经皮肾镜取石术并发症的处理与预防课件

,单击此处编辑母版标题样式,精品课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,经皮肾镜取石术,并发症的处理与预防,1,精品课件,腔内泌尿外科从,70,年代末,80,年代初建立,1,。医疗器械的进步，,2,。临床经验积累和丰富,临床应用上或从理论研究上，,建立了巩固的地位。,作为一门新的学科，面临着一些问题：,2,精品课件,3,精品课件,经皮肾镜取石术,82-87,年，此术曾一度代替传统肾盂切开 术,87,年以后，国内经皮肾镜取石术出现 较 长的低峰期。,国外，,86-89,年期间，经皮肾镜取石术出现低峰期，但很快恢复。,4,精品课件,手术方法,:,经皮肾镜术,1),标准,PCNL,2),微创,PCNL,3),逆行肾镜术,5,精品课件,标准式,:,经皮肾造瘘肾镜取石术,6,精品课件,主要并发症,出血,肾集合系统穿孔和撕裂,感染,肺及胸膜损伤,肠损伤,丢失皮肾通道,尿外渗,水电解质紊乱,输尿管肾盂连接部狭窄,7,精品课件,RA,肾动脉,sa=,段动脉,ia=,叶间（漏斗）动脉,aa=,弓状动脉,8,精品课件,ia,=,叶间动脉,aa,=,弓状动脉,il. a,=,小叶间动脉,af.,=,入球动脉,9,精品课件,术中出血原因,穿刺的部位不当,操作不当,扩张 碎石 取石 置管,撕裂盏颈,其他原因,CRF,高血压 糖尿病,10,精品课件,Which factor is the most common,?,11,精品课件,盏颈,盏与盏之间,肾盂,12,精品课件,13,精品课件,14,精品课件,15,精品课件,术中出血处理,终止手术，留置造瘘管，夹闭,？,分钟,留置造瘘管，夹闭，另选穿刺点（,适应症,）,35天后二期取石,大出血，血压下降，开放手术，肾切除。,16,精品课件,术中出血的预防,正确的穿刺部位（,very important,）,操作,温柔,二期取石,术前纠正基础病变,17,精品课件,18,精品课件,如何在,C,臂,X,光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？,19,精品课件,通道大小与出血的关系,20,精品课件,21,精品课件,22,精品课件,23,精品课件,24,精品课件,25,精品课件,术后迟发性出血主要原因,叶间动脉破裂,假性动膜瘤,动静脉瘘形成,26,精品课件,术后迟发性出血处理,少量出血-引流管和支架管的刺激，静脉出血。,卧床，多饮水，抗炎、止血。,必要时补充红细胞和凝血因子。,夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗。,2,W，,可以拔除,D-J,管,27,精品课件,术后出血处理,术后5-10天，反复大量出血，在500,ml,以上多由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成。,早期肾切除,高选择性肾动脉栓塞,28,精品课件,介入肾,A.,造影见下盏,A.,瘘,超选,A.,栓塞后,A.,瘘消失,29,精品课件,A、,肾动脉造影提示肾动脉主干分支一假性动脉瘤形成，,B、,超选择栓塞后显示假性动脉瘤影像消失,A、,肾动脉造影提示肾动脉下段后干分支一动、静脉瘘形成，在动脉显影早期深静脉也显影；,B、,超选择栓塞后显示动、静脉瘘影像消失,30,精品课件,超选择性肾动脉栓塞对肾功能的影响,术后,CT,（未见斑痕）,术后,ECT,（肾功能稳定）,31,精品课件,肾集合系统穿孔与撕裂原因,GW IS OUT，,扩张过深,结石过硬,碎石器误伤,取石钳误伤,镜撬裂盏颈,激光损伤,32,精品课件,肾集合系统穿孔和撕裂处理,置双,J,管，必要时留置外支架,保持肾造瘘管引流通畅,及时终止手术,33,精品课件,肾集合系统穿孔和撕裂预防,宁浅勿深,SEE CLEAR， DO IT,操作温柔,34,精品课件,感染原因,脓肾，感染性结石,术中出血，视野清晰，加大灌注压,合并感染，快速或正常灌注，肾内压升高，细菌或毒素进入血液，菌血症或毒血症,手术时间过长（,How long?,),35,精品课件,感染的预防,以及处理,术前与术中预防性使用抗生素,术中注意灌注液流出顺畅,F18,通道,间歇拔出镜子排水减压,静脉推注地塞米松10-20,mg,使用速尿,20mg,，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液外渗。