病理生理学-发热

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发 热,fever,第六章,病理生理学教研室,病理生理学,人民卫生出版社第七版,典型病例,主述：患儿，女，2岁。因咽痛、发热3天，全身抽搐0.5h入院。,现病史：3天前上午，患儿畏寒，诉“冷，出现“鸡皮疙瘩和寒战，皮肤苍白。当晚体温增高，烦躁，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。尿少、色深。入院前0.5h突起全身抽搐而急送入院。,查体：T 41C,P 116次/分,BP 100/60mmHg,R 26次/分。嗜睡，面红。口唇枯燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大+。颈软。双肺呼吸音粗糙。,实验室检查：WBC 17.4109/LN 410 109/L，分叶80%。HCO3- 17.94mmol/L。,入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4 C。住院4天痊愈出院。,本章主要内容,概 述,1,病因和发病机制,2,代谢与功能的改变,3,防治的病理生理学根底,4,正常体温,(,恒定,),的调控,:,调定点set point，SP学说,第一节 概 述,高级中枢,视前区下丘脑前部,(POAH),次级中枢,延髓、脊髓,体温调节中枢,0.5,发 热 的 概 念,第一节 概 述,体温,发热,?,第一节 概 述,过热,少数病人,(,体温,调定点,),生理性体温,病理性体温,发热,多数病人,(,体温,=,调定点,),体温升高的,分类,发热和过热的区别在哪,？,过热hyperthermia 发热fever,有致热原,病因,调定点上移,调节性体温,发病,机制,体温可很高,甚至致命,体温可较高,有热限,效应,物理降温,对抗致热原,防治,原那么,调定点无变化,被动性体温,无致热原,（,产热、散热、中枢损伤,）,过热和发热的比较,发热激活物,EP,细胞,EPs,体温调定点上移,产热,散热,体温升高,第二节 病因和发病机制,？,能激活产EP细胞 产生和释放 内生致热原EP的物质,一.发热激活物 EP诱导物,一外致热原,二体内产物,第二节 病因和发病机制,细菌,一外致热原：,病毒,真菌,螺旋体,疟原虫,一,.,发热激活物,一外致热原：,G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌,致热成分：全菌体+肽聚糖+外毒素,G菌： 大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌 等,致热成分：全菌体+肽聚糖+内毒素,分枝杆菌：结核杆菌,(,致热成分：,全菌体,+,肽聚糖,),1.,细菌,一,.,发热激活物,金黄色葡萄球菌,A,型溶血性链球菌,白喉杆菌,致热成分：,全菌体,+,肽聚糖,+,外毒素,肠毒素,1革兰氏阳性菌,细菌,一,.,发热激活物,红疹毒素,白喉毒素,2革兰氏阴性菌,大肠杆菌,淋球菌,致热成分：,O-,特异侧链,核心多糖,脂 质,A (Lipid A):,致热性和毒性的主要成分,细菌,一,.,发热激活物,全菌体+肽聚糖+内毒素,磷脂多糖,(LPS),或称,内毒素,(ET),内毒素ET的致热特点：,b.,不易透过,BBB：,分子量大，,1000-2000,kD,c.,机体对其致热性可产生耐受性,d.,致热潜伏期长,a,.,耐热性强,:,干热1602小时才能灭活;,蛋白酶不能破坏其致热性,ET,是最常见的外致热原,一,.,发热激活物,一外致热原：,G+菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌,致热成分：全菌体+肽聚糖+外毒素,G菌： 大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌 等,致热成分：全菌体+肽聚糖+内毒素,分枝杆菌：结核杆菌,(,致热成分：,全菌体,+,肽聚糖,),1.,细菌,一,.,发热激活物,致热成分：,全病毒体,+,血细胞凝集素,流感病毒,SARS,病毒,severe acute respiratory syndrome,麻疹病毒感染,2,.病毒：,一,.,发热激活物,致热成分：,全菌体,+,荚膜多糖,+,蛋白质,口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,3,.,真菌：,一,.,发热激活物,致热成分：,代谢裂解成分,+,外毒素,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,4,.,螺旋体：,一,.,发热激活物,致热成分：,裂殖子,+,疟色素,间日疟原虫,疟原虫的裂殖子,5.,疟原虫：,一,.,发热激活物,(,二,),体内产物,1,、抗原抗体复合物,本胆烷醇酮,3,、尿酸盐结晶、硅酸盐结晶,2,、类固醇,一,.,发热激活物,一外致热原,发热激活物,EP,细胞,EP,体温调定点上移,产热,散热,体温升高,第二节 病因和发病机制,？