护理查房严茜

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,12月护理查房,ICU 严茜,5床 梁兆缦 女 32岁,中医诊断：,西医诊断：,1、乙状结肠穿孔,2、粘连性肠梗阻,3、感染性休克,4、异位妊娠（右侧输卵管壶腹部）,5、盆腔粘连,病情介绍及发展,（1）2013.12.5 入院,因“停经47天，下腹隐痛3天，阴道少量出血1天。入院诊断：异位妊娠。,（2）2013年12月6日手术,在气管插管全麻下行腹腔镜下,右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，,术后,患者逐渐出现腹胀，肛门排气减少，呕吐胃内容物1次，量多。,腹平片：1、气腹，2、不完全性肠梗阻。予禁食、灌肠、肛管排气、胃肠道,减压及对症支持治疗。全腹CT：1、腹腔少量游离气体，盆腔内积液、积气,（3）2013.12.10日,，血培养未见异常。,予退热，静滴头孢他定抗感染、支持治疗后体温稍下降。,（4）2013.12.12晚,，全腹膨隆，肠鸣音减弱，叩诊鼓音，急查腹平片：1、气腹，与前2013-12-9片相比，双侧膈下游离性气体较前增多，2、不完全性肠梗阻，与前片相比，肠气及气液平面较前减少，提示肠梗阻较前减轻。阴超：盆腔积液。外一科急会诊后，考虑肠梗阻，粘连性肠梗阻可能性大，建议转外一科进一步治疗。,（5）2013.12.13,转外一科。转入后当日下午即行,剖腹探查+复杂性肠粘连松解术+乙状结肠穿孔修补+盆腔引流术。,术,后转入ICU，转入时患者神清，精神疲倦，未诉腹胀腹痛等不适，查体：腹胀，留置双侧盆腔引流管可见血性液体引出，腹部无压痛及反跳痛。心电监护：HR：151次/分，R：39次/分，BP：95/68mmhg，SPO2:95%.,转入后予面罩吸氧，CVP、腹压腹围监测，补液扩容，抗感染，升压，护胃，止血，完善相关检查。,患者呼吸气促，难以平卧，痰多，难以咯出，心电监护：HR：145次/分，R：39次/分，BP：98/66mmHg，SPO2:85%（面罩吸氧，约10L/min）。,即予无创呼吸机辅助通气，但症状改善不明显，患者仍有气促，SPO2波动8388%,患者病情危重，考虑肺炎合并ARDS，于16：30左右纤支镜下行气管插管接呼吸机辅助通气，并充分吸痰引流等处理后，患者气促稍缓解，心电监护：HR：124次/分，R：21次/分，BP：106/57mmHg，SPO2：99%。并予力月西、芬太尼镇静镇痛。,患者神清，维持呼吸机辅助通气，维持芬太尼镇静镇痛,抗生素抗感染,（,8,）2013.12.25,7时左右病人自行拔出气管插管和胃管，遂改予面罩吸氧，生命体征尚可，无明显变化，观察半小时后复查床边血气分析各指标与呼吸机辅助通气时相比结果尚可，嘱继续观察病情变化，但病人呼吸偏促，注意复查血气分析，必要时重新气管插管和机械通气。20：32 患者予无创呼吸机辅助通气，生命体征尚可。,现患者神清，持续无创呼吸机辅助通气，持续芬太尼镇静镇痛。,肠穿孔定义,肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一,。,发病机制：,肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物,溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚,至死亡,疾病分类,按照发病部位,：,可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。,按照病因分类,：,可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。,临床表现,：,1、腹痛、腹胀,： 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。,2、全身感染中毒症状,：发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。,3、腹部检查,：腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。,疾病治疗,：,1、明确肠穿孔诊断的同时，要明确肠穿孔的部位和病因。,2、因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。,3、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、腹腔污染程度、病人的一般状态等进行选择，可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。,并发症,：,化脓性腹膜炎,感染性休克,脓毒症,护理诊断,腹痛、腹胀,体温过高,营养失调：低于机体需要量,有,感染,性休克,的危险,知识缺乏,焦虑,腹痛、腹胀,：,与,肠腔内容物流入腹腔,、毒素吸收有关,预期目标：患者自觉腹痛、腹胀情况缓解,（1） 保持舒适的卧位，协助患者取屈膝弯背侧卧位或半卧位，以减轻痛苦。,床头抬高,30,45度，促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收和减轻中毒症状，利于引流和局限感染，同时避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。