浅谈麻醉呼吸管理ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,浅谈麻醉中的呼吸管理,1,目录,术前呼吸功能评估,麻醉和肺不张（,Atelectasis,）,麻醉中肺保护性通气策略,麻醉期间,PEEP,的应用,单肺通气策略,2,呼吸功能评估,手术后肺炎的发生率,940,%,死亡率,3045,%,可以预防,3,术后肺部并发症相关因素,患者因素,年龄,60,岁,吸烟,肺部疾病（,COPD,、哮喘）,ASA,分级,全身功能状态差,营养不良,心衰,麻醉、手术因素,麻醉方式、药物,麻醉机应用,手术部位、时间,术后管理,急诊,实验室检查,白蛋白,7.5 mmol/L,4,戒烟,戒烟,12-24,小时,碳氧血红蛋白水平下降,氧离曲线右移,戒烟,8-12,周,小气道功能明显改善,痰量减少,5,COPD,肺功能检查,血气分析,屏气试验,吹气试验,COPD,急性加重期：手术延迟,6,哮喘,术前积极控制,预先呼吸道喷洒沙丁胺醇,肺功能检查,肺功能训练,7,检查,实验室检查与辅助检查,1.,血常规检查：,Hb160 g/L,，,HCT60%,，往往提示慢性缺氧,2.,血尿素氮：,BUN7.5 mmol/L,预示术后肺部并发症的风险因素,3.,血清白蛋白：血清,白蛋白,45mmHg,，术后肺部并发症明显增加,8,术前呼吸功能评估,麻醉和肺不张（,Atelectasis,）,麻醉中肺保护性通气策略,麻醉期间,PEEP,的应用,单肺通气策略,9,全身麻醉后的肺不张,发病率,几乎高达全身麻醉病人的,90%,与麻醉方式（吸入或静脉）无关,不张的肺组织最多可达,20%,原因,气道关闭后肺泡内气体被吸收,肺组织受压迫,肺泡表面活性物质丢失或功能丧失,Gunnarsson L, et al. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,10,全身麻醉后的肺不张,11,1.,气道关闭和肺泡内气体被吸收,12,2.,压迫性肺不张（病态肥胖）,13,3.,肺泡表面活性物质缺失或功能低下,麻醉药物影响肺泡表面活性物质,缺乏间断深呼吸的,IPPV,导致肺泡表面活性物质的浓度降低,14,哪些因素促进肺不张的发生率增加,吸入气体,麻醉前给氧去氮（纯氧或,FiO,2, 60%,）,术中持续吸入高浓度氧,术中长时间吸入高浓度,（, 60%,）,N,2,O,干燥、温度较低的麻醉气体,呼吸模式,持续并且毫无变化的,IPPV,术中、术后的呼吸管理方式,15,麻醉期间使用不同浓度氧与肺不张,16,建议,常规给氧去氮（,FiO,2,80-100%,），增加插管安全性,插管后施行,“肺复张手法”、降低吸入氧浓度,至,30-40%,避免长时间使用,N,2,O,术中间断给予“深呼吸”,谨慎使用,PEEP,“,肺复张手法”后避免吸入高浓度（,80%,）氧,拔管前给予“肺复张手法”处理,尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引,17,术前呼吸功能评估,麻醉和肺不张（,Atelectasis,）,麻醉中肺保护性通气策略,麻醉期间,PEEP,的应用,单肺通气策略,18,肺保护性通气策略背景,每年全球约有,亿患者接受全麻,来源于重症监护通气策略,区别于,ICU,的保护性通气策略,19,围术期肺损伤机制,不良预后,20,呼吸机相关肺性损伤,(VILI),气压伤,跨肺压,关键因素,发生机制,剪切力 容量伤,生物性损伤,机械通气不仅导致肺组织,结构性损伤,且引起肺组织,生物性损伤,，肺泡过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的,剪切力,加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应,病理改变与,ALI/ARDS,相似,21,肺保护性通气策略的实施,针对VILI的发生机制，相应的策略应达到下述要求：维持一定的呼气末肺容积水平（实质是PEEP的调节）；避免吸气末肺容积过高（对潮气量进行限制）,PEEP与潮气量共同决定VILI的发生及其严重程度，在临床上调节潮气量及PEEP是减少VILI的关键,22,肺保护性通气策略,指在进行机械通气支持的同时，保护,肺组织免受呼吸机相关性肺损伤,23,肺保护性通气策略,小潮气量,(,Tidal