护理风险管理及防范措施OIMC

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,东方国际管理学院,029-62560698,护理风险管理及防范措施,目 录,1,1,1,1,1,1,护理风险概念,产生护理风险的原因,护理纠纷概念,引发护理纠纷的主要表现,护理纠纷防范措施,护理纠纷的特点,概 念,护理风险,是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件,护理风险,是一种职业风险，即从事医疗护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险，法律风险，人身安全风险等,1,触目惊心的报告,2004年中国医师协会的显示:,1、74.29%的医师认为自己的合法权益不能受到保护.,2、47.3%和13.28%的医师认为当前的执业环境较差和极其恶劣.,3、平均每家医院发生医疗纠纷66起,发生患者打砸医院事件起,打伤医师5人.,4、单起医疗纠纷最高赔付额139万元,内部协调最高赔付金额60万元,平均每起赔付万元.,5、医疗纠纷发生率最高达98.4%,而仅有18%被认定为医疗事故.,6、发生医疗纠纷后70%的患者或家属有过激行为,其中43%发展为打砸医院.,全国医患纠纷逐年上升,年份 严重扰乱医疗秩序 被打伤医务人员 财产损失,2002年 5093起 2604人 6709万,2004年 8093起 3735人 12412万,2006年 9831起 5519人 20467万,(110月),引自2007年6月4日 健康报,产生护理风险的原因,*,护理人员法律观念淡薄,* 理论知识欠缺, 致使提供的第一手资料不完整, 以致延误病情,* 观察不细致,不到位,* 违反操作规程,* 缺乏责任心,* 不重视护理文书的书写,缺乏随时记录的意识,* 护患沟通不良,护士未能及时地解答一些病人提出的问题及发现其病情变化,态度冷淡,护理风险,护理纠纷,1,护理纠纷,是指在护理服务过程中发生的护患之间的各种矛盾、分歧，包括护理管理、护理技术和护士职业道德等方面的纠纷。,1,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，,从医,如临深渊,，,如履薄冰,。”,北京协和医院老前辈 张孝骞,患者,是什么？,顾客,是什么？,患者是,亲人？,患者是,朋友？,患者是,上帝？,（,患者就是上帝,，中国的医务人员也这样说，而且他们也是这么做的。问,题在于，他们根本就不信上帝。）,护理纠纷发生因素,患者因素,医院因素,社会因素,1、全民法律意识提高,快，自我保护意识普,遍上升,2、由于新闻媒体炒作，,制造轰动效应，误导病,人和家属。,3、由于医疗保障制度,改革，使病人自负药费,比例增高,4、有关医疗卫生方面,的法律尚在逐渐完善,过程中,1、由于医务人员态,度不好，引发纠纷。,2、由于服务质量,和技术水平存在问,题引发纠纷,3、医院管理不足，,引发纠纷。,1、病人对医学知识,缺乏了解，对医疗,机构期望值过高。,2、病人压力转嫁,3、对护理不满意,引发纠纷。,4、患者和家属无,理取闹引发纠纷。,社会因素,医院因素,患者因素,有钱没钱都得医、有错没错都得赔,引起护理纠纷的,主要表现,1,1,1,1,1,1,1,护士服务理念未转变,护士综合素质低下,护士工作责任心不强,护士执行医嘱不规范,护理文书记录不规范,告知行为不规范,忽视患者合法权利,1,一、护士服务理念未转变,人们对护士提供的服务要求也越来越高,护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作,甚至态度冷淡,说话生硬,护理人员对自身应尽的义务认识不够,服务理念未转变,患者的需求得不到重视,护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄,案例1：催费,一值班护士在催欠费患者及时缴纳住院费用时对患者说：“我都告诉你好几次了，你欠款1000多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了”。使得患者情绪低落，家属不满意，引发护理纠纷。家属将对高额费用的不满转嫁到护士身上。,案例2：,讲话随意, 一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说“哎呀，氧气什么时候没了？”患者家属听后立即以“治疗不及时、不连续”向医院投诉。, 一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。,沟通宝典-,会说话,，,说好话,二、护士综合素质低下,临床护士普偏年轻化,护士年资低、学历低,护士对护理基础知识及专科知识不足,护士的操作技能不熟练,护士对新的医疗设备使用不熟悉,案例,：,抢救技术不熟练,1）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护士由于不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救”为由向医院提出经济赔偿的诉讼。,2）一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。,三、护士工作责任心不强,护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓,原 因：,1、临床护士大量缺编，护士工作相对责任重大、 工作辛苦、不被重视,2、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷,用错药,（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;,违反操作规程,占12%;,婴儿护理事故,占12%;,灌肠操作,占8%;,输血事故,占6%;,其他因素占12%;,据有关资料统计，在,护理事故,中：,案例1：,护士夜间未巡房 患者睡眠中猝死,精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万余元。