,（2） 禁食，胃肠减压。,留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠壁的血液循环和减少胃肠道内容物继续流入腹腔，以减轻腹痛、腹胀。,（3) 止痛 遵医嘱应用解痉止痛药，解除疼痛。禁用吗啡，,以免掩盖病情而延误诊断。,（4） 扩肛治疗及中药外敷腹部以减轻腹胀。,体温过高：与细菌引起,腹腔,感染有关预期目标：病人体温正常,1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。,2,）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。,3,）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。,4,）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。,营养失调：低于机体需要量,预期目标：病人保持良好的营养状态,1）,早,期进行肠外营养，后期采用肠,外,和肠内营养相结合的方式。,2）保证每日的输液量。,准确记录24h出入量。,有,感染,性休克,的危险,1）,密切观察,患者,生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。,2,）,迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。,3,）,开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素,5、抗感染治疗,4,）,随时评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情,转,归。,知识缺乏：缺乏疾病防治知识,预期目标：能够了解防治疾病的相关知识,1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。,2）向患者宣教,预防肠穿孔,的基本知识,平时应注意,饮食习惯。,焦虑：与担心疾病预后级环境改变有关,预期目标：树立战胜疾病的信心及适应治疗环境,1、消除患者对陌生环境、对疾病和离开家人所带来的恐惧和紧张心理,2、以热情，耐心，和蔼可亲的态度关心、尊重患者，加强基础护理和生活护理,3、做好心理护理，增强患者治疗疾病的信心，使病人以积极乐观的态度面对疾病。,观察和记录引流液的量、颜色、性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内感染。,病情观察,严密监测患者神志、生命体征、血氧饱和度及症状体征的变化；血液动力学监测；注意有无水、电解质、酸碱失衡，观察尿量，,准,确记录,24h出,人量；观察腹部症状体征，,了解肠蠕动的恢复情况，,观察病人的心理状态、饮食、睡眠、排泄情况；及早识别、预防、制止多器管功能障碍的发生。,健康教育,1、知识：向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状和体征的变化。,2、饮食指导：讲解术后饮食方面的相关知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进营养丰富、清淡、易消化的流质、半流质饮食，鉴于其有甲亢病史，给予低碘饮食。,3、心理疏导：缓解患者焦虑情绪，帮其树立战胜疾病的信心，使其积极配合医护人员的治疗，同时多与患者沟通，以便及时了解病情进展，为治疗提供相关临床依据。,4、安全指导：给患者讲解各种引流管的作用以及重要性，防止其自行拔管，如果管道自动脱落，及时报告医生进行处理，切勿立即回复。,提问,1、肠梗阻的临床表现有哪些？,2、术后并发症？,（1）临床表现,1、腹痛、腹胀,： 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。,2、全身感染中毒症状,：发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。,3、腹部检查,：腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。,（2）、,并发症,：,化脓性腹膜炎,感染性休克,脓毒症,补充,：,段文君,： 患者经历两次手术，应注意肠道功能的恢复，镇静药物的使用与肠梗阻之间存在矛盾（镇静药易致肠麻痹，应注意镇静评分，争取早日撤离镇静药以防止长期使用加重肠麻痹），补液扩容与废水肿之间存在矛盾，（患者因感染性休克，需扩容，应严格记录24h出入量）。患者因疼痛，不配合转身，应多宣教，告知患者多转身、拍背利于肠蠕动。,林月香,： 患者由于感染性休克导致肺炎的发生，进而致ARDS。针对非计划性的拔管后，指导患者有效呼吸及咳痰，患者不配合时应报告医生，协助处理。,阳超,： 患者长时间处于平卧位，不配合转身，应同患者有效沟通，说服患者。正确处理肛管排气。,冯梁兵,： 加强患者对自身疾病的认知，患者因病情转变大，难以接受，心理压力过大，应让医生同患者详细讲解病情的发展，减轻患者的压力，积极配合治疗。,陈晓翔,： 做好心理护理、耐心的讲解各项护理操作对病情的作用，取得患者的信任，配合治疗。,护长,： 应意识到术后为什么会出现腹胀的原因，注意肠道功能的恢复。规范腹压的监测（校对零点：腋中线），了解扩肛治疗可促进肠蠕动、中药外敷可缓解腹胀。,阅后签名,