volume,VT,),合适的呼气末正压（,PEEP,）,肺复张手法（,recruitment maneuvers,RM,）,容许性高碳酸血症（,permissive hypercapnia,PH,）,24,小潮气量,肺保护性通气将潮气量设为6,-8ml/kg,或尽量使平台压不超过30,-35cmH2O,吸气末Pplat反映肺泡跨壁压，当Pplat30cmH2O时，有利于防止VILI,25,ARDS的肺保护性通气策略,26,小潮气量通气的问题,27,小潮气量机械通气可提高,ARDS,患者存活率，,改善预后,28,低潮气量,+,中等,PEEP,的保护性通气策略对非,ARDS,患者仍可改善临床预后,29,30,肺复张手法,使塌陷肺泡最大限度复张并保持其开放，以增加肺容积、改善肺氧合和肺顺应性的方法。是肺保护性通气策略的必要补充，包括：,1.,叹息,2.,间断应用高水平,PEEP,3.,控制性肺膨胀：吸气开始时给予足够压力（,30-40cmH2O,），持续,20-30S,31,肺复张能够改善ARDS氧合,Lapinsky SE1,etal.Intensive Care,Med.1999 Nov;25(11):1297-301.,32,两项开腹手术随机对照试验,标准通气（,VT,9 mL/kg,理想体重,+ZEEP,）,N=56,(,不同模式,),保护性通气（,VT,7 mL/kg,理想体重,+,肺复张,+PEEP,）,结果：,低,VT,通气和肺复张的联合使用可改善患者中期转归。,试验组,(6 mL/kg,预计体重,+PEEP),N=101,(,不同潮气量,),对照组,(,12 mL/kg,预计体重,+PEEP),结果：,低,VT,通气反而导致术后,PaO2,下降和,5d,后进行性肺不张,。,联合使用,肺复张法和低,VT,通气策略可使患者受益,33,肺保护性通气策略在腹部外科手术中的应用,多中心、双盲、随机对照研究,保护性通气模式 非保护性通气模式,N=200 N=200,VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg,PEEP 6-8cmH2O No,PEEP,Recruitment Maneuver No,Recruitment Maneuver,In both groups,：,-,Plateau pressure95%,；,-RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg,；,N Engl.J Med 2013;369:428-37,34,35,术后,7,天各类并发症发生率：,保护性通气组：,10.5%,非保护性通气组：,27.5%,术后,7,天内出现,ARF,需机械通气支持：,保护性通气组：,5%,非保护性通气组：,17%,N Engl.J Med 2013;369:428-37,36,容许性高碳酸血症,(,permissive hypercapnia PH,C,),非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。,实施,PHC,时应注意,:,PaCO2,上升速度不应太快。,血,pH,不低于,和,PaCO2,在,70-80mmHg,之间可接受。,必要时可调整,RR,或补碱处理。,37,容许性高碳酸血症,38,PHC的禁忌症和副作用,脑水肿或颅内高压,抽搐,心功能抑制、心律失常,增加肺血管阻力,呼吸急促、呼吸功增加,头痛、出汗,生化紊乱,39,术前呼吸功能评估,麻醉中肺保护性通气策略,麻醉和肺不张（,Atelectasis,）,麻醉期间,PEEP,的应用,单肺通气策略,40,全麻患者应用,PEEP,全麻时适宜的,PEEP,能减少并逆转通气侧肺不张，但并不能改善气体交换,但对肥胖患者,PEEP,可改善气体交换,41,PEEP,对正常患者影响,对于正常患者，麻醉状态下双肺通气期间加用,PEEP,无明显影响,42,轻度阻塞性气道疾病患者,PEEP,的影响,对于合并轻度阻塞性气道疾病的吸烟患者全麻下,加用,PEEP,可明显改善肺不张，但对通气血流比无改善,43,PEEP,PEEP,机械性扩张小气道和肺泡,增加肺泡内压和间质静水压，,有利于肺泡和间质液回 