系统性红斑狼疮合并妊娠

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并系统性红斑狼疮（,SLE,）,海军安庆医院妇产科,张霞红,2,护理诊断,妊娠与SLE,SLE概述,新生儿护理事项,病史回顾,一般护理,SLE,3,章焱群女,28,岁,2016-12-6,入院 系“孕,39,+6,周,G,2,P,0LOA,下腹痛,1,天入科，平素月经规则，末次月经,2016-2-22,预产期,2016-11-29,停经后无明显早孕反应，孕,20,周自觉胎动至今，孕妇现下腹痛,1,天余，无阴道流液，流血，自诉患有,“系统性红斑狼疮”,5,年,，口服激素治疗，病情控制良好，孕前及孕期一直口服,强的松,15mg qd.,硫酸羟氯喹片,0.2g qd,至今，现门诊拟,1.,“孕,39,+6,周,G,2,P,0LOA,待产,”,2.,“妊娠合并系统性红斑狼疮”收住院。 查体：, P,：,104,次,/,分,R,：,18,次,/,分,Bp,：,120/89mmHg,产检：,宫高,/,腹围：,33/101,胎位,LOA,胎心,150,次,/,分，不,规,律,宫缩。肛查：宫颈已容受，宫口未开，胎膜未破，先露位置,-3,，宫颈位置居中，宫颈质地软。,皮肤粘膜无黄染，无水肿，无皮疹；心肺听诊未及明显异常，双肾区无叩击痛，神经系统检查阴性。产孕于当日,12:00,自然临产，产程进展顺利，,20:40,宫口开全，,21:12,在会阴阻滞麻醉,+,会阴侧切下助娩一女婴,Apqgr,评,910,分，子宫收缩佳，产房观察平稳后安返病房。,病史回顾,:,4,辅助检查：,肝功能,：谷丙转氨酶：,131,谷草转氨酶：,104,自身抗体,（抗核抗体正常）,血沉,：,50mm/h,辅助检查：,尿蛋白,：,-,6,产科处理：,（,1,）,孕期监护：,SLE,孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别。一般怀孕,20,周以后每,2,周随诊,1,次, 28,周后每周随诊,1,次，常规胎儿监护，妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分,（,2,）,分娩时处理,：单纯,SLE,并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。,（,3,）,母乳喂养问题,：,因泼尼松可通过乳汁排出，产后不宜哺乳。,7,护理诊断：,皮肤完整性受损,与疾病所致血管炎性病变有关。,口腔黏膜改变,与疾病本身，使用糖皮质激素和,免疫抑制剂有关。,3.,疼痛,与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。,4.,潜在并发症,慢性肾衰竭。,5.,预感性悲哀,与多脏器受累、久治不愈、容貌改,变等有关。,8,郁闷、,焦虑、,悲观厌世,病程长,反复发作,皮肤损害,影响日常,生活和工作,焦虑、悲哀：,9,皮肤黏膜护理,：,1,、皮肤黏膜护理：,保持清洁卫生；避免紫外线；忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。 （每天,3,次用清水冲洗患处，用,30,左右温水湿敷红斑处，每次,30,分钟，每日早晚和进餐前后用漱口液漱口，预防口腔感染；发生口腔溃疡时，可口含制霉菌素或用,2.5%,制霉菌素甘油涂敷患处，也可用中药、冰硼散、锡类散等涂敷。对合并雷诺现象的病人，应注意保暖，避免吸烟，饮咖啡，以减少病变小血管痉挛。）,10,10,主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。,用药护理：,糖皮质激素,11,11,免疫抑制剂,注意药物的不良反应！,主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。,用药护理,：,12,要体贴病人疾苦，做好思想开导工作，解除患者恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。,向患者普及狼疮知识，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗。,发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。,不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。,长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。,生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。,给予优质蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含维生素和钙的饮食。忌食海鲜及辛辣食品，戒除烟酒。,一般护理：,13,健康指导：,避免各种过敏现象。,避免各种感染。,避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素，易加重,SLE,病情 。,避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发病情加重，因此,SLE,病人想要生育， 须在医生指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂,3-6,个月以上才可怀孕 。,避免各种对,SLE,有害的含紫外线的照射，包括阳光，复印机，电焊等。日光灯，液晶电脑显示器对,SLE,病人没有影响 。,尤其注意不能吃虾蟹，复发率极高。,新生儿护理注意事项：,新生儿红斑狼疮是由于母亲抗核抗体、抗干燥综合征,A,抗体或,B,抗体经胎盘传递至胎儿，导致被动型获得性免疫性疾病，主要累及皮肤和心脏，亦可引起肝脏、血液系统、中枢神经系统等损害，病情复杂，有猝死危险。,护理重点：为加强心脏损害、血液系统损害护理，按医嘱用药，并予静脉用糖皮质激素（简称激素）、维生素,K,等治疗。同时重视药物副反应观察；动态观察皮疹情况，做好皮肤护理；重视合理喂养，视患儿情况给予人工喂养或肠外营养，以保证营养；出院前做好宣教。,15,概念：,是一种有多系统损害的慢性,自身免疫性,疾病，其血清中具有以,抗核抗体,为代表的多种自身抗体；我国患病率为万，以女性多见，尤其是,20-40,岁的,育龄女性,，在全世界的种族中，汉族人的,SLE,发病率位居第二。