断层解剖学上肢

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,断层解剖学,第七章 上 肢,人体解剖学教研室 张 进,第一部分 局 部 解 剖,一、上肢的境界与分区,境界,：三角肌前、后缘上份和腋前、后襞下端连线中点的连线。,分区:,肩部、臂部、肘部、前臂部、腕部、手部,二、上肢的表面解剖,1、体表标志,锁骨、肩峰、肩胛冈、喙突、肱骨内外上髁、尺神经沟(肘后内侧沟)、尺骨鹰嘴、桡骨头、桡骨茎突、尺骨茎突。,三角肌、肱二头肌内外侧沟、前臂主要肌腱、鱼际、小鱼际。,(1),肘后三角,：肘关节屈曲时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者连线构成的等腰三角形。肘关节伸直时三这处于一条直线上。,(2),提携角,(肘外偏角)：肘关节伸直时，前臂偏向外侧10-15,0,。,(3),鼻烟窝,：拇长、短伸肌腱之间的凹陷，窝底正对手舟骨。,(1),腋动脉和肱动脉,：上肢外展90,0,，掌心向上。锁骨中点肘窝中点稍下方。背阔肌下缘为二A分界。,(2),尺动脉,：肘窝中点稍下方豌豆骨桡侧。,(3),桡动脉,：肘窝中点稍下方桡骨茎突内侧。,(4),正中神经,：锁骨中点肱骨内上髁与肱二头肌连线的中点腕掌侧横纹中点(即桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间)。,(5),尺神经,：腋窝顶肘后内侧沟中点豌豆骨桡侧缘。,(6),桡神经干,：腋后襞下方经臂后方臂外侧中、下1/3交点。,桡神经浅支：肱骨外上髁桡骨茎突。,桡神经深支：肱骨外上髁前臂背侧中线中、下1/3交界处。,(7),掌浅弓,：约对掌中横纹(握拳时中指尖所指)。,三、浅层解剖,(一)浅静脉：,1、头静脉,位置和行程,：起自手背静脉网桡侧部，经过前臂外侧缘绕至前臂前面，沿前臂外侧部、肱二头肌外侧沟、胸肌三角肌沟到肩部，在锁骨下方穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。,伴行结构,：,前臂段前臂外侧皮N(肌皮神经终支),2、,贵要静脉,：,位置与行程,：起自手背静脉网外侧部，经过,前臂内侧缘绕至前臂前面，沿前臂内侧部、肱二头肌内侧沟,，至臂中、下1/3交界处穿深筋膜注入肱静脉。,伴行结构,：前臂内侧皮神经,3、,肘正中静脉,：,位于肘窝前方。,(二)皮神经,1、臂部,：,(1),臂后皮N,：桡N发出,(2),臂内侧皮N,：臂中点处穿出,(3),外侧皮N,：腋N分支。,(4),肋间臂神经,2、前臂,：,主要有,前臂外侧皮N,：伴行头静脉，分前、后二支。,前臂内侧皮N,：臂中、下1/3交界处穿出，伴行贵要,V，分前后二支。,前臂背侧皮N,：系桡N发出，分为上、下2支：,上支臂下,外侧皮N,下支,(一)臂筋膜,：,前面薄，后面厚。,1、,肌间隔,：内、外侧,二个肌间隔,2、,骨筋膜鞘,：,前骨筋膜鞘,内有三块屈肌，肱血管、肌皮N、正中N、尺N上段、桡N下段等。,后骨筋膜鞘,肱三头肌，肱深血管，桡N，尺N下段。,(二)前臂筋膜,：,前骨筋膜鞘,-内有,9块前群肌，桡侧、中间、尺侧神经血管束。,后骨筋膜鞘,-,内有10块后群肌，血管神经束。