气管支气管疾病(3学时)liuyun

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病,第五章,宁夏医学院附属医院放射科,刘 云,第一节,气管、支气管疾病,一、先天性发育异常,（一）先天性气管、支气管狭窄,1,先天性气管狭窄,因气管软骨发育异常所致，或可能与前肠分隔气管与食管不均有关。可合并肺发育不良等畸形。按病变范围，本病可分两型：,(1),局限性狭窄：狭窄段短，为环形或新月型隔膜，亦可为纤维索带。其余部分管腔正常。,(2,）弥漫性狭窄：狭窄段长，从气管上端开始，至分叉部，狭窄逐渐加重。气管分叉部较正常低，主支气管可接近横位。,临床：轻度气管狭窄常无症状。狭窄较重、特别在并发呼吸道炎症时，有气急、青紫，吸气时可闻喘鸣音。,X,线表现：,X,线检查可以确定气管狭窄的部位、范围、程度及合并症等。在侧位胸片、正位高千伏摄影或体层摄影，可显示气管狭窄情况。局限性狭窄仅累及气管较短的一段，以气管下端较多见。弥漫性狭窄则往往涉及较长范围。狭窄的气管腔可在气管长轴中央或偏于一侧，以漏斗形狭窄较多见，最窄处可接近气管分叉部。气管狭窄者常合并阻塞性肺气肿、肺炎等。,2,先天性支气管狭窄,罕见，原因不明。可合并食管狭窄及气管,-,食管屡。以主支气管狭窄较多见，常从气管分叉下开始狭窄。亦可仅为肺叶支气管狭窄。,临床表现：呼气和吸气时喘息，反复发生下呼吸道感染。,X,线表现：主支气管狭窄可引起患侧肺透亮度增加。狭窄累及叶支气管开口时，可发生一叶性肺不张，多见于上叶和右中叶。肺叶支气管狭窄可引起患叶肺炎，并反复发生，长期可引起肺不张。支气管造影可显示狭窄的部位和程度。,（二）巨气管支气管症,指气管和主支气管明显扩张。,病理,:,气管和主支气管的肌层和弹力纤维发育不良，管壁变薄。软骨环之间的管壁向外呈袋状突出，管径增宽，常伴有气管憩室及肺炎。,临床表现,:,为复发性下呼吸道感染，高声咳嗽，大量脓痰，咯血，呼吸困难，声嘶和呼吸音增大。,X,线表现：,(1),气管和主支气管明显扩大，高千伏摄影、体层摄影或支气管造影可清楚显示，气管宽度达正常时的倍。,正常气管内径自上向下逐渐增大，在喉下部为,13,一,15mm,，气管分叉上部为,21,一,25mm,。,本病时气管内径增大到,30,一,50mm,。有的可达,50,一,60mm,。主支气管内径最大可达,25,一,35mm,。,(2),气管内径随呼吸有较明显的变化，吸气时管径增宽，呼气时变窄。,(3,）在气管影内可见多条横行带状低密度影，为环状软骨间管壁向外突出的囊袋内有气体存留所致。,(4,）支气管造影时，造影剂进入软骨环间的袋状突出内，形成多条横行带状致密影。该带状影间的软骨则形成低密度影。造影剂充盈到憩室内及扩张的粘液腺管内，使气管、主支气管外形不规则。,(5,）可伴有肺炎、肺纤维化、肺气肿、肺大泡等。,鉴别诊断：,慢性支气管炎、肺气肿也可引起气管内径增宽，但其程度较本病轻微，多呈刀鞘状。,（三）先天性支气管囊肿,又称,先天性肺囊肿,，由胚胎时期支气管发育的某一阶段发生障碍所致。发病多存青年或幼年期男性多于女性。,支气管在发育过程中由实心的索状组织演变为中空的管状组织，如果发育障碍，某一部位仍停滞在实心阶段，致管腔不通，其远端空化的管腔因分泌物储留而膨大，形成囊肿。,根据发育障碍发生的时间和涉及的部位，可有多种表现：,如障碍发生在气管、主支气管发育阶段，形成的囊肿多位于纵隔部，称为,纵隔支气管囊肿；,如发生在较小的支气管则位于肺内，称为,肺内支气管囊肿（肺囊肿）。,如发育停滞的索状部分远端尚未分支，形成,单发性囊肿,；如已分支，则形成,多发性囊肿,。