脑出血诊治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑 出 血,Intracerebral Hemorrhage,淮阳楚氏骨科医院,原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%-30%；,高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；,死亡率高，是猝死（,24,小时内）的第二位原因，,50%,死亡主要发生在,48-72,小时；,概 念,最常见病因: 高血压合并细、小动脉硬化,病因,其他病因：,脑淀粉样病变、颅内动脉瘤、颅内血管畸形（动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症）、烟雾病、夹层动脉瘤、,抗凝,、溶,栓药物应用、脑内静脉系统血栓形成、血液病、,5ml)累及脑桥双侧，破入第四脑室或向背侧扩展至中脑,数秒至数分钟陷入昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作,双侧针尖样瞳孔,呕吐咖啡样胃内容物,中枢性高热,中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动),通常在48小时内死亡,(3) 脑干出血,小量出血可无意识障碍,交叉性瘫痪,共济失调性偏瘫,两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹,1,、脑桥出血：,2,、中脑出血：,3,、延髓出血,临床表现,(4) 小脑出血,出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；,出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后,12-24,小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。,暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。,临床表现,(5) 脑室出血,小量脑室出血,(,多数,),头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性,CSF,无意识障碍与局灶神经体征,酷似,SAH,可完全恢复,预后好,大量脑室出血,起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐,四肢弛缓性瘫与去大脑强直发作,针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动,病情危重,迅速死亡,脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血,病灶圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚,1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。,清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等,辅助检查,1. CT检查,首选,2,、,MRI,和,MRA,检查,对发现结构异常，明确脑出血病因很有帮助，对检测脑干及小脑的出血灶和检测脑出血的演进过程优于,CT,扫描，对急性脑出血诊断不及,CT.,无,CT,检查条件,无颅内压增高表现,辅助检查,注意脑疝风险,疑诊小脑出血不腰穿,3,. CSF检查,辅助检查,4,.常规检查,血、尿常规，,血糖血脂、肝肾功能、凝血功能、电解质,心电图,检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管炎,5,.DSA ：数字减影血管造影,结合既往病史,中老年患者在活动与情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状，以及剧烈头痛、呕吐、意识障碍,结合CT检查,诊断,诊断,鉴别诊断,与引起昏迷的相关疾病鉴别：,与其它类型脑血管病相鉴别：急性脑梗塞、蛛网膜下腔出血。,中毒：,有服用镇静催眠药物、大量饮酒或吸入一氧化碳等病史,代谢性疾病：,如糖尿病高渗性昏迷、低血糖、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒症等，多有相关病史。,对于头部有脑外伤史者应于外伤性颅内血肿相鉴别。,卧床休息,2-4,周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。,严密观察生命体征，注意瞳孔变化和意识改变；,保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，昏迷患者应是将头歪向一侧，以利于口腔、气道分泌物及呕吐物流出，并防止舌根后坠阻塞呼吸道。,给予心电监测、吸氧使血氧饱和度维持在,90,以上；,无消化道出血患者可采取胃肠道给予营养，昏迷或吞咽困难患者应给予鼻饲，保持水电解质平衡和营养；,过度烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，便秘者适时适量给予缓泻剂；,1. 一般治疗,治 疗,脑出血后脑水肿约在,24,小时进入脑水肿期，48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。,可选用甘露醇、呋塞米（,常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功能和水电解质平衡,）、甘油果糖（,用于轻症患者、重症患者的病情好转期和肾功能不全患者,）、人血白蛋白（,低蛋白血症患者,）,不建议应用激素治疗脑水肿。,2. 脱水降颅压,治 疗,当血压,200/110mmHg,时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；,当血压在,180-200/100-110mmHg,之间，需密切监测血压，即使使用降压药治疗，也需避免应用强降压药；,当血压,180/105mmHg,时，可暂不使用降压药；,当收缩压,90mmHg,，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够脑灌注。,脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。,3. 调整血压,治 疗,以降颅压为基础,肝素相关性脑出血可用鱼精蛋白中和，,华法林相关性脑出血可用维生素,K1,拮抗。,4. 止血治疗,治 疗,头颈部用冰帽或冰袋以降低脑部温度可保护脑细胞，同时有利于减轻脑水肿和降低颅内压，尤其是体温,38.5,，应给予降温处理。,局部亚低温治疗实施越早，效果越好。建议在脑出血发病后,6,小时内给予低温治疗，治疗时间应至少持续,48-72,小时。,5. 亚低温治疗,6. 并发症防治,治 疗,上消化道出血,肺部感染,痫性发作,中枢性高热,电解质紊乱：抗利尿激素分泌异常，又称稀释,性低钠血症，经尿排钠增多血钠降低加重脑水肿。脑耗盐综,和症因心钠素分泌过高所致的低钠血症应输液补钠。,深静脉血栓形成或肺栓塞,其他,。,7. 外科治疗,根据病情由神经外科医师会诊后确定是否适合手术治疗。,手术适应症：,1,）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如：皮层下，壳核及小脑出血，急性脑干出血手术很少成功。,2,）出血量通常大脑半球大于,30ml,，小脑出血大于,10ml,既有手术指征。,3,）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时陷入昏迷多不考虑手术。,4,）意识障碍神志清醒多不需手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深以及来院时中度意识障碍应积极手术。,5,）其他：年龄不作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于或等于,220/120mmHg,，眼底出血病前有心肺肾等严重疾患者多不适于手术，此外术前应征求家属同意及手术效果。,病情稳定后宜尽早康复治疗。,患者急性期生命体征平稳，可考虑轻微康复及被动康复。,最初3个月神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。,3.,康复治疗,治 疗,