,四、深筋膜,(三)腕部深筋膜,：,1、腕掌侧韧带,2、腕横韧带(屈股支持带),腕管,由腕横韧带与腕骨沟围成的间隙。,经过腕横韧带表面的结构,：,桡A、V，桡侧腕屈肌腱，掌长肌腱，尺A、V、N。,经过腕管的结构,：,正中N、9条肌腱,(拇长屈肌1条、指浅屈肌4条、指深屈肌4条)、,腕桡侧囊、腕尺侧囊(屈肌总腱鞘)。,3、腕背侧韧带(伸肌支持带)：,发出5个筋膜间隔，分隔成6个骨纤维管道，走6个滑液鞘，从桡侧到尺侧依次为：(1)拇长展肌，拇短伸肌,(2)桡侧腕长、短伸肌,(3)拇长伸肌,(4)指伸肌，示指伸肌,(5)小指伸肌,(6)尺侧腕伸肌。,(四)手掌,筋膜,：,浅层两侧部为鱼际筋膜，中间部为掌腱膜。,深层骨间掌侧筋膜,浅、深层之间二个肌间隔：掌内、外侧肌间隔。,三个筋膜鞘：鱼际鞘、中间鞘、小鱼际鞘。,(五)手背,筋膜,：浅层手背腱膜,深层骨间背侧筋膜,两个筋膜间隙：手背皮下间隙、腱膜下间隙。,五、深层局部结构及位置关系,(一)腋窝,1、边界,尖第一肋、锁骨、肩胛骨上缘,底皮肤、皮下组织和腋筋膜,前壁胸大肌、胸小肌及喙锁胸筋膜,后壁肩胛下肌、背阔肌、大圆肌,内侧壁上4个肋及肋间肌、前锯肌上部,外侧壁肱骨近侧段、肱二头肌、喙肱肌,三边孔,：有旋肩胛A、V通过。,上界：肩胛下肌、小圆肌 下界：背阔肌、大圆肌,外侧界：肱三头肌长头,四边孔,：,位于三边孔外侧，有腋N，旋肱后A、V通过。,上界：肩胛下肌、小圆肌 下界：背阔肌、大圆肌,内侧界：肱三头肌长头 外侧界：肱骨外科颈,2、内容,：,(1)腋淋巴结,：分五群,外侧群(臂群)：沿腋V远侧端排列。,前群(胸肌群)：沿胸外侧血管、胸长N排列。,后群(肩胛下群)：沿肩胛下血管、胸背N排列。,中央群：位于腋窝底。,尖群(锁骨下群或内侧群)：沿腋A、V近侧端排列，位于腋窝尖。,(2)腋动脉及其分支,第一段：胸上A,第二段：1）胸肩峰A：伴胸前外侧N，与头静脉紧邻。,2）胸外侧A：伴胸长N。,第三段： 1）肩胛下A：最大，分两支,a.旋肩胛A：经三边孔到冈下窝。,b.胸背A：沿肩胛下肌下行，伴胸背神经。,2）旋肱后A：伴腋神经，穿四边孔。,3）旋肱前A：从前面绕外科颈。,（3）腋V及其属支,：腋V在腋A前内侧。,(4)臂丛及其分支,锁骨上部的分支,：,锁骨下N、肩胛背N、胸长N、肩胛上N。,锁骨下部的分支,：,外侧束：肌皮N、胸前外侧N、正中N外侧根。,内侧束：正中N内侧根、胸前内侧N、尺N、臂内侧皮N、前臂内侧皮N。,后 束：桡N、腋N、肩胛下N、,胸背N。,（二）肩带区(三角肌区和肩胛区),1、肌肉,三角肌区三角肌,肩胛区后组：冈上肌、冈下肌、小圆肌,前组：大圆肌、肩胛下肌,2、肩胛动脉网,：位于冈下窝内，来源有三,甲状颈干,肩胛上A,甲状颈干,颈横A降支,腋A,肩胛下A旋肩胛A,（三）臂区,1、肌肉,前群肱二头肌、喙肱肌、肱肌,后群肱三头肌、肘肌,2、肱二头肌内侧沟的血管神经束,：,正中N，肱A、V，尺N，前臂内侧皮N，贵要V,。,肱二头肌外侧沟的血管神经束,：,头V，前臂外侧皮N,。,正中N位置的演变：肱A外侧,A前方,A内侧,3、肱A的主要分支,：,(1)肱深动脉,：主要分支有,中副A,桡侧副A,(2)尺侧上副A,(3)尺侧下副A,4、肱骨肌管,：由肱三头肌内、外侧头与肱骨围成。