流行性出血热

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行性出血热,epidemic hemorrhagic fever EHF,中国医科大学附属第二医院感染科,概述,病毒性出血热中的肾综合征出血热,(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS),自然疫源性疾病,主要传染源：鼠,基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害,临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。,典型病例呈五期经过,病原学,流行性出血热病毒,布尼亚病毒科，,汉坦病毒属,负性单链,RNA,病毒,形态：圆形或卵圆形,包括外膜和核心,EHFV,基因组,S,基因：核衣壳蛋白（,NP),M,基因：膜蛋白（一种糖蛋白）,L,基因：聚合酶,免疫原性,核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。,核蛋白抗体有利于早期诊断,膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原,诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）,血凝抗原有利于病毒感染靶细胞,血清学分型,至少可分,16,型：,汉滩病毒（野鼠型）,汉城病毒（家鼠型）,普马拿病毒（棕背鲆型）,希望山病毒（田鼠型）,汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德,-,多布拉伐病毒引起人类,HFRS,我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒,抵抗力,对外界抵抗力不强,对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感,不耐热、不耐酸,对紫外线、酒精和碘酒敏感,流行病学,传染源：,鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）,人不是主要传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径,动物传播,呼吸道传播,接触传播,消化管传播,虫媒传播（螨媒传播）,垂直传播：母婴传播,易感人群,人群普遍易感,本病隐性感染率低,:,野鼠型为,1%4%,，家鼠型为,5%16%,感染后大多发病并获得稳定的免疫力,流行特征,地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重,季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节,黑线姬鼠：,11,月,-,次年,1,月高峰，,5-7,月小高峰,家鼠：,3-5,月高峰,林区姬鼠：夏季高峰,人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男,:,女为,2:1,，,16,60,岁年龄段人群发病占发病,90%,，农民占发病的,80%,。与接触传染源机会的多少有关,发病机制,EHFV,侵入人体,血流,全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织,增殖 入血,病毒血症,细胞和器官损害机制,病毒直接作用,病毒血症期，中毒症状,症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关,组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变,EHFV,可引起培养细胞病变,免疫作用,免疫复合物引起损伤（,型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因,其他免疫应答：,早期特异性,IgE,抗体升高，存在,型变态反应,血小板减少和肾小管损害与,型变态反应有关,通过,CTL,细胞介导损伤机体细胞，,型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,各种细胞因子和介质的作用,EHFV,诱导巨噬细胞和,T,细胞释放细胞因子和介质,IL-1,和,TNF,：发热,TNF,：休克和器官衰竭,内皮素、血栓素,B,2,、,AT-2,升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭,休克的发生机制,原发性休克：,血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降,血液浓缩，血粘度升高和,DIC,循环淤滞 有效血容量进一步降低,继发性休克：,大出血,继发感染,水电解质补充不足,出血的发生机制,血管壁损伤,血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加,DIC,所致的凝血机制异常,急性肾功能衰竭的发生机制,肾血流不足,肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤,肾间质水肿和出血,肾小球微血栓形成和缺血性坏死,肾素、血管紧张素的激活,肾小管管腔阻塞,病理解剖,基本病理变化：,全身广泛小血管损伤导致多脏器病变,血管变化：,小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死,管壁呈不规则收缩和扩张,纤维素样坏死和崩解,管腔内可有微血栓形成,肾脏变化,肿大,水肿,包膜紧张破裂,皮质苍白,髓质充血出血,肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,（,A,）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊,不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；,（,B,）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。,心脏,心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润,脑垂体,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,肺,间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿,肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠,充血、出血,灶性坏死,HFRS,患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,临床表现,潜伏期：,446,天，,2,周多见,典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害,典型病例病程分,5,期：,发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期,恢复期,重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,发热期,发热：,39-40,C,之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重,全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状,毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿,渗出水肿越重，病情越重,肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿,男,34,岁，发病后第,2,天，左眼球结膜明显出血,女，,31,岁，发病后第,4,天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）,尿膜状物,提示肾损害程度严重,发热三红酒醉貌，,头眼腰痛像感冒，,腋腭鞭击出血点，,恶心呕吐蛋白尿,。