流入血管内,促进水分由肺泡内向间质区分布,，改善氧合,扩张陷闭肺泡，消除分流,增加功能残气量和肺组织顺应性,44,合适的,PEEP,防止肺萎陷肺泡的容量损伤和避免肺泡反复开启、闭合产生不张伤,使,PaO2,达到可接受的范围,(55-80mmHg,，不要求最大化,),使,PEEP,维持在高于肺泡出现萎陷的气道压临界水平，使肺组织适度膨胀，避免过度扩张导致,VILI,使萎陷的肺泡打开，并保持开放状态,45,合适的,PEEP,根据压力,-,容积曲线,(P-V,曲线,),中,吸气支,的低拐点,(,Low Inflection Point,LIP,),来选,许多学者认为压力,-,容积曲线,(P-V,曲线,),吸气支的吸气支下拐点,(LIP),为,肺泡复张的结束,，将,PEEP,设置,LIP+2cmH2O,附近可以避免肺泡塌陷,46,最佳,PEEP,最佳,PEEP,：可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力等多个指标对,PEEP,的设置综合评价,大多数病人可按经验给予,8-12cmH2O,47,术前呼吸功能评估,麻醉中肺保护性通气策略,麻醉和肺不张（,Atelectasis,）,麻醉期间,PEEP,的应用,单肺通气策略,48,麻醉科医生的任务,非通气侧肺：你,快点塌陷,吧！,通气侧肺：你可千万,不要,“,不张,”啊！,两侧肺：你们都不要“,受伤,”啊！,病人：你可千万不要出现“,低氧,”啊！,49,非通气侧肺：你快点,“,不张,”,吧！,三项措施,单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）,需要气腹机,双肺通气时采用,100%,氧吸入,术后肺不张机会增加,吸引器吸引,50,吸入气体和肺萎陷速度的关系,51,别忘记,在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做,肺复张手法（,Recruitment maneuver,）,Paw = 20 30 cmH,2,O,，,20s,可以,预防,此后单肺通气,低氧血症,和,肺不张,52,普胸外科手术中,呼吸生理受到以下因素影响,体位,平卧,侧卧,俯卧,麻醉和肌肉松弛,剖胸,53,普胸外科单肺通气,剖胸后双肺通气和单肺通气的比较,54,传统单肺通气时机械通气的设置,FiO,2,100%,潮气量,810mL/kg,调整呼吸频率，使,PaCO,2,40mmHg,持续监测氧合和通气情况,但是以上的设置往往会带来一些问题！,55,单肺通气遇到的主要问题,非通气侧肺的 “,萎陷伤,（,不张伤,）”,通气侧肺如果使用,大潮气量：,气压伤,和,容量伤,ALI,小潮气量：,肺不张,或,微小肺不张,高浓度氧：,ALI,和术后,肺不张,的发生率增加,低浓度氧：术中,低氧血症,单肺通气的问题：,低氧血症,和,肺损伤,56,单肺通气时机械通气参数,呼吸参数,建 议,说 明,潮气量,46 ml/kg,气道峰压,35cmH,2,O,气道平台压,100min,）或气道峰压,35-40cmH,2,O,，平台压力,25cmH,2,O,58,哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？,血流分布,通气,/,血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺,侧卧位后双肺通气即出现,SpO,2,降低,手术部位,右侧,左侧,术前正常肺功能或限制性肺病,平卧位单肺通气,59,单肺通气后,CO,2,升高,机械通气参数改变,TV 6 10 ml/kg,RR 6 8/min,I : E 1 : 3 4,允许性高碳酸血症,PaCO,2,50 70 mmHg,避免二氧化碳分压过高导致的不良反应,60,PaCO,2,50 70 mmHg,致命吗？,不！没有问题,Hypercapnia targeting,CO,2,50 70 mmHg,was associated with,increased cardiac output,central venous O,2, and,arterial O,2,tension,in patients undergoing video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure using one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects,61,小 结,62,THANKS!,63,