通行肱深A、桡N。,5、肘窝内重要结构的排列,，从外侧到内侧为：桡N、前臂外侧皮N、肱二头肌肌腱、肱A、肱V、正中N。,（四）前臂,1、肌肉,(1)前群,第一层：,肱桡肌、旋前圆肌,(浅头肱头、深头尺头)、,桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌,(肱头、尺头),第二层：,指浅屈肌,(肱尺头、桡头),第三层：,拇长屈肌、指深屈肌,第四层：,旋前方肌,(2)后群 浅层：外侧组,桡侧腕长、短伸肌,后组,指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌,深层：,上部,旋后肌,下部,拇长展肌,拇短伸肌,拇长伸肌,示指伸肌,2、血管神经束,：,前区,：,（1）桡侧血管神经束：,桡A、V，桡N浅支居外侧,位置桡侧沟(肱桡肌与旋前圆肌或桡侧腕屈肌间),（2）中间血管神经束,：,浅束：正中N,、,正中动脉,位置指浅、深屈肌之间,桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间。,深束：骨间前N，骨间前A、V,位置拇长屈肌与指深屈肌之间，骨间膜掌侧。,（3）尺侧血管神经束,：,尺A、V，尺N居内侧,位置指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间,后区,血管神经束,：,桡N深支、,骨间后N，骨间后A、V,神经间线,a、正中N,：穿旋前圆肌浅、深头之间到前臂。主要分支有,肌支、,骨间掌侧N、,掌皮支和,指掌侧总N（,3支）。,b、尺A,：经旋前圆肌深头（尺头）深面至前臂。主要分支有,尺侧返A 、骨间总A 、掌深支和终末支。,c、尺N,：穿尺侧腕屈肌两头之间至尺侧沟。主要分支有,关节支、,肌支、掌皮支、手背支、浅支和,深支,。,d、桡A,：主要分支有,桡侧返A、掌浅支、拇主要A、示指桡侧A和终末支,。,3、肘关节血管网,4、腕关节血管网,（五）手掌区,1、肌肉,（1）鱼际群,浅层,外侧：,拇短展肌,内侧：,拇短屈肌,(浅、深头),深层,拇对掌肌,拇收肌,(斜头、横头),（2）中间群,4块,蚓状肌,3块,骨间掌侧肌,4块,骨间背侧肌,（3）小鱼际,浅层,内侧：,小指展肌,外侧：,小指短屈肌,深层,小指对掌肌,2、手心部的层次结构,1)皮肤,2)皮下组织,3)掌腱膜,4)掌浅弓、正中N、尺N浅支,5)屈指肌腱、蚓状肌,6)手掌的间隙：鱼际间隙、掌中间隙,7)掌深弓，尺N深支,8)拇收肌、骨间肌,（六）手的局解,1、手的正常姿势,(1)休息位,：腕背屈10,，拇指尖靠近示指桡侧，其余各指轻度弯曲，指尖指向鱼际。,(2)功能位,：腕背屈30,，拇指对掌、指关节微屈，其余各指分开、屈曲3045。,2、表面解剖,(1)掌纹,： 鱼际纹近侧端指向正中N。,掌中纹相当于掌浅弓顶端。,掌远纹从尺侧缘开始，向桡侧终止于第2指骨，为3、4、5掌指关节所在处。,(2)豌豆骨,：腱的桡侧依次为尺N、尺A。,3、皮肤,(1)手掌皮肤,：厚、坚硬，弹性差。无毛，无皮脂腺，汗腺比较丰富。掌心皮下组织特别致密，由一些皮肤隔将皮肤与掌腱膜紧紧相连。,(2)手背皮肤,：薄，软，富有弹性。