,低血压休克期（病程,4-6,日）,持续,1-3,天。多发生在第,46d,持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,发热渐退，但其他症状反而加重,一般出现在退热前,1,2d,，或热退同时血压下降,促进,DIC,、脑水肿、,ARDS,和急性肾功能衰竭的发生,意识障碍,末梢循环障碍,少尿无尿,CVP,6mmH,2,O,难治性休克：休克,24h,，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,少尿期（病程第,5-8,天）,继低血压休克期出现。,少尿,500ml/24,小时，无尿,2000ml/24h,，肾功能未见改善,多尿后期：尿量,3000ml/24h,，肾功能改善,注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克,恢复期,尿量,2000ml/24h,精神、食欲基本恢复,1-3,个月体力才能完全恢复,后遗症,少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退,临床分型,根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分,5,型：,轻型：,中型：,重型：,危重型：,非典型型：,特殊临床表现,胃肠类型,:,吐泻,休克和肾衰,伤寒型,:,持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC,降低,肝炎型,:,乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大,肾炎型,:,发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症,急腹症型,:,腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛,脑炎型,:,发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉,肺型,:,咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘,-ARDS,预后极差,晕厥型,:,心律失常,紫癜型,腔道出血型,实验室检查,血常规,改变与病期和病情轻重有关,第,3,病日起，,WBC,升高，初期中性粒细胞增多，,4-5,病日后，淋巴细胞增多，可见异淋,第,2,病日起，,PLT,减少，可见异型血小板,血液浓缩，,RBC,和血红蛋白升高,尿常规,尿蛋白：第,2,病日可出现，蛋白量逐渐增多,膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物,巨大融合细胞：,管型和红细胞,血液生化检查,BUN,和,Cr,：,血气分析：,发热期：呼吸性碱中毒,休克期和少尿期：代谢性酸中毒,血钾、钠、氯，血钙：,凝血功能,血小板：减少，粘附、聚集和释放功能降低,DIC,：,高凝期：凝血时间缩短,消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，,PT,延长,纤溶亢进期：,FDP,升高,免疫学检查,特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞,免疫荧光,ELISA,胶体金,特异性抗体检查：血清,PCR,技术,其他检查,肝功能：,ALT,、,TBIL,心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现,眼压增高，视乳头水肿,X-,线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应,并发症,腔道出血,中枢神经系统合并症,:,脑炎、脑水肿,肺水肿,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS),：肺间质水肿导致低氧血症,心源性水肿：,其他：肾破裂，继发感染等,诊断,流行病学资料：,临床特征性症状和体征：,早期,3,种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤,病程的,5,期经过：,实验室检查：,血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少,尿常规：大量蛋白,血清学检查,RT-PCR,检测,EHF,病毒,RNA,鉴别诊断,发热期：,上呼吸道感染,败血症,急性胃肠炎和菌痢,休克期：其他感染性休克,少尿期：,急性肾炎,其他原因急性肾功能衰竭,鉴别诊断,出血：,消化性溃疡出血,血小板减少性紫癜,其他原因所致,DIC,ARDS,：其他原因引起的,ARDS,腹痛：急腹症,预后,与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否相关,早期诊断，治疗措施改进，预后改善,治疗,治疗原则：三早一就,早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗,综合疗法为主,早期抗病毒治疗,中晚期对症治疗,防治休克、肾功能衰竭和出血,发热期,治疗原则：,控制感染,减轻外渗,改善中毒症状,预防,DIC,控制感染,发病,4,天内抗病毒治疗：利巴韦林,减轻外渗,早期卧床休息,降低血管通透性：路丁、,VC,补充平衡盐液和葡萄糖盐水,甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿,改善中毒症状,高热：物理降温。防止大汗,中毒症状严重：地塞米松,呕吐：止吐药,预防,DIC,降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参,检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝,低血压休克期,治疗原则,补充血容量,纠正酸中毒,改善微循环,补充血容量,早期快速：,4,小时内血压稳定,适量：晶胶结合，平衡盐为主。,纠正酸中毒,5%,碳酸氢钠溶液,改善微循环,血管活性药物：多巴胺,肾上腺皮质激素,少尿期,治疗原则,稳：稳定内环境,促：促进利尿,导：导泻,透：透析治疗,稳定内环境,补液量：前一日尿量,+,呕吐量,+500-700ml,补液成分：高渗葡萄糖液。,纠正代谢性酸中毒：,5%,碳酸氢钠,促进利尿,减轻肾间质水肿：甘露醇,利尿药物：呋塞米,血管扩张剂：酚妥拉明、,654-2,导泻和放血疗法,少尿期防止高血容量综合征和高血钾,导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄,放血：少用。可放,300-400ml,。,透析疗法,明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征,多尿期,治疗原则：,移行期和多尿早期同少尿期,多尿后期：,维持水电解质平衡,防治继发感染,维持水电解质平衡,半流质和含钾食物,口服补液为主,防治继发感染,注意口腔卫生,室内空气消毒,感染及时诊断治疗,禁用肾毒性药物,恢复期,治疗原则：,补充营养,恢复工作,定期复查,并发症治疗,消化道出血：,病因治疗：,DIC,：补充凝血因子、血小板,尿毒症：透析治疗,凝血酶口服,中枢神经系统并发症：,抽搐：镇静,-,安定,脑水肿或颅内高压：脱水,-,甘露醇,无尿：透析,并发症治疗,心力衰竭肺水肿：,停止输液,强心：西地兰,镇静：地西半,扩血管和利尿药物,导泻和透析治疗,ARDS,：,大剂量肾上腺皮质激素,呼吸机治疗,自发性肾破裂：手术,预防,疫情监测,防鼠灭鼠,做好食品卫生和个人卫生,疫苗注射,