,二、内生致热原endogenous pyrogen,EP,第二节 病因和发病机制,由,发热激活物,激活,产,EP,细胞,产生和释放的能,引起体温升高,的物质。,发热激活物,EP,单核巨噬细胞,其它细胞,肿瘤细胞,白细胞介素-1IL-1,肿瘤坏死因子 TNF ,干扰素 IFN ,白细胞介素-6 IL-6 ,?,内生致热原 EP 的产生和释放的过程：,第二节 病因和发病机制,有2种方式,第一种方式 在上皮细胞和内皮细胞,脂多糖LPS,+血清中的LPS结合蛋白LBP,可溶性,CD14,LPS-sCD14,复合物,细胞激活,EP,启动细胞因子的基因表达 合成,EP,第二节 病因和发病机制,第一种方式: 在上皮细胞和内皮细胞,LPS-LBP-mCD14,复合物,第二种方式： 在单核细胞或巨噬细胞,跨膜蛋白TLR,激活核转录因子,激活细胞,内生致热原 EP 的产生和释放的过程：,有2种方式,ET(,LPS,),内生致热原EP,IL-1 TNF IFN IL-6,来源,G,-,细菌,单核、,M,M,淋巴 单核、,M,成分,磷脂多糖,糖蛋白 蛋白质 糖蛋白 糖蛋白,分子量10002000 1717.5 1725 1517 21,KD,耐热性,耐热,不耐热 不耐热 不耐热 不耐热,致热,双峰热,双峰热,小：单峰热,单峰热 单峰热,大：双峰热,耐受性,产生,不产生 不产生 产生 不产生,内毒素和内生致热原的比较,发热激活物,EP,细胞,EP,体温调定点上移,产热,散热,体温升高,第二节 病因和发病机制,？,？,？,三,.,发热时的体温调节机制,第二节 病因和发病机制,正调节中枢,负调节中枢,视前区,-,下丘脑前部,(POAH),冷敏神经元 兴奋产热,热敏神经元 兴奋散热,中杏仁核，腹中膈，弓状核,一体温调节中枢,MAN,VSA,通过,血脑屏障,直接进入,第二节 病因和发病机制,三,.,发热时的体温调节机制,二致热信号传入体温调节中枢的途径,通过下丘脑终板血管器OVLT,通过刺激,迷走神经,EP,M,M,POAH,神经元,POAH,神经元,视神经交叉,第三脑室,视上隐窝,毛细血管,下丘脑终板血管器OVLT,三发热中枢调节介质,无论,EP,能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个,潜伏期,，提示,EP,需要通过一定作用方式才能引起发热。,EP,调定点上移,三,.,发热时的体温调节机制,EP,正调节介质,负调节介质,POAH,MAN,、,VSA,调定点上移,体温,三发热中枢调节介质,三,.,发热时的体温调节机制,正调节介质,负调节介质,前列腺素,E(PGE),Na,+,/Ca,2,+,环磷酸腺苷,(cAMP),促肾上腺皮质激素释放素,(CRH),一氧化氮,(NO),精氨酸加压素AVP,黑素细胞刺激素,脂皮质蛋白,-1,三发热中枢调节介质,三,.,发热时的体温调节机制,前列腺素,E (PGE),PGE,动物脑室,发热，潜伏期比,EP,短,EP,发热时，动物,CSF,中,PGE,PGE,合成抑制剂解热同时,CSF,中,PGE,水平,三,.,发热时的体温调节机制,Na,/Ca,2,比值,脑室内灌注,Na,体温,，,Ca,2,体温,EP,体温中枢内,Na,/Ca,2,比值,体温,正调节介质,环磷酸腺苷,(cAMP),三,.,发热时的体温调节机制,发热时，脑脊液中,cAMP,含量升高。,AMP cAMP 5,AMP,腺苷酸环化酶,磷酸二酯酶, 磷酸二酯酶PDE抑制剂-茶碱,脑内cAMP的同时，EP的发热效应；,PDE激活剂-尼克酸, 那么有相反的效应；,给动物注入,二丁酰,cAMP,，,动物迅速发热。,EP,CSF,中,Na,/Ca,2,比值,cAMP,发热,正调节介质,三,.,发热时的体温调节机制,促肾上腺皮质激素释放素CRH,一氧化氮NO,正调节介质,四热限的存在,发热,时体温很少会超过,41 C,，为什么？,发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为,负调节介质,。,三,.,发热时的体温调节机制,机体存在一个调节机制,阻止体温无限上升。,负调节介质,精氨酸加压素,(AVP),：视上核与室旁核合成，,投射至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。,-,黑素细胞刺激素,(-MSH),：,室旁核分泌,CRH a-MSH,膜联蛋白,A1:,又称脂皮质蛋白,-1,主要存在脑、肺脏,三,.,发热时的体温调节机制,EP,正调节介质,负调节介质,POAH,MAN,、,VSA,调定点上移,体温,发热中枢调节介质,三,.,发热时的体温调节机制,发热激活物,EP,细胞,EP,体温调定点上移,产热,散热,体温升高,第二节 病因和发病机制,？