,支气管发育障碍的范围，可局限，累及一肺段或一肺叶；亦可广泛，累及一侧或两侧肺。在肺芽发展过程中，如有小块组织脱落，也可发展成为,囊肿,。,含液囊肿,_,囊肿未与支气管相通时，其内充满粘液，有时可含血液；,含气囊肿,-,当与支气管相通时，囊内液体可经支气管排出，并有气体进入囊内；,含液气囊肿,-,如囊肿内既含气体又含液体。囊肿继发感染时，囊内液体可为脓液。,X,线表现：,(1),单发性囊肿,：,多发生于下叶，通常大小约,3,一,5cm,。,含液囊肿表现为水样密度的圆形或椭圆形阴影，密度均匀，边缘光滑，深呼吸时，其大小和形态可稍有改变，为本病的特征。少数囊肿因有分隔而略呈分弧状轮廓。,含气囊肿表现为环状透亮影，囊壁甚薄，约,1,一,2mm,，其内、外缘均光滑。,含液气囊肿，则在含气囊肿中见有液平面。,三种类型可相互转化。合并感染时，囊壁增厚、模糊，囊内液体增多，周围有片状模糊影。,张力性含气囊肿,为囊肿与支气管相通处形成活瓣性阻塞所致，体积可甚大，占据一侧胸腔的,1/2,一,2/3,，甚至一侧胸腔。囊肿压迫周围肺组织，使附近的肺纹理推挤聚拢。囊肿区肺纹理可消失（巨大囊腔前后无肺组织）或仍可见（巨大囊腔前后仍有肺组织）。由于囊肿内压力异常增高，使邻近肋间隙增宽，纵隔和横膈均可受压移位。有时巨大的囊肿可越过纵隔，突人对侧肺野内，形成纵隔疝。,含气囊肿内若被纤细的纤维索条分隔成多房性，含有部分液体时，立位检查囊内可见高低不平的多个液平面。,(2,）多发性囊肿：,发生在一个肺段或肺叶，也可累及一侧或两侧肺。多数为含气囊肿，大小一般约一，少数可达数厘米。,X,线表现：多发性薄壁环状透亮影，可互相重叠，病灶密集者状如蜂窝，也称,蜂窝肺,。合并感染时囊内可见液平面，周围有炎症浸润影，液体较少时，表现为囊肿下壁增厚。炎症吸收后，因囊肿与周围肺组织有粘连，使其形态不规则，特别在贴近胸膜处更明显。累及胸膜时，可有胸膜肥厚。,有时继发感染后囊内有干涸脓液和肉芽组织及少量气体，可在囊内形成半圆形的透亮影，称,空气半月征,。经反复感染，囊肿周围有慢性炎症和结缔组织增生，在,X,线上形成肺段、肺叶或一侧肺的实变阴影，其密度不均，肺体积减小。高千伏摄影或体层摄影可见多发囊腔。,少数病例（约,6%),，,囊肿可发生癌变,，表现为含气囊肿的囊壁内缘有不规则结节状物生长，或是含液囊肿的阴影迅速增大，边缘不规则。,支气管造影表现：支气管造影有助于确定囊肿的部位和范围。造影剂一般不易进入囊肿内，即使能进入，量也很少。单发性囊肿使周围的支气管受压移位，囊肿越大，压迫移位越明显。反复感染的囊肿，其周围支气管可有炎症和扩张表现。多发性囊肿在支气管造影时一部分囊肿有造影剂进入，立位时可见造影剂形成的液平面，卧位时形成多发性结节状致密影。病变附近支气管常有粗细不均、扭曲、分离或聚拢以及支气管扩张。,鉴别诊断：,本病需与下列疾病鉴别：,(1),肺大泡：多见于慢性支气管炎、肺气肿的病人（气肿性大泡），金黄色葡萄球菌肺炎也可发生肺大泡（炎症后肺气囊），少数病人为先天性（或称为特发性）。一般气肿性大泡常伴有周围肺组织的气肿现象，肺大泡多发生在肺尖、肺底及肺外带胸膜下，其壁菲薄如纸，部分壁可能显示不出，一般无液平面。感染后肺气囊常有肺部化脓性感染的病史可作参考。,(2),肺结核空洞：,肺结核病的纤维空洞，洞壁较薄，可与含气囊肿相似，但肺结核空洞好发于上叶尖后段及下叶背段，周围有卫星灶，有的可见洞壁外粘连带及连向肺门的引流支气管阴影。病人有结核病史，痰检可查到抗酸杆菌。,(3),急性肺脓肿：,支气管囊肿合并感染时囊壁增厚，边缘模糊，有液平面，与急性肺脓肿类似。