸性服务：急性心梗PCI术后、心功能4级病人出院扣的居家康复指导,对涉及其他专科疾病的护理未能有效掌握，没提供患者呼吸功能锻炼,跨专科的问题,加强护士的培训：有计划将护士派到ICU、神经内科、呼吸科进行目标学习培训：气道管理、危重病人的体位管理、呼吸功能训练、吞咽试验、评估、良肢仁位摆放、ADL评估,第一局部 差距就是目标专家的视角,关于个案积累,我们的个案护理坏能做成反思报告。我们要在评估病情后做一个护理方案，让所有班都可以看到，并在护理中服进。护理的过程中不宁 不断根据病情治疗进展调整护理方案。这样护士的观察重点和记录就会跟着护理方案走，这样就形成了一个个案。因此我们要多做前瞻性的个案。,要在护理记录表达个案护理，使我们的工作的思考保持一致。研究和工作不一致，就意味着我们要同时做两件事情，这样人的体力脑力付出太大，人是很辛苦的，做了几匹马车的事情，不是用合力。,我们诊断护理问题，具护理感和护理敏感度是指能用护理措施解决的。护理问题是否成立，要有临床证据，包括病症、体往、生命体征。实验室数据、影像学数据等。找问题可以成为愉快的循证过程，确立问题的时候，就是要随时准备消除这些问题。随着治疗的进程，观察病人原有的病症体征是消失，打断病理链。,护理诊断三个步骤，一是确认问题，二是循证找到证据，三是分析诊断是原因。彭刚艺,第一局部 差距就是目标个案护理方案指导,对心血管内科陈满案例的个案护理方案进行指导彭刚艺,做现有的、复杂、重病人的个案护理方案。,关于“诊断或确立护理问题-要有临床证据。护理问题包括：问题、证据、原因。,关于“护理目标-应“以结局为导向,不仅要看到“心输出量的改变，还要看到对“组织灌注的影响等，病人循环善好或不好，都是有证据的。护理方面如何改善？体位、保暖、减少心肌耗氧、尿量的观察、情绪稳定、安静的环境，缓解焦虑等。,根据“护理结局来评价“患者的问题是否已经解决，评价治疗护理的成效。,第一局部 差距就是目标个案护理方案指导,“护理结局折射出从哪些方面思考问题，关注病人-如病人的营养。,指标一：体重/体质指数,指标二：食物和液体的摄入经口食物液体摄入、管饲饮食、静脉液体的摄入、肠外营养；,指标三：相关生化检查结果,指标四：“能量：活动、体力、耐力、肌肉张力、握力组织愈合的能力，抗感染力等,关注病人是什么问题？我要做什么？把这个作为它的护理指导，与护理观察加起来，管床护士也是不断添砖加瓦，大家一起做。,
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