,在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，,护士夜间是在睡觉，未按制度巡房,。,法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。,案例2：,违反护理常规 造成一级医疗事故,患者，女，76岁。因咳嗽、憋气及发热2个月就诊。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且补液，在整个过程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，6小时后，输完500ml液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。静脉穿刺9小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还未取下，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。止血带松解4h后，护士乙发现患者右前臂有2个22cm水疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。又过6h后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。2天后，患者右前臂远端2/3已呈紫色，遂往上级医院。转院后第3天才行右上臂中下1/3截肢术。术后1周死亡。,经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。,处理：,护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过处分；,院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。,案例3：,实习护士违规独立操作输液,5月26日，省律协民事业务委员会委员、2005年度全国“十大律师名人”宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团有限公司第二医院因输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院一审判决医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失元。,损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对”诊疗常规。,案例,4,：,护士观察到位了吗？,如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。 入院1周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2ml肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。,案例5：,左臂手术加压包扎、石膏固定致缺血性挛缩,患者何某，21岁，男性。诊断为左尺骨上端纤维异样增殖症。于5月21日上午4时手术。手术历时1小时，术毕以超8字形绷带加压包扎止血，并以前臂石膏托屈肘位固定。手术前医嘱抬高患肢未能高于心脏，当日下午4时手术医生查房发现病员指端轻度肿胀，嘱护士以枕垫高患肢。晚20点，患者上肢疼痛剧烈，值班护士予以颅痛定90毫克内服，疼痛不减。同房病友告诉医生，医嘱注杜冷丁50毫克。次日0时45分病人自己走到护士站诉疼痛难忍，护士才给病人松了石膏托上的绷带。7时30分发现患者肢端冰冷，桡动脉消失，感觉、运动功能丧失，乃紧急打开绷带行深肌膜切开减压。因为时已晚，未能恢复手臂功能而残废。,原因分析：,1.手术前医嘱抬高患肢应高于心脏，才有利于消除或减轻患肢的肿胀程度；,2.晚20：00点，患者上肢疼痛剧烈，值班护士应查明原因，而不是一味给予止疼药止疼；,3.疼痛不减，医生应查明原因，不能机械的认为是手术所致疼痛，而又给予止疼针止疼；,4.患者疼痛一直未减轻，护士及医生应高度警惕发生了骨筋膜室综合症，而医生、忽视疏忽了这一点，导致医疗事故的发生。,措施：,严密观察血循环和神经，包好石膏后，患肢抬高，以利于静脉回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动，如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时，要警惕石膏过紧，应及时通知医生处理，防止发生骨筋膜室综合症。何为骨筋膜室综合症：两种原因可引起骨筋膜室综合症，一是骨筋膜内肿胀、出血、压力增高，此种常见于前臂或小腿骨折；另一种是肢体包扎过紧，尤其石膏包扎。预防方法为石膏包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。,案例6：,床档安装不妥，致重症病人坠床骨折,患者，男性，77岁。诊断为（1）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（2）柯兴氏综合征；（3）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后，护士再巡视病房时，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X线照片检查为右肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛等治疗，1月余治愈出院。,原因分析：,1.患者为生活不能自理的老年人，应留家属或护工24小时陪护，住院时医生、护士未向患者及家属交代清楚；,2.护士每次查房时未检查床栏安装是否妥当。,措施：,对昏迷、生活不能自理的患者，入院时医护人员应重点交代患者家属24小时必须陪护，用保护具的患者必须确保其安全。,案例7：,注射胰岛素超量致患儿死亡,患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素 “3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。