脑梗死护理诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗死,护理诊断及护理措施,厦门市第二医院神经科,林淑惠,护理诊断,1.,躯体移动障碍,2.,吞咽障碍,3.,语言沟通障碍,4.,焦虑,1.,躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关,措施,( 1 ),生活护理,:,保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤,的机械性刺激。协助定时翻身、排背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水摖拭,12,次，促进肢体血液循环，增进睡眠。,注意口腔卫生，保持口腔清洁。协助病人洗漱、进食、如厕、,沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人的基本生活需要。,（,2,） 运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；呼叫器和经常使用的物品应置于床头随手可及处；上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤；行走不稳或步态不稳者，选用三角手仗等合适的辅助工具，并有人陪护，防止受伤。,教学内容,概念,分类,脑血栓形成,脑栓塞,（,腔隙性脑梗塞）,（,脑分水岭梗塞）,概 念,脑梗死（,cerebral infarction CI）,系各种原因导致脑动,脉血流中断，局部脑组,织发生缺血缺氧性坏死或,脑软化而出现相应神经功能缺损。,脑血栓形成,一、概念八、护理评估,二、病因和发病机制九、常用护理诊断,三、病理和病理生理十、护理目标,四、临床表现十一、护理措施,五、实验室及辅助检查十二、护理评价,六、诊断要点十三、其他护理诊断,七、治疗要点十四、保健指导,一、概念,脑血栓形成（,cerebral thrombosis）,即动脉血栓性脑梗死。,是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形,成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组,织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症,状和体征。,二、病因与发病机制,发病机制,粥样斑块脱落,管壁溃疡,plt,粘附,血栓,促进,管腔狭窄,血压下降、血流缓慢、脱水,三、病理与病理生理,病理分期（梗死后）,超早期（16,h）,急性期（624,h）,坏死期（2448,h）,软化期（3,d3W ）,恢复期（34,W,后）,三、病理与病理生理,病理生理,缺血半影区（半暗带:,IP）：,梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流,灌注区。,治疗时间窗,：,卒中发生后最有效的治疗时间（6,h,之内）。,四、临床表现,临床特点,多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、,糖尿病者；,安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢,体麻木、无力等）；,起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰；,多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,四、临床表现,临床类型,完全型卒中（,complete stroke）；,进展型卒中（,progressive stroke）；,缓慢进展型卒中；,大块梗死型卒中（大面积梗死）；,可逆性缺血性神经功能缺失。,四、临床表现,特,别,提,示,因梗死部位不同表现亦异,最常见表现为：,失语、偏瘫、偏身感觉障碍,五、实验室及其他检查,头颅,CT,2448h,后,出现低密度影像。,脑血管造影,显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。,血生化,血糖、血脂、血流变等。,脑血栓形成所致,低密度影像,五、实验室及其他检查,脑脊液,非必检项目。,外观正常或血性（出血性梗死）。,压力正常或增高（大面积梗死）,。,六、诊断要点,50岁以上,高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史,安静状态下发病,局灶定位症状而无全脑症状,头颅,CT,呈低密度影像,七、治疗要点,急性期溶栓,时间：,发病后6,h,以内。,药物：,尿激酶、链激酶、,t-PA。,年龄 75岁；无明显意识障碍；发病 6,h,；,瘫痪肢体肌力220,mmHg）：,卡托普利维持血压于,180100,mmHg。,低血压：,生脉饮、参脉注射液等适当升血压。,七、治疗要点,急性期控制脑水肿,脑水肿高峰期为病后48,h5d。,20,甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。,重者予20甘露醇 地塞米松10,mg,静脉点滴。,七、治疗要点,急性期改善微循环,低分子右旋糖酐。,急性期抗凝,肝素、华法令。,应严格掌握适应症，以防出血,七、治疗要点,急性期血管扩张剂,应用时间：,发病以后24,h,内或2,w,以后。,常用药物：,尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。,引起问题：,加重脑水肿；降低病变区血流量。,七、治疗要点,急性期高压氧,促进侧支循环形成；,“,反盗血,”,；增强脑组织有,氧代谢。,急性期抗血小板聚集,肠溶阿司匹林、双嘧达莫。,七、治疗要点,急性期脑代谢活化剂和中药,胞二磷胆碱、,脑活素、,心脑通、都可喜等。,丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。,急性期手术,颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及,开颅减压术等。,七、治疗要点,恢复期,促进康复：,按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。,预防性用药：,肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素,E。,八、护理评估,病史,病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。,身体评估,生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、,语言功能等。,辅助检查,血糖、血脂、血流变、头颅,CT,等。,九、常用护理诊断,躯体移动障碍,与神经细胞损害有关。,吞咽障碍,与肢体瘫痪和认知障碍有关。,语言沟通障碍,与语言中枢功能受损有关。,十、护理目标,病人躯体活动能力恢复到最佳状态,病人吞咽功能逐渐恢复正常,病人语言表达能力逐渐恢复或达最,佳状态,十、护理目标,病人躯体活动能力恢复到最佳状态,病人吞咽功能逐渐恢复正常,病人语言表达能力逐渐恢复或达最,佳状态,十三、其他护理诊断,焦虑,与担心疾病预后等有关。,有废用综合征的危险,与肢体瘫痪致长期卧床有关。,知识缺乏,缺乏疾病的相关知识。,十四、保健指导,积极治疗原发病,控制高危因素,调节饮食,缓慢,变换体位,适度体育活动,康复治疗知识和自我护理的方法,脑栓塞,一、概 念,脑栓塞（,crerbral embolism,）,各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动,脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区,脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,又称栓塞性脑梗死（,enbolis infarction,），占,脑梗死的,15,。,二,、,病因,心源性（最常见,: 60,75,）,风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性,心内膜炎及心肌梗死。,非心源性,粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。,来源不明,约,30,脑栓塞不能确定病因。,三、病 理,与脑血栓形成基本相同但具有以下特点,梗死为多灶性且可并发脑炎和脑,脓肿；,同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；,脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；,合并出血性梗死的机率高（,30,左右）。,四,、,临床表现,见于各年龄组,多于活动中发病且常无前驱症状,起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰,偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍,多有原发病的表现,五,、辅助检查,头颅,CT,栓塞后,24,48h,出现低密度影像。,脑脊液,压力正常或增高（大面积）；外观正常或血,性（出血性）。,心电图,原发病的相关表现。,六,、诊断要点,突发偏瘫,一过性意识障碍,其他部位栓塞史,心脏病史,七,、治疗要点,与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点,及早溶栓并严格掌握适应症；,感染性栓塞,禁,行溶栓或抗凝；,长期抗凝或抗血小板聚集治,疗,；,5,NaHCO,3,或,10,酒精静点溶解脂肪；,补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。,八、护理诊断,常用护理诊断,躯体移动障碍,语言功能障碍,生活自理缺陷,其他护理诊断,有废用综合征的危险,焦虑,知识缺乏,九、,保健指导,各种原发疾病与脑栓塞的关系,控制和治疗原发疾病的重要性,日常情绪、生活行为与疾病的关系,相关预防措施,