,SLE,概念：,16,1,遗传,因素,（流行病学及家系调查）：,有资料表明,SLE,患者第,1,代亲属中患,SLE,者,8,倍于无,SLE,患者家庭，单卵双胞胎患,SLE,者,5-10,倍于异卵双胞胎；,2,环境,因素：阳光（紫外线），药物、化学试剂、微生物病原体也可诱发；,3,雌激素,：女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为,9:1,，儿童及老年人为,3:1,；,4,心理和社会,因素：心理和社会压力（过度劳累、精神刺激）也会对,SLE,产生不良影响。,SLE,病因,：,17,1.,全身症状,：活动期病人多有疲乏、,发热,、体重下降等；,2.,皮肤粘膜损害,3.,关节肌肉疼痛,：常是,SLE,病人的,首发,症状之一，指、腕、膝关节最常见，表现为,不对称的间歇性多关节痛,，,偶有指关节变形；,4.,组织器官损害,临床,表现,：,18,约,80%,病人有皮肤损害。常于,颜面、四肢,等暴露部位出现,对称性皮疹,。典型者面颊及鼻梁部位可见不规则的水肿性鲜红或紫红色,蝶形红斑,，少数呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉挛（,雷诺现象,）等。,皮肤与粘膜：,19,蝶形红斑,掌部红斑,关节畸形,皮肤与关节：,20,肾,心血管,肺与胸膜,消化系统,几乎所有病人都有肾损害。早期有程度不等的水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿等；晚期可发展为肾衰竭，是系统性红斑狼疮死亡的常见原因,。,约,30%,病人有心血管表现，以心包炎最常见。约,10,病人有心肌炎，可有气促、心前区疼痛、心律失常等表现，严重者可发生心力衰竭,。,约,1/3,病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。,约,1/3,病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。,脏器损害：,21,神经系统,血液系统,眼,可出现贫血、血小板减少性紫癜、淋巴结肿大,等消化道症状。,约,15%,病人有眼底改变，如出血、视乳状水肿、视网膜渗出等，主要病因是视网膜血管炎。,约,30%,病人有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。,脏器损害：,22,辅助检查：,1,一般检查,2,免疫学检查,抗核抗体（,ANA,）,抗双链,DNA,抗体,抗,Sm,抗体,补体,3,免疫病理学检查,肾穿刺活组织检查,皮肤狼疮带试验,红细胞计数及血红蛋白浓度下降；白细胞计数减少；血小板减少；血沉增快；蛋白尿，镜下血尿及管型尿等。,见于几乎所有的,SLE,患者，为,SLE,的标准筛选指标，但特异性低。,诊断,SLE,的标记抗体之一，多出现在活动期，与疾病活动性密切相关。,诊断,SLE,的标记抗体之一，特异性高但敏感性低，有助于早期诊断及回顾性诊断。,常用有,CH50,（总补体）、,C3,、,C4,的检测，补体低下，提示狼疮活动,23,美国风湿病学会（,ACR,）,1997,年推荐的,SLE,分类标准,蝶形红斑、,盘状红斑、,光过敏、,口腔溃疡、,关节炎、,浆膜炎、,肾脏病变、,神经病变、,血液学疾病、,免疫学异常、,抗核抗体异常,符合其中,4,项,及以上者，可诊断为,SLE,。其敏感性和特异性均,90%,。,SLE,诊断：,24,SLE,治疗：,治疗原则：,纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及,治疗各种并发症，促进临床缓解。,1.,一般治疗：活动期休息，稳定期适当活动。减少暴露部位，,避免日晒,2.,轻型,SLE,药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素,3.,重型,SLE,药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等,4.,狼疮危象治疗：可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射,大剂量免疫球蛋白,25,SLE,患者的生育能力与常人无区别,故,SLE,患者妊娠是风湿科医师常遇到的问题。这部分患者的诊治关系到母婴的安全和健康,是临床诊治中很具挑战性的一个部分。,SLE,和妊娠可以相互产生不良影响,:,妊娠可能会导致,SLE,复发, SLE,可对妊娠和,(,或,),胎儿造成不良后果。正常妊娠的表现有时会和,SLE,活动相混淆,因此了解妊娠带来的变化是很重要的。,妊娠与,SLE,：,妊娠与,SLE,：,27,有研究显示妊娠促使,SLE,复发,其危险因素包括妊娠前,6,个月,SLE,活动指数高、妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗,DsDNA,抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。妊娠可诱发,SLE,活动，特别是在,妊娠早期和产后,6,周,。大部分复发表现轻微,(,如仅见皮肤、骨骼肌肉表现,) ,用小量激素可以很容易控制,但也有严重复发的报道。,原因：,1,、性激素：诱导,B,细胞活化增加了自身抗体的产生及表达机体免疫反应持续增强,SLE,活动或加重,2,、催乳素：免疫应答的刺激剂,3,、皮质激素：反跳式恶化,4,、来自胎儿胎盘的激素分泌及胎儿抑制,T,细胞活化因子的移入,妊娠对,SLE,的影响：,28,SLE,对妊娠结局的影响：,29,妊娠时机：,无重要脏器受累,病情稳定至少半年，最好,1,年以上，泼尼松用量每日,10mg,，且免疫抑制药停用半年以上,3.,肾功能稳定，尿蛋白,30mg/24h,4.,原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗磷脂,抗体转阴,3,个月以上,30,课堂小结：,* SLE,是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。,SLE,最常累及的组织器官是,皮肤、关节、肾脏，蝶形红斑,是,SLE,典型症状。,* 抗核抗体、,抗双链,DNA,抗体,、抗,Sm,抗体是重要的免疫学检查指标。,* 重型,SLE,首选,糖皮质激素,治疗。最具特色的护理措施是,皮肤护理,。,31,感谢您的聆听,