糖尿病的慢性并发症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,山东省立医院内分泌科,韩文霞,糖尿病慢性并发症,糖尿病的一级预防,预防糖尿病的发生,糖尿病的二级预防,预防糖尿病并发症,糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,糖尿病防治,糖尿病的二级预防,预防糖尿病并发症,防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素,对,2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标,心脏,足部,脑,眼,肾,慢性并发症危害,慢性并发症,大血管并发症,糖尿病心血管疾病,糖尿病脑血管疾病,糖尿病周围血管疾病,微血管并发症,糖尿病眼部并发症,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,糖尿病皮肤病变,影响慢性并发症的主要危险因素,高血糖,糖尿病病程,血压,肥胖,遗传易感因素,吸烟,发生致死性脑卒中的,危险增加23倍,1. Wingard DL,et al.,Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.,2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B,et al,. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996.,5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2,型,糖尿病患者合并大血管病变情况,发生致死性心脏病的,危险增加24倍,高血压,截肢的危险增加15倍,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,心电图异常,间歇性跛行,*,与普通人群相比,1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.,2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.,视,网膜病变,21%,糖,尿病肾病,18.1%,勃,起功能障碍,20%,足,背动脉搏动无法触及,13%,足,部皮肤缺血性改变,6%,足部,振动感受阈,异常,7%,糖,尿病诊断时合并微血管病变情况,IGT/DM-2,高胰岛素血症,胰,岛素抵抗,脂代谢异常,高血压,凝血机制异常,肥胖,/,坐式生活方式,吸烟,大血管疾病的潜在危险,糖尿病大血管病变的防治原则,A-Aspirin：,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗,B-Blood pressure：,抗高血压治疗,C-Cholesterin：,调脂治疗,D-Diabetes：,控制空腹及餐后血糖,E-Education：,生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综,合,治,疗,大血管病变防治的注意事项,在相应疾病的常规防治之外还应注意,加强宣教，提高警惕,重视不典型或轻微症状,糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。,有心脑血管疾病时重视低血糖的发生,对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力,糖尿病与动脉粥样硬化疾病,糖尿病合并冠心病,糖尿病合并脑血管病,引起糖尿病心血管并发症的危险因素,高血糖,高血压,血脂异常,吸烟,微量白蛋白尿,糖尿病是冠心病等危症,10,年内患,CHD,危险,20%,患,CHD,后死亡率高,心肌梗死急性期死亡率高,心肌梗死后死亡率高,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病是冠心病等危症,糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率,糖尿病并发冠心病者高达,70%以上,约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍,糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,糖尿病合并脑血管病,脑血管病,脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变,出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等,缺血性脑血管病：,短暂性脑缺血发作,脑梗死,栓塞性脑梗死,血栓形成性脑梗死,腔隙性脑梗死,脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病,糖尿病合并脑血管病的特点,脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的,4倍,糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素,糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,临床表现、诊断和鉴别诊断,由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨,缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同,缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要,鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、 糖尿病的特异性并发症有一定参考价值,实验室和特殊检查包括脑部,CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等,早期治疗,对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持,对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物,脑梗死发病在,3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发,抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞,防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿,早期治疗,对高血糖的处理,在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液,血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖,理想的目标是使血糖控制在,16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平,治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生,糖尿病脑卒中防治原则,循证医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生,控制血糖,基础：,减轻胰岛素抵抗,大血管疾病危险因素的防治,严格控制血压,-,益处可能更大,颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低,纠正血脂异常,他汀类药物可减少脑卒中的发生,抗血小板功能药物的应用,调整生活方式,合理体重,戒烟,糖尿病与高血压,糖尿病合并高血压的特点,1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压,2型糖尿病往往合并原发性高血压,高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高,治疗,治疗目的,减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生,保护易受高血压损伤的靶器官,减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命,治疗,控制目标,一般控制目标为血压,130/80mmHg,在老年人应1g，血压应130/80mmHg开始干预,开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444, 200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,90次/分,深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分,握拳试验：持续用力握拳,5,分钟后立即测血压，正常人收缩压升高,16mmHg,，如收缩压升高,10mmHg,，可诊断有心血管自主神经病变,体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于,3,分钟内快速测量血压，如收缩压下降,30mmHg,（正常人,10mmHg,）可以确诊有体位性低血压，下降,11-29mmHg,为早期病变,24,小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留,经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小,经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高,神经活检,糖尿病神经病变的治疗,糖尿病神经病变治疗的目标,缓解症状,预防神经病变的进展与恶化,74,对因治疗：,控制高血糖是防治,DPN,最根本和最重要的手段,已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用,抗氧化应激：如,-,硫辛酸,改善微循环：如前列地尔,改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂,其他：如神经营养,对症治疗：,主要是针对疼痛的治疗,治疗顺序：甲钴胺和,-,硫辛酸,传统抗惊厥药,新一代抗惊厥药,度洛西汀,三环类抗抑郁药物,阿片类止痛药等,75,控制血糖,2,型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低,2 5 %,，感觉神经功能减退的相对危险度,( R R ),降低,4 0 %,即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能,严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变,寻找最佳的血糖控制速度非常必要,76,神经修复,神经损伤通常伴有,节段性脱髓鞘和轴突变性,，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要,18,个月,通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复,常用药如,甲钴胺,77,抗氧化应激,通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，保护血管内皮功能。常用药如,-,硫辛酸,(ALA),等。