讲坛结核病诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,挥之不去的,结核病,结核菌（,Mycobacterium tuberculosis,）,萋,-,尼氏染色,-,显微镜下涂片,结核菌生物学特性,兼性需氧菌，生长缓慢，无运动能力，具有分枝样生长倾向。被石炭酸复红染色后不易被酸性乙醇脱色，又称之为抗酸杆菌。,培养基,传统观点,：结核病的是在约,1,万年前的新石器时期由圈养的野生动物传给人类。,最新观点,：结核病早在,7,万年前就与人类共存于现代人的发源地,-,非洲，并伴随着人类的大迁移走出非洲，传播至全球各地”。,结核病起源,历史上患结核的名人,席勒,.,德国,梭罗,.,美国,雪莱，英国,一、结核病流行状况,2013年的全球结核病报告,（WHO),2012年的估计全球结核病发病率总体上从南非的1000/10万至美国和欧洲部分地区、日本、澳大利亚和新西兰等的10/10万之间。,2012年共发生结核病病例860万，其中13%（110万）是HIV阳性病例，大约75%的新发病例出现在非洲地区。,印度和中国的结核病病例占病例总数的26%和12%。是世界上前两位的结核病高负担国家。,耐多药高负担国家,WHO2008,年估计：,MDR,病例数为,50,万例。,其中,27,个高负担国家（其中,15,个是欧洲区域国家）占,85%,。,耐多药结核病例的估计绝对数量（,2009,年）,将近,10,万,我国结核菌感染率,44.5%,，约有亿人感染了结核菌。,我国是,全球,22,个结核病高负担国家之一,年发病人数约为,130,万，占全球发病的,12%,，位居全球第,2,位。,我国是,27,个耐多药结核高负担国家。多耐药（,MDR,）率,8.3%,位居第二位。,2011,年死亡人数居各类传染病前两位。,我国结核疫情状况,我国结核病控制十年成效,涂阳肺结核患病率由,2000,年的,169/10,万下降到,66/10,万，十年降幅约为,61%,，年递降率约为,9%,。,1/10,万,我国结核病控制的三大公共卫生挑战,HIV,与,TB,双重感染,China:,451,0000, 13,0000,1,2,3,集团感染,爆发流行,耐多药结核流行,China:,451,0000, 13,0000,流动人口结核病,2,1.,传染源,主要为结核菌阳性的肺结核病人，涂阴肺结核仍具有传染性。,二、结核病流行三环节,2.,传播途径,咳嗽产生的飞沫（微滴核）传播是肺结核最重要的传播途径。,*,微滴核直径小于,10,微米可直接进入肺内，较大的为滴核可停留在上呼吸道而被排出,Curtsey of Jay Varma, MD, US CDC,传染性的大小取决于：,细菌的毒力、菌量、咳嗽的频度、暴露的时间；,潜伏感染,在肺里复制,接触,Exposure,TST non-reactive,30,天,50%,的发病概率,10%,的发病机会,2,年,结核菌传播途径及发病,咳嗽、低热、乏力等,3.,易感人群,PPD,阴性者或未感染者；,未接种卡介苗者,其它疾病免疫力下降：糖尿病、肝炎、,HIV,感染者、类固醇依赖者、肿瘤等,非特异性性因素：学习压力、劳累、精神紧张、营养不良等。,结核病感染至病发时间表,Timing of TB infection and disease,潜伏感染染,临床结核病,潜伏感染,内源性复发,MTB,在肺部复制,接触,Exposure,发作,Onset,康复,Recovery,时间表,Time,诊断,Diagnosis,治疗,Treatment,痊愈,2,个月,人的一生中由感染结核到发病的风险,Risk of developing TB disease from infection over lifetime,潜伏感染,在肺里复制,接触,Exposure,TST non-reactive,30,天,50%,的发病概率,10%的发病机会,2 年,1.,原发性肺结核,2.,血行播散性肺结核,3.,继发性肺结核,4.,结核性胸膜炎,5.,肺外结核,三、结核病新分类法（,2002,年）,肺结核,1,型,：,原发性肺结核,男性，,20,岁，低热伴乏力盗汗一月余。,2,型：血行播散性肺结核,3,型：继发性肺结核,4,型：结核性胸膜炎,5,型 肺外结核,四、肺结核常见临床症状与诊断,血痰,低热,胸闷,咳痰,咳嗽,咯血,其它,疑似结核病症状筛选标准：,慢性咳嗽、咳痰两周以上为肺结核可疑症状，需到结核病专业机构筛查。