移动性大，易撕裂。,(3)手指皮肤,：有丰富的神经末梢，触觉特别灵敏。血液供应特别丰富。,(4)指甲,：为皮肤的衍生物。,(5)指端,：皮下有很多纤维隔，将皮肤与骨膜紧紧联系起来，造成了许多小间隔，其中充满了脂肪、神经、血管。,4、指腱鞘,(1) 外层纤维鞘,(2) 内层滑液鞘：分壁、脏两层。,屈指肌腱鞘9个。第2,4指屈指肌腱滑液鞘近端止于掌指关节附近。第1、5指屈指肌腱滑液鞘与手掌滑液囊相连通。,手背伸肌腱鞘,5、手掌滑液囊,：即扩大了的滑液鞘。,腕桡侧囊,是拇指肌腱滑液囊的延续，远端与拇指滑液鞘相续。,腕尺侧囊,是小指肌腱滑液囊的延续，包绕第2,5指屈肌腱。,范围,cm，共5cm左右。近半数人两囊相通。,毗邻,：在掌部与掌筋膜间隙相邻，在前臂下端与屈肌后间隙相邻。,6、手部间隙,(1)手背部间隙,手背皮下间隙,：位于浅筋膜与手背腱膜之间。,腱膜下间隙,：位于手背腱膜与骨间背侧肌筋膜之间。,(2)手掌筋膜间隙,：位于掌中部屈指肌腱深面，骨间掌侧筋膜浅面。,鱼际间隙,：,前壁,：示指屈肌腱、第1蚓状肌,后壁,：拇收肌及其筋膜,桡侧壁,：鱼际肌及其筋膜,尺侧壁,：掌中隔,近侧端封闭，远侧端通过第1蚓状肌肌膜至指背。,掌中间隙,：,前壁,：第2,5指屈肌腱及第2,4,蚓状肌,后壁,：骨间掌侧肌筋膜,桡侧壁,：掌中隔,尺侧壁,：小鱼际肌及其筋膜,近侧端经腕管与前臂屈肌后间隙相通， 远侧端与鱼际间隙相通。,(3)前臂屈肌后间隙(四方间隙)：,位于前臂屈肌腱的深面，旋前方肌的浅面。,7、掌浅弓、掌深弓及神经,(1)掌浅弓,：由桡A掌浅支与尺A终末支吻合而成，正中A可参与。发出4支,指掌侧总A,，在掌骨头水平每支分成2支,指掌侧固有A,。,(2)掌深弓,：由尺A掌深支与桡A终末支吻合而成。除发出,穿支,与掌骨背侧A吻合外，还有3支掌心A与,指掌侧总A,吻合。,(3)正中N,：经尺、桡侧囊之间，腕横韧带深面入手掌，位于掌浅弓深面。,(4)尺N,：在尺A内侧入手掌。,一、臂部水平断面,1,臂上份的水平断面,本断面切及肱骨三角肌粗隆上份，肱骨断面近圆形。,肱骨前外侧有三角肌纤维汇集并附着。肱骨的前内侧为肱二头肌(长头居后外，短头居前内)和喙肱肌；后方为肱三头肌。,肱二头肌短头和喙肱肌、肱三头肌内侧头与长头之间隙中由前向后依次可见正中神经、肌皮神经、肱静脉、肱动脉、尺神经和贵要静脉。,桡神经、肱深动脉、肱深静脉则居肱三头肌内侧头与长头之间，头静脉的断面居于肱二头肌外侧与三角肌之间的皮下,第二部分 断层解剖,2,臂中份的水平断面,本断面切及三角肌粗隆下方肱骨中份,，断面中结构配布发生了较大变化：三角肌和喙肱肌已消失，肱肌出现；肱二头肌长头与短头汇合；该平面以下有内、外侧肌间隔分离臂的屈肌和伸肌；桡神经血管束由后移至肱骨外侧的臂外侧肌间隔内，并紧邻肱骨；臂部的主要血管、神经则移至肱肌与肱三头肌两者之间的臂内侧肌间隔内；尺神经后移，并与尺侧上副动脉两者共同行于内侧肌间隔的后份；正中神经越过肱动脉前方，转至肱动脉内侧。,经臂中份的横断层,CT,MRIT1WI,3,臂下份的水平断面,本断面接近肱骨下端，前后略扁，其两侧的骨峭分别为肱骨内、外上髁。