但仔细观察，本病囊外浸润比肺脓肿少，囊内液体较多与囊外浸润不成比例。急性肺脓肿壁虽较厚，但经及时适当治疗后，肺脓肿影可逐渐减小及吸收，而本病在感染吸收后薄壁囊腔仍长期存留。,(4),气胸和液气胸：,巨大含气囊肿及含液气囊肿应与气胸及液气胸鉴别。本病在肺尖及肋隔角部可见肺组织，囊肿周围肺纹理有聚拢变形，采取不同体位照片可显示囊肿壁；而气胸则在侧胸壁内有透亮气带影，直达肺尖及肋隔角，并可见压缩肺边缘；液气胸除可见透亮气带影外，液平面可直达侧胸壁，变动体位时液体沿胸壁流动。,(5),肺良性肿瘤：,单发性含液囊肿应与肺良性肿瘤鉴别。本病在深呼吸时大小、形态可发生变化，有别于实质性肿瘤。,CT,扫描可显示水样密度的,CT,值，为鉴别诊断提供可靠的证据。,二、慢性支气管炎,慢性支气管炎的临床诊断标准：,慢性进行性咳嗽连续两年以上，每年连续咳嗽、咳痰至少,3,个月，并除外全身性或肺部其他疾病。,X,线检查的目的是除外肺部其他疾病及发现并发症。,病理改变,支气管粘膜的杯状细胞显著增生，粘液腺肥大，分泌物增加，表皮细胞脱落、萎缩及鳞状上皮化生。,管壁粘膜充血、水肿、糜烂，甚至形成溃疡，以后有肉芽组织增生和瘢痕形成。使管壁内、外膜结缔组织增生，管壁增厚、管腔狭窄。,病变累及部位较广泛，但以第四级以下的细支气管及终末支气管更为严重。,后期管壁弹力纤维破坏，软骨变性萎缩，支撑力减弱，易于扩张和塌陷。随着这些基本病变的进展，还可继发支气管周围炎、肺炎和肺组织广泛纤维化；小叶中心性或弥漫性肺气肿以及末梢支气管扩张。,最后可导致肺原性心脏病。,临床：咳嗽、咳痰和气喘三大症状。,痰多为粘液性，量多，偶有带血。继发感染时有大量黄色脓痰和发热。,肺气肿严重时有明显气喘。听诊时肺底部有干、湿性罗音或哮鸣音。,并发肺原性心脏病时，气急加重，有紫绀，颈静脉怒张，肝脾肿大及下肢浮肿等右心衰竭的表现。,X,线表现：,1,肺纹理的改变,(1),肺纹理增多增粗，扭曲变形，边缘模糊，分布紊乱，以两肺中下野为著。,支气管壁增厚，支气管周围的炎症以及支气管腔内的分泌液储留。见于单纯型慢性支气管炎。中等的支气管壁增厚，腔内有气体衬托时，肺纹理中可形成轨道状的两平行线条状致密影，称为,轨道征,。末梢支气管扩大并充满分泌液时，可见肺纹理远端膨大呈杵状。肺间质纤维组织增生可出现网织状阴影。有时肺野内可出现小囊状透亮影，为局部的支气管扩张所致。,(2,）肺纹理减少、纤细、稀疏，多见于喘息型慢性支气管炎，常有明显的弥漫性肺气肿。,2,肺野透亮度的改变,(1),肺野透亮度增加：,弥漫性肺气肿表现为两肺野普遍性透亮度增加，深呼吸时肺野透亮度差别减低；膈影低平，且运动幅度减小；肋骨平举，肋间隙增宽，胸廓增大，侧位见胸腔前后径增加，形成桶状胸，胸骨后透亮区增宽，前肋隔角增大；心影狭长，呈垂位型。,局限性肺野透亮度增加，可能为肺大泡形成或为小叶中心性肺气肿，前者较少见，好发于胸膜下，肺尖及肺底多见，可单发或多发，一般外形圆整，壁菲薄，有时在一个体位照片不能显示而需照另一个体位照片，肺大泡内肺纹理稀少或消失。后者如蜂窝样，无十分明确的间隔和边界。,(2),肺野透亮度减低：,两肺野似覆盖一层薄纱，呈弥漫性朦胧状态，为换气功能障碍或弥漫性间质性肺炎所致。,3,肺部感染性改变：,慢性支气管炎的整个病程中常反复出现肺部感染，表现为肺纹理增强，模糊不清，肺透亮度减低。肺门阴影亦扩大、模糊。沿肺纹理可出现斑片状模糊阴影，以两下肺常见。,4,其他改变,(1),刀鞘状气管：胸腔内气管的横径缩小，前后径增宽，两径线的比值（气管指数）为或更小。气管外形类似军刀鞘。