,改善微循环,提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素,E2 (PGE2),、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。,改善代谢紊乱,通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂,(ARI),包括依帕司他等。,其他,如神经营养，包括神经营养因子、,C,肽、肌醇、神经节苷酯,(GS),和亚麻酸等。,78,对症治疗,甲钴胺和,-,硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。,传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平,新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁,三环类抗抑郁药,(TCA),：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）西肽普兰等,阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等,局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况,硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻,辣椒素可减少疼痛物质的释放,局部应用,5,的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状,体,位性低血压,预防为主,下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜,严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松,禁止使用扩张小动脉的降压药,降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压,胃轻瘫,少食多餐，减少食物中脂肪含量,口服胃复安、多潘立酮,腹泻,对症处理,膀胱自主神经病变,可用甲基卡巴胆硷，,1,受体阻滞剂治疗,有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿,老年人可通过外科手术膀胱造瘘,糖尿病胃肠病,临床表现,糖尿病胃肠病变十分常见，可见于,3/4以上的糖尿病患者,咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关,恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱,腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点,多为慢性，可以很重,可发生于任何时间,可以是发作性的,便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现,慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血,糖尿病胃肠病的治疗要点,糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药,糖尿病合并腹泻或便失禁,对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素,胰酶缺乏：长期补充胰酶,大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉,胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺,机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素,糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药,糖尿病足溃疡与坏疽,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因,尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的,15倍,美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上,截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染,根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性,根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为,Wagner分级法,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感染,糖尿病足的Wagner分级法,分级 临床表现,0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无,溃疡,1级 表面溃疡，临床上无感染,2级 较深的溃疡，常合并软组织炎,3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。,5级 全足坏疽。,识别糖尿病足的危险因素,糖尿病病程超过,10年,男性,高血糖未得到控制,合并心血管病变,合并肾脏、眼底病变,合并周围神经病,足底压力改变,周围血管病变,以往有截肢史,足的检查,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足,评估保护性感觉,足的结构和力学有否异常,有否血管病变,皮肤是否正常,有高危因素的患者更要定期随访,感觉的评估手段,尼龙丝检查触觉,音叉震动觉,感觉阈值测定（如,TSA-II感觉测定仪）,特殊情况下可能需要接受肌电图检查,周围血管,皮肤温度,足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动,踝肱动脉指数（,ABI）,血管超声,血管造影,足部感染,表浅的感染,金黄色葡萄球菌和,/或酿脓链球菌所致,骨髓炎和深部脓肿,多种需氧的,G,+,细菌、,G,-,杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致,探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎,取溃疡底部的标本作细菌培养,X,平片可发现局部组织内的气体,深部感染,平片上见到骨组织被侵蚀,骨髓炎,糖尿病足的治疗,基础病治疗,尽量使血糖、血压正常,神经性足溃疡的治疗,处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力,根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药,采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。适当的治疗可以使,90%的神经性溃疡愈合,缺血性病变的处理,内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物,外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术,介入治疗,坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢,控制感染,多学科的协作,-预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士,糖尿病知识的普及教育,足病医生,随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套,专科医生加强糖尿病的控制,糖尿病足保护教育的基本原则,了解糖尿病足的危险因素,控制或消除这些危险因素,如何来应付一些特殊的情况,如何来保护自己的足,什么情况下应及时看医生等,糖尿病并发症筛查,对于新发现的糖尿病患者，尤其是,2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理,并发症筛查,眼,视力、扩瞳查眼底,心脏,标准,12导联心电图、卧位和立位血压,肾脏,尿常规、镜检、,24,小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮,糖尿病并发症筛查,及预防原则,糖尿病并发症筛查,必要时作进一步检查,对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者,应进一步作眼底荧光造影,有下肢缺血者,行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值,疑有心脏病变者,心脏超声、,24小时动态心电图和血压监测,肾脏病变者,肌酐清除率测定,怀疑有神经病变者,神经传导速度测定、痛觉阈值测定等,并发症筛查,神经,四肢腱反射,立卧位血压,音叉振动觉或尼龙丝触觉,足,足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现,皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等,询问有关症状,血液生化检查,血脂（胆固醇、甘油三酯、,LDL-,胆固醇和,HDL-,胆固醇）、尿酸、电解质,糖尿病并发症筛查,糖尿病并发症筛查,必要时作进一步检查,对于青少年发病的和怀疑有,1型糖尿病可能的患者,查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或,C肽水平等,对于有胰岛素抵抗表现的患者,测定空腹血胰岛素和,C-肽等,完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理,对于无并发症的患者，原则上，,2,型糖尿病患者应每年筛查一次。,1,型糖尿病患者如首次筛查正常，,3,5,年后应每年筛查一次,尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究,代谢控制和治疗的目标,对,所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。,在糖尿病治疗方面，强调,非药物治疗的重要性,饮食治疗是基础治疗,对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标,1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛细胞功能,代谢控制和治疗的目标,在糖尿病治疗方面，强调,必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态,血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要,加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法,并发症预防的基本原则,糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则,尽可能使血糖降至正常或接近正常,控制好血压,纠正血脂紊乱,提倡健康的生活方式,选择科学的治疗方法，定期随访,建立相互信任的医患关系,患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，,医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题,谢 谢,