,随着生活水平的升高，营养不良，消瘦乏力，颧红盗汗的症状日趋减少，同时具有传染性的重症肺结核也在逐年减少。代之而来的是无症状的隐匿性结核增多。,2010,年结核病流行病学调查：肺结核患者中有症状者就诊比例仅为,47%,，患者重视程度不够。对高危人群开展健康体检是当务之急。,结核病诊断线索,病史线索：,1.,咳嗽、咯痰超过两周。,2.,低热、乏力伴夜间盗汗。,3.,纳差、消瘦、贫血者。,4.,胸痛、胸闷、呼吸困难伴或不伴发热一周。,5.,咯血。,6.,肺部有异常阴影但无临床症状,7.,家庭中有肺结核患者，或同寝室、班级有结核病患者。,体征线索：,1.,肺部听诊呼吸音略粗，但湿罗音相对少见。哨鸣音提示支气管结核。,2.,双下肢结节性红斑,3.,疱疹性结膜炎,4.,颈部淋巴结肿大，活动性佳,肺结核结核病诊断技术,一、,痰抗酸菌涂片检查,痰结核菌的检出率为,25%,至,40%,二、痰结核菌培养及菌型鉴定,痰结核菌培养的阳性率接近,50%,三、胸部,X,线、,CT,检查,敏感度和特异度分别仅为,81.6%,和,67%,四、结核菌素试验,敏感性,70%-75%,，特异性,30%-35%,结核菌素试验,PPD,疑难病例的诊断方案,IGRA,检测、,PCR,支气管镜检查,经皮肺组织活检,实验性治疗,外科手术,五、结核病治疗,化学治疗对结核病传染性的影响,1.,化学治疗,2,周后减少至原有菌量的,5,；,2.,化学治疗,4,周减少至原有菌量的；,3.,化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失。,4.,传染危害严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。,治疗策略,（一）,潜伏感染者（,LTBI,）预防性化疗,全程管理,（二）,疑似肺结核的实验性治疗,门诊随诊,（三）,活动性肺结核（敏感菌）治疗,DOTS,（四）,耐多药结核,(MDR/XDR),的治疗,DOTS-PLUS,（一）预防性化学治疗,新发菌阳肺结核患者家庭内受感染的儿童,学校（幼儿园）结核接触者,艾滋病病毒或结核分枝杆菌（,HIV/TB,）双重感染者,受结核分枝杆菌感染的结核病其他高发对象，如糖尿病、矽肺等或长期应用免疫抑制记者,未经化疗的肺内有非活动性结核病灶者,确定预防化疗对象标准：,PPD,试验,20mm,者（健康人）,PPD,试验,5mm,者（,HIV,感染者）,预防性化疗方案,1.,异烟肼,0.3,日一次 口服 疗程,6,个月。,2.,异烟肼（,）、利福喷丁（,） 每周次 口服 疗程,3,个月。,*预防性治疗的保护力达,70-80%,。,1.,初治涂阴方案,2HRZ/4HR,2H3R3Z3/2H3R3,治愈率,90%,2.,初治涂阳方案,2HRZE,（,S,）,/4HR,2H3R3Z3E3,（,S3,）,/4HR,治愈率,85%,3.,复治方案,2HRSZ/6HRE,3HRZE/5HRE,3H3R3Z3E3/5H3R3E3,2H3R3Z3S3/6H3R3E3,治愈率,75%,化疗方案,（二）活动性肺结核治疗,疗效评价指标,1.,细菌学评价,（,1,）强化期痰菌阴转情况，完成疗程时痰菌阴转情况,（,2,）细菌学治愈：强化期末痰菌阴转、巩固期痰菌持续阴转至疗程结束。,2.,影像学评价,（,1,）显著吸收,（,2,）吸收,（,3,）无明显变化,（,4,）恶化进展,3.,临床治愈标准,细菌学治愈,+,影像学治愈,疗程,开始,疗程结束,随访半年,六、,学校结核病防治,校园结核病,流行的主要环节,传染源严重程度,密切接触程度,暴露时间,结,核,病,传,播,要,素,通风条件,健康意识,健康管理,结,核,病,传,播,要,素,学校结核病预防健康目标,健康目标,：缓解压力、劳逸结合、增加营养、加强锻炼。,环境目标,：勤通风、远喧嚣、讲卫生。,公众目标,：健康提示、督促就医。,疾病态度,：发现症状，早就医；确诊结核，早隔离。,学生家长患结核病的预防措施,1.,学生,可,到结核病专科医疗机构进行健康筛查,，如发现感染倾向可采取预防性治疗措施,。,2.,建议家长带一次性口罩，减少传播机会。,3.,患者,尽可能安排单独房间，,并勤通风,。,4.,病人的被褥、衣物在阳光下曝晒。,5.,咳嗽时使用纸巾掩口，并做好处理。,咳嗽礼仪,肺内结节的,MRI,成像研究,关注结核，保市民健康！,