胸腔入口以上的气管则表现为正常。发生机理是在气管壁炎症的基础上，因用力咳嗽及呼吸，使气管内压力增加，而引起气管刀鞘状变形。此征有助于对慢性阻塞性肺疾病的诊断。,(2),胸膜改变：慢性支气管炎和继发的肺部感染，常使邻近胸膜发生炎症。,X,线表现为两侧中下部胸膜轻度增厚、粘连，膈面幕状突起，肋隔角变钝。严重肺气肿可并发气胸。,(3),肺血管和心脏改变：慢性支气管炎、肺气肿常继发肺动脉高压和肺源性心脏病。,X,线表现为两肺周围肺野肺血管纹理变细，而肺门的动脉阴影增宽，肺动脉段隆起，右心室增大。,支气管造影表现：,(1),支气管壁有多发性小憩室样突出，为造影剂进入扩张的粘液腺导管所致。多见于较大的支气管。,（,2,）支气管分支早期可见痉挛和腔内分泌物增加。,（,3,）随病变进展支气管壁内缘不规则，管腔粗细不均，呈串珠状改变，细小分支及肺泡无造影剂充盈，支气管树呈枯枝状。,（,4,）至晚期，支气管分支扭曲变形，并有轻或中度柱状、梭形支气管扩张。常见于较小的支气管。某些与细支气管相连呈小囊状和樱桃状造影剂充盈，为细支气管扩张和周围小脓肿形成的表现。,(5),支气管有外压移位，多为肺大泡所致。,三、支气管扩张症：,（一）病理特征:,1、先天性：支气管弹力纤维不足或软骨发育不全。,纤毛无运动综合征（,immotile cilia syndrome),，又称为原发性纤毛运动障碍，属常染色体隐性遗传性疾病。由于纤毛细胞和精子的超微结构异常，导致呼吸道纤毛及精子尾部运动障碍。临床表现为肺部感染、支气管扩张、内脏转位及男性不育等。,Katagener,综合征（支气管扩张、内脏转位和副鼻窦炎）属于此种异常；,先天性免疫球蛋白缺乏，如,IgA,缺乏；,肺囊性纤维化等。,2、后天性：肺炎、结核、肿瘤、淋巴结的压迫使之感染、牵引、阻塞而引起。,3、形态学分类：囊状；柱状；混合性。,（二）临床特征：咳嗽、咯痰（脓、分层、特臭 ）、咯血。,（三）影像特征：,1、平片正常。,2、肺纹理增多、增粗、紊乱、走向异常、 粗细不均、部分可有细小薄壁囊腔，呈蜂房状改变。,3、肺炎或肺不张；胸膜增厚粘连。,4、支气管造影，明确部位、范围、程度。,5、,CT,检查有定性诊断的价值。,classification,Cylindrical,Varicose,Cystic,traction,Cylindrical (tubular),Saccular (cystic),Varicose,支扩合并感染,支扩,混合性 支扩,柱状支扩,囊状支扩,CT,The internal diameter of bronchus is greater than that of accompanying artery,四、气管、支气管异物,气管、支气管异物大多数发生于儿童，尤以,5,岁以下幼儿为多见，约占,80,一,90%,，偶尔也可发生于成人。,异物的种类,按性质可分类为：,1,植物性异物如花生、瓜籽、谷类和豆类等。,2,矿物性异物如碎石、玻璃碎片等。,3,金属性异物如钮扣、分币、徽章、螺丝钉、铁钉、按钉、书钉、小弹簧、钢笔帽、注射针头等。,4,动物性异物如碎骨、碎壳、牙齿等。,5.,塑料类异物如圆珠笔帽、玩具碎片等。,按,X,线的穿透性可分类为：,1,不透,X,线异物主要为金属性异物。,2,可透,X,线异物主要为植物性异物。,气管异物较多见，约占,50%-60%,，支气管异物约占,40%-50%,。,下叶支气管异物较上叶多见，右侧较左侧多见，,因为右侧主支气管几乎为气管的直接延续，向右侧分支较直向下，管腔也大于左侧，所以气流大，异物易被吸人。