,发热激活物,单核细胞,EP,下丘脑,体温调节中枢,调定点上移,Na,+,/Ca,2+,cAMP ,PGE,2,皮肤血管收缩,骨骼肌紧张、寒战,散热,产热,体温上升,AVP,-MSH,三,.,发热时的体温调节机制,五体温调节的方式及发热的时相,交感神经,运动神经,直接、,OVLT,、迷走,N,体温上升期(寒战期)高温持续期(顶峰期,稽留期)体温下降期(退热期,出汗期,第二节 病因和发病机制,五体温调节的方式及发热的时相,三,.,发热时的体温调节机制,体温上升期,病症：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白,体温上升期,关系：,体温调定点上移，中心温度,散热，体温上升,顶峰期,病症：皮肤发红、枯燥，自觉酷热,顶峰期,关系：,中心体温与上升的调定点水平相适应,特点：,产热与散热在较高水平保持相对平衡,退热期,病症：皮肤血管舒张、出汗,退热期,关系：,体温调定点回降，中心温度,调定点,特点：,散热,产热，体温下降,一、物质代谢的改变,第三节 代谢与功能的改变,二、生理功能的改变,三、防御功能的改变,糖代谢：,糖分解代谢,，糖原贮备,，乳酸,一、物质代谢的改变,脂肪代谢：,脂肪分解,，脂肪贮备,，酮症、消瘦,蛋白质代谢：,蛋白质分解,，负氮平衡,维生素代谢,:,消耗增多；特别是维生素,B,和,C,。,水、电解质代谢,:,体温上升期,:,尿量明显减少。,高热持续期,:,皮肤、呼吸道水分蒸发。 体温下降期,:,尿量恢复、大量出汗。,一中枢神经系统功能改变,二、生理功能的改变,神经系统兴奋性升高，高热出现烦躁，谵忘，幻觉,小儿高热,热惊厥,热惊厥:全身或局部肌肉抽搐。(大脑皮质抑制，皮质下中枢兴奋性增强,体温超过39的急性发热 年龄: 6月6岁 时间：高热24,h,内出现 比例：30%,热惊厥的发生机制可能为： 遗传因素 脑缺氧 较高浓度的EPs具有致癫痫活性 高热局部敏感神经元过度兴奋异常放电,二循环系统功能改变,体温上升,1,，心率增加,18,次,/min,心率增加,150,次,/min,，心输出量反而下降,心率过快,+,收缩力加强,增加心脏负担,寒战期血管收缩,血压,；,高温持续期和退热期，血管扩张,血压,。,二、生理功能的改变,二心血管系统功能改变,血温+呼吸中枢,呼吸中枢对CO2敏感性,三呼吸功能改变,消化液分泌减少，,各种消化酶活性降低,四消化功能改变,二、生理功能的改变,代谢,CO,2,呼吸加强,一抗感染能力的改变,三、防御功能的改变,三急性期反响,二对肿瘤细胞的影响,一定高温能灭活对热比较敏感的微生物,发热时，免疫细胞功能加强,发热时，降低NK细胞的活性,一抗感染能力的改变,三、防御功能的改变,发热EPIL-1，TNF，IFN,二对肿瘤细胞的影响,肿瘤细胞生长受抑对热的耐受性差,可杀灭,或,抑制 肿瘤细胞,三、防御功能的改变,急性期反响蛋白的合成,白细胞计数,血浆微量元素浓度的改变：FeZnCa,三急性期反响,三、防御功能的改变,一.治疗原发病,二.发热的一般处理：,对于不过高的发热 40又不伴有其它严重疾病者，可不急于解热。,对于一般发热病例，主要应针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，予以补充足够的营养物质、维生素和水。,第四节 防治的病理生理学根底,三.必须及时处理的病例：,1.高热：高于40或儿童热惊厥发作。,2.心脏病患者：心肌劳损或心肌梗死病人，发热增加心脏负荷。,3.妊娠期妇女：早期：致畸胎,中，晚期 ：诱发心衰,4.解热措施,针对传染性和炎症性发热的原因,采用抗生素或磺胺类药,阻止或抑制EP的生成和分泌,糖皮质激素、AVP精氨酸加压素,典型病例,主述：患儿，女，2岁。因咽痛、发热3天，全身抽搐0.5h入院。,现病史：3天前上午，患儿畏寒，诉“冷，出现“鸡皮疙瘩和寒战，皮肤苍白。当晚体温增高，烦躁，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。尿少、色深。入院前0.5h突起全身抽搐而急送入院。,查体：T 41C,P 116次/分,BP 100/60mmHg,R 26次/分。嗜睡，面红。口唇枯燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大+。颈软。双肺呼吸音粗糙。,实验室检查：WBC 17.4109/LN 410 109/L，分叶80%。HCO3- 17.94mmol/L。,入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4 C。住院4天痊愈出院。,本章思考,1.,发热、过热、发热激活物和内生致热原等的概念？,2.,发热与过热的区别有哪些？,3.,发热激活物进入体内引起体温升高的主要环节？,4.,发热可分哪几期？各期的热代谢有何特点,Thanks!,