,肱骨前方主要为肱肌，而桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱二头肌则位于肱肌浅面，且顺次自外侧向内侧排列；肱骨后方为,肱三头肌,；内侧可见部分肘关节腔。,桡神经,与桡返动脉伴行，而位于肱肌和肱桡肌之间。,肱动脉、肱静脉和正中神经,，由外侧向内侧依次排列于肱二头肌内侧沟内。,尺神经,则位于肱三头肌的内侧。,二、肘部水平断面,1,肘部上份,(,肱尺关节,),的水平断面,本断面切及肘关节上份，平肱骨内、外上髁平面,。,肱骨后面的鹰嘴窝与尺骨鹰嘴形成肱尺关节，关节囊两侧分别有尺侧副韧带和桡侧副韧带增强。尺神经位于肱骨内上髁后方的尺神经沟内。肱骨的前方为肘窝，其内侧界为旋前圆肌，外侧界为肱桡肌，底为肱肌，肘窝内结构由外侧至内侧依次分别为：前臂外侧皮神经、肱二头肌腱、肱动脉、肱静脉和正中神经。而桡神经和桡侧返动脉则穿行于肱桡肌和肱肌之间。,2,肘部下份(桡尺近侧关节)的水平断面,本断面切及肘关节远侧份，经桡尺近侧关节平面。,尺骨与桡骨头构成桡尺近侧关节，桡骨环状韧带环绕桡骨头。尺骨内侧为指浅屈肌(前)和尺侧腕屈肌(后)，尺神经、尺侧返动脉和尺侧返静脉则位于上述两块肌之间。桡尺近侧关节的前方为肘窝，其外侧界为肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌，内侧界为旋前圆肌，底为肱肌。肘窝内的结构由外侧至内侧依次为肱二头肌腱、肱动脉、肱静脉和正中神经。桡神经浅支和深支则位于桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌和肱肌之间。,三、前臂部水平断面,1,、前臂中份的水平断面,前臂屈肌之间有,4,组血管神经束,（1）,桡侧血管神经束,：由桡神经浅支、桡动脉、桡静脉组成，穿行于肱桡肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、桡侧腕长伸肌与桡侧腕短伸肌之间；,（2）,正中血管神经束,：由正中神经和骨间前动脉的分支组成，在指浅屈肌与拇长屈肌之间穿行；,（3）,骨间前血管神经束,：由骨间前神经、骨间前动脉与骨间前静脉组成，走行于前臂骨间膜、拇长屈肌与指深屈肌之间。,（4）,尺侧血管神经束,：由尺神经、尺动脉与尺静脉组成，在指浅屈肌、指深屈肌与尺侧腕屈肌之间穿行；,前臂后面的血管神经相对较少，在拇长展肌的浅面与指伸肌、小指伸肌之间可见,桡神经深支及骨间后血管穿行。,3,前臂下份的水平断面,本断面的桡骨和尺骨断面均较上一层面增大，并呈近似卵圆形。骨与骨间膜前方为前臂屈肌群，除面积较大的旋前方肌外，其余的,前臂前群肌均已开始形成肌腱,。前臂后群肌除呈近似三角形的示指伸肌外，其余的后群肌也已开始形成肌腱。有关血管神经束，除骨间前血管神经束逐渐没入旋前方肌将逐渐消失外，其余的,桡侧血管神经束,、,尺侧血管神经束,和,正中血管神经束,的配布基本同前一层面,(,图,7-8),。,四、手部水平断面,1,手部近侧列腕骨的水平断面,本断面切及手舟骨、月骨和三角骨。,桡动脉与桡静脉走行于拇长展肌腱与桡舟头韧带之间，桡动脉掌浅支的断面则居于桡侧腕屈肌腱的桡侧。腕横韧带与腕骨间掌侧韧带之间为腕管，有正中神经和9条屈指肌腱通过。在腕管与尺侧腕屈肌腱之间可见尺动脉、尺静脉与尺神经的断面。