,异物停留的部位与异物吸人时病人的体位密切相关,如在侧卧位时，异物常易进人卧侧支气管；仰卧位时，易进人下叶尖段支气管；俯卧位时，则易进入中叶或舌叶支气管。,1,部分性阻塞,(1),吸气活瓣性阻塞（,Holzknecht,征）：,异物存留的早期，粘膜炎症较轻，支气管仅部分阻塞，或者气管下段活动性异物，在吸气时随气流下移阻塞支气管，形成吸气活瓣性阻塞。在吸气时，经过狭窄的支气管进入患肺的空气量较健侧减少，纵隔向患侧移位；在呼气时，患肺气体排出无明显障碍，两侧肺含气量无明显差异，纵隔恢复中位 。,Obstructive emphysema,bronchial foreign body,expiration,inspiration,Obstructive emphysema,bronchial foreign body,(2,）呼气活瓣性阻塞（活瓣性肺气肿）：,多见于异物存留的早期，吸气时支气管腔能轻度扩张，空气尚能经过狭窄区进入患肺内，两侧肺充气量相仿，纵隔无移位。而呼气时，支气管收缩变窄，加以异物和肿胀粘膜的阻塞，以致患肺气体排出受阻，结果形成患肺阻塞性肺气肿，纵隔向健侧移位。,2,完全性阻塞（阻塞性肺不张）,较大的异物或异物存留较久，支气管被异物以及周围肿胀粘膜、肉芽组织和分泌物等完全阻塞，空气不能进人患肺，肺内残气逐渐被吸收，形成患肺阻塞性肺不张，纵隔向患侧移位，膈升高。,X,线表现：,1,不透,X,线异物,在透视或摄影时可直接显示异物的大小、形状，根据正位和侧位检查，能确定其所在部位。气管内不透,X,线的扁平异物如钱币，由于需通过呈矢状位的声门，进人气管后仍继续保持矢状位，在正位上显示为纵行条状影，在侧位上则显示异物的冠状位，呈圆形影。此种征象恰与食管扁形异物的表现相反。,2,可透,X,线异物,X,线检查难以发现异物的直接证据，需依靠异物的间接征象,由异物所引起的后果与并发症来作诊断。,(1),气管异物：,异物在气管内易引起呼气活瓣性阻塞，产生两侧肺气肿，,X,线表现为两肺透亮度增加，呼吸两相肺野透亮度变化减小，呼气相时两肺缩小较少，两肺透亮度仍保持较高；同时因胸内压增加，回心血量减少，膈上升轻微，以致深呼气相时心脏横径反比深吸气相时为小。这种反常现象对于气管内非金属异物的诊断具有重要意义。,(2),支气管异物：间接,X,线征象。,1),纵隔摆动：,正常呼吸时，两侧胸腔压力变化相等，故纵隔无左右移动现象。,支气管异物时，一侧支气管发生部分性阻塞，呼吸两相时，两侧胸腔压力失去平衡，纵隔向压力较低的一侧移位。如为支气管吸气活瓣性阻塞，深吸气时纵隔向患侧移位，呼气时恢复正常位置（即,Holzknecht,征）；如为支气管呼气活瓣性阻塞，则呼气时纵隔向健侧移位，吸气时恢复正常位置。这样在呼吸两相上即形成纵隔摆动征象，为诊断支气管异物的早期重要征象。,2),肺气肿：,为异物引起支气管呼气活瓣性阻塞所致，常与纵隔摆动同时存在，亦为支气管异物的早期征象。,X,线表现为患肺透亮度增加，肺血管纹理变细而减少，呼气时表现明显。一侧性肺气肿说明异物位于同侧主支气管或在气管分叉处偏气肿一侧。如为一叶性肺气肿，可根据气肿范围与支气管树的解剖关系来确定异物的位置。,3),肺不张：,系异物引起支气管完全性阻塞所致，为异物存留时间较久的征象。,X,线表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增加及体积缩小。,4,）并发症：,1,、支气管炎：,2,、肺炎、肺脓肿、脓胸、支扩：,3,、肺气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气腹、气胸等。,结 束,