,原因分析：,护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，工作经验不足是造成医疗事故发生的重要原因。,措施：,1、护士在执行医嘱时有疑问或不清楚的地方，应及时与医生沟通，防范差错发生；,2、胰岛素为一种精确度很高及危险的药品，使用时应剂量准确，抽吸时用1mL注射器，以确保剂量准确。,案例8：,误将胃管与氧气相接，致昏迷病人胃高度膨胀破裂,患者某，成年，女性，因风湿性心脏病并心房纤颤、脑栓塞入院。患者昏迷，右侧偏瘫，病情危重。医嘱间断给氧，鼻饲流质饮食。某日，护士凌晨2时发现患者呼吸困难，即予吸氧。当时，患者双鼻腔插管，外露端亦未作明显标记未仔细判断哪根是给氧管，误将氧气与胃管接通，1小时又25分钟后方被另一个护士发现，立即停止输氧。检查见患者腹胀如鼓，心音弱，报告医生，即行胃肠减压，患者多次呕吐出暗红色血液约1000毫升，血压测不到，肝浊音界消失，确诊为胃破裂，即行手术，发现胃小弯贲门下二横指处有厘米大之裂口，给予修补。终因心功能衰竭，脑栓塞引起脑组织软化而死亡。,原因分析：,护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，敷衍塞责是造成护理事故发生的重要原因。,措施：,1、患者双鼻腔插管，外露端应做明显标记，注明哪根是给氧管，哪根是鼻饲管，以防抢救病人时弄错；,2、病人为危重患者，最少为1小时巡视患者一次，而1小时25分钟后才被另一名护士发现，对于重症、,级护理患者应30分钟巡视患者一次，做好早发现、早处理；,3、在用氧过程中可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色、湿度与呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果，同时进行测定动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。,四、护士执行医嘱不规范,医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据,不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为,如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任,案例1：,药名查对错误,有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。,案例2：,药物剂量查对失误,一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。,案例3：,病人姓名、床号查对失误,1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。,2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。,五、护理文书记录不规范,病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。,护理文书是病历的一部分，包括体温表、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力,要求做到准确、及时、完整。,1、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷,医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。,医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。,医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）,2、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷,相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。,记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。,3、护理记录单中潜在的护患纠纷,护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一致，如：护理记录中书写患者腹泻5次，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录1次。导致一份病历前后矛盾的现象，不利于举证倒置。,病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。,六、告知行为不规范,告知行为是反映护士的职业情感以及对患者的尊重情况,对一些特殊操作和治疗，护理人员不仅要口头告知患者，解释清楚利弊，让患者及家属理解并签订知情同意书,案例：,一住院病人上午11点静滴完后回家，但未签署“住院病人离院申请书”，晚6点猝死家中，家属提出异议，经解释暂化解，但,责任,？,借鉴:,1、讲解住院病人制度，劝其不能回家。病人执意回去：须签,署“住院病人离院申请书”。,2、严格执行分级护理制度,3、做好健康教育,入院宣教,例1：对于老年体弱或贫血等的患者,需要下床时,一定要告知患者起床时应缓慢,在床边坐稳后,由陪人扶持离床,如需协助,请联系护理人员,不能只交代患者“要注意”,否则可能会造成患者摔伤。,例2：留置胸腔闭式引流的患者，一定详细告知患者及家属保持管道通畅及防脱管的方法，以免管道脱落或可能引起气胸带来的严重后果,例3：对不知道病情（癌症患者）的患者，告诉其“你今天准备做化疗，注意多喝水，饮食要清淡”，本来是做宣教，却不慎泄露了病情，让患者难以承受，产生绝望或不配合治疗现象，同样因告知不恰当而引发医疗纠纷,七、忽视患者合法权利,患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保密权,有权了解自己的病情、疾病发展的全过程、治疗方案以及费用情况等,同时有拒绝接受任何措施的权利。针对患者提出的问题，如果没有耐心的回答,很容易造成纠纷,