,2,手部远侧列腕骨的水平断面,本断面切及大多角骨、小多角骨、头状骨及钩骨。,桡动脉走行于拇长伸肌腱与拇长展肌腱、大多角骨之间。大多角骨掌面尺侧的深沟内可见桡侧腕屈肌腱的断面。钩骨与小指展肌之间的结构为豆钩韧带与豆掌韧带的断面，它们均起自豌豆骨，向下分别止于钩骨钩及第,5,掌骨底。在腕横韧带浅面尺侧、小指展肌的桡侧有尺神经与尺动脉走行。,腕骨掌面与腕横韧带之间有,腕管,，在腕管内，正中神经的断面位居拇长屈肌腱与示指指浅屈肌腱、中指指浅屈肌腱之间的浅面。拇长屈肌腱在腕管内总是居于桡侧，指浅屈肌腱则居指深屈肌腱的浅面，掌长肌腱位于腕横韧带浅面。,3,手部掌骨中份的水平断面,本断面第,1,5,掌骨断面大致均呈圆形或卵圆形,在手背侧，拇短伸肌腱与拇长伸肌的断面位居第,1,掌骨的背侧，指伸肌腱的断面更为分散，逐渐移向相应掌骨。,在掌侧，指浅屈肌腱与指深屈肌腱已散开，其间可见蚓状肌的断面。拇主要动脉已分出拇指桡掌侧动脉，本干继续走向第,1,掌骨间隙。三条掌心动脉，向下逐渐移向三条骨间掌侧肌的表面。正中神经已分成拇指指掌侧固有神经、示指指掌桡侧固有神经及指掌侧总神经。掌浅弓,(,尺动脉,),位居掌腱膜深面与第,3,蚓状肌之间，尺神经亦发出指掌侧总神经及小指指掌侧固有神经。,【定位】肘关节前外侧，肘横纹桡侧端与肱骨外上髁连线之中点。,【刺灸法】半屈肘(相当于“以手按胸”姿势)，肘横纹桡侧端与肱骨外上髁连线的中点处取穴。直刺1-15寸。,【进针层次解剖】,1皮肤,2皮下组织,3桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌,4肱桡肌,5桡神经干及桡侧副动、静脉前支,6肱肌,一、曲池(手阳明大肠经),第三部分 穴位断面解剖,【定位】位于前臂掌侧，腕横纹上2寸，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间。,【刺灸法】于腕横纹上2寸，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间取穴。或于大陵穴直上两寸处取穴。直刺1寸。,【进针层次解剖】,1皮肤,2皮下组织,3由桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间通过,4指浅屈肌,5通过正中神经干及正中动脉尺侧,6指深屈肌,7旋前方肌,*,旋前方肌的深面紧贴前臂骨间膜，必要时可继续深刺，穿过前臂骨间膜，透刺外关穴(详见外关穴)。,二、内关(手厥阴心包经),三、合谷(手阳明大肠经),【定位】位于手背，第1、2掌骨间，相当于第2掌骨桡侧缘中点。,【刺灸法】于手背第2掌骨桡侧缘中点处取穴。或嘱患者并拢拇、食指，手背部第1、2掌骨间肌肉隆起最高点处取穴。垂直进针，深051寸或,与皮肤呈,20,夹角斜刺，向腕掌关节方向斜刺,1,1,5,寸,【进针层次解剖】,直刺法： 1皮肤,2皮下组织,3第一骨间背侧肌,4拇收肌,斜刺法： 13同直刺法。,4针的浅面(背侧)为拇长伸肌腱，针的深面(掌侧)为拇收肌。,小结,1、掌握臂中份、肘部下份、前臂中下份、手部远侧列腕骨的断层切面,2、掌握曲池、内关、合谷三穴的定位及进针层次解剖,3、熟悉上肢的局部解剖学内容。,