,36,精品课件,肾盂内压测量,测压系统能够每秒钟采集一次数据，并将数据通过电缆实时导入计算机数据库,压力传感器置于肾盂水平面,逆行置入的,5Fr,输尿管导管，连接压力传感器,是否,MPCNL,本身会引起肾盂内压升高？,37,精品课件,38,精品课件,MPCNL,术中,肾盂内压,39,精品课件,不同经皮肾通道,(14Fr,、,16Fr,、,18Fr,以及,16Fr,双通道,),下，,MPCNL,术中肾盂内压,总的趋势,是小于国内外一般认为的引起肾实质反流的极限（,30mmHg,）。,任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起肾盂内压明显增高，术者应该在术中注意,调整操作手法,，降低肾盂内压。,14Fr,经皮肾通道下,MPCNL,术中肾盂内压以及高压状态持续时间均高于,16Fr,、,18Fr,以及,16Fr,双通道组，可能与,通道过小,有关，临床中尽量少用,14Fr,单通道下取石，可作第二辅助通道处理残余结石。,结 论,40,精品课件,肺和胸膜下界体表投影,41,精品课件,胸膜下界体表投影,锁骨中线,腋中线,肩胛线,8,肋,10,肋,11,肋,肾后面的联属 第十二肋斜行跨过左肾的中份，而右侧则跨过右肾的上份。第十二肋以上，肾隔膈肌与胸膜腔相邻。,42,精品课件,肺及胸膜应用解剖,43,精品课件,胸膜以及肺损伤的主要原因,1.,穿刺点过高,:11,或10肋间隙过于靠内（肩胛下角线以内）。,2.,穿刺时机：在吸气末，胸膜反折最低时穿刺。,3.,既往开放手术史，胸膜腔与肾粘连紧密。,4.,第,12,肋短小畸形或缺如，误判体表标志。,44,精品课件,肺及胸膜损伤的处理及预防,尽量避免高位穿刺,呼气末闭气后入针,高位穿刺（10,RIB），,鞘不能脱出,肾造瘘管不能过早拔除（7天）,及早发现，及时处理（临床表现）,B-,超定位下，抽液放气,必要时，胸腔引流,保持引流通畅（输尿管、肾造瘘管）,45,精品课件,肠损伤的原因,国外报道发生率,3,，我中心,1 ,手术史,穿刺点靠近腹侧,穿刺下盏,46,精品课件,正常结肠位置（升结肠：右肾下极前方，降结肠：左肾下极的前外）,肾后结肠（仰卧位,1.9%,，俯卧位,10%,）,女性，尤其是老年，更易发生肾后结肠,肾下极肾后结肠发生率更高,左侧多于右侧,47,精品课件,降结肠,升结肠,48,精品课件,49,精品课件,50,精品课件,51,精品课件,肠损伤处理及预防,穿刺点宁背勿腹,保守处理（,WHY,）,禁食（,HOW LONG ？,）,留置造瘘管2,W-4W,密切观察腹部体征，发现腹膜，开放手术,52,精品课件,丢失皮肾通道的原因,操作过程中，没有注意鞘与安全导丝的保护,53,精品课件,丢失皮肾通道的处理与预防,TRY IT，,不能太长时间 重新穿刺（,VERY DIFFICULTY）,预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外,注意鞘的保护,54,精品课件,尿外渗原因,术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周,肾积水严重的病例,，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗,55,精品课件,尿外渗处理及预防,少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收,大量肾周积液，可在,B,超定位下，穿刺抽液或置引流管,肾积水严重的病例,，一般在710天后拔管,56,精品课件,水电解质紊乱,手术时间过长，肾集合系统穿孔或撕裂致灌注液吸收过多。,关键是控制手术时间；穿孔时灌注压降低；工作鞘大于,F16。,勿用低渗灌注液。,术中及术前后血钠等电解质、中心静脉压测定。,57,精品课件,输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁原因,医源性,58,精品课件,输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁处理,留置较大直径的输尿管支架管或两条双,J,管8-10周，拔管后定期复查，必要时3-6个月后作腔内切开或气囊扩张。,59,精品课件,肾实质损伤,根据术后影像学（,CT）,和核医学方面的研究，没有并发症的经皮肾取石术对肾实质的损伤较小，瘢痕面积/整个肾实质面积1%。,根据我们的动物试验，扩张通道愈大，术中损伤叶间动脉的可能性也愈大，如损伤叶间支动脉，术后该动脉供血区域就有可能形成瘢痕组织。,60,精品课件,谢谢！,61,精品课件,