资源描述
,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PERIOPERATIVE MANAGEMENT,围 手 术 期 处 理,概 述,围手术期的概念：,从决定手术治疗开始，到与手术相关的治疗结束为止。,广义上来讲围手术期包括术前、术中及术后三个阶段,术 前 准 备,术前准备的目的和内容,目的：,查清病情，确定手术方案，做好手术前相关工作，提高患者手术耐受力。,内容：,采集病史,体格检查,辅助检查,掌握局部病情,了解全身状态,确定手术适应证,评估手术耐受力,确定手术,方案、时间,一般准备,特殊准备,手术,术前准备与手术时限,急症手术：,也称急诊手术，如外伤性脾破裂等，应在最短时间内进行必要准备后立即手术。,限期手术：,如恶性肿瘤根治术，尽量在短时间内完成准备。,择期手术：,如腹股沟疝修补术，可充分准备。,术前准备,术前医嘱,一般准备,1.,心理准备,解释病情，解除患者和家属的顾虑，取得他们的信任、理解和积极配合,履行法律程序，签署治疗同意书,丈夫拒签手术同意书致妻儿双亡,一般准备,2.,生理准备,适应性锻炼,输血、备血、纠正代谢紊乱,预防感染：,预防性应用抗生素指征：,涉及或临近感染区、污染区的手术,创伤大、操作时间长、涉及范围广的手术,如感染可能引起严重后果的手术,补充足够的热量、蛋白质和维生素,胃肠道准备,:,术前,8,12h,禁食，,4h,禁食水，等等,其他准备：,备皮、留置导尿、术前用药等,特殊准备,1.,营养不良,表现：,低蛋白血症、贫血、脱水等,对手术治疗不利：,对失血耐受力降低；引起组织水肿，影响愈合；机体抵抗力下降，增加感染机会,处理：,输血、补液及必要的营养支持,特殊准备,2.,冠心病,请内科、麻醉科医师会诊，共同评估疾病对手术的影响,药物治疗：纠治心功能不全、心律失常、心肌缺血等,择期手术可推迟,如急诊手术，必要时请心内科医师协助进行术中监护,特殊准备,3.,肺功能障碍,完善肺功能、胸片、血气分析等检查，请内科、麻醉科医师会诊,患者戒烟，进行呼吸训练,药物治疗：防治呼吸道感染、解痉、平喘等,择期手术可推迟,肺功能仪,特殊准备,4.,糖尿病,对手术的不利影响：,延缓伤口愈合；增加感染几率；多为老年患者，且并发全身动脉硬化，或有糖尿病慢性并发症，脏器功能储备差；应用葡萄糖,+,胰岛素须动态监测血糖，并可能引起高血糖、低血糖反应,术前评估内容：,血糖控制情况如何；有无慢性并发症,处理：请内分泌科医师会诊；监测血糖；控制血糖（饮食、降糖药、,胰岛素,）；并发症的处理；择期手术必要时可推迟,术 后 处 理,术后处理的目的和内容,目的：,监测病情，综合治疗，防治并发症，尽快恢复生理功能，促进病人康复。,内容：,常规处理,卧位,各种不适的处理,胃肠道护理,活动恢复,缝线拆除,并发症防治,常规处理,1.,术后医嘱,常规处理,2.,监测,一般监测：,T,、,P,、,Bp,、,R,、,SaO,2,、尿量,特殊监测：,出入水量、,CVP,等,特殊重症患者于,ICU,进行监护,常规处理,3.,静脉输液,确定合理的术后输液量、成分和输液速度,静脉输液泵,常规处理,4.,引流管,标记引流名称、引出部位,引流是否需要负压吸引,保持引流管通畅,引流管的固定,引流物质、量的观察和记录,负压引流器,腹腔引流,卧 位,根据麻醉、术式、疾病性质及患者全身状况选择卧位,平卧位，头转向一侧,休克卧位,半卧位,头高脚低位,各种不适的处理,1.,疼痛,镇痛药物：,吗啡、盐酸哌替啶（杜冷丁）、盐酸布桂嗪（强痛定），应用时,注意副反应,硬膜外阻滞,一次性镇痛泵,麻醉镇痛泵,各种不适的处理,2.,呃逆,原因：神经中枢或膈肌受刺激（如膈下感染）引起,处理：,压迫眶上缘,吸入,CO,2,抽吸胃内积气、积液,镇静、解痉治疗,针灸和膈神经封闭,处理膈下感染,膈下脓肿引流术,胃肠道护理,胃肠道手术后,持续胃肠减压,，可接负压吸引，以减轻腹胀，减小吻合口压力，防止病人误吸,促进胃肠蠕动的方法（须除外机械性肠梗阻后应用）：,早期离床活动,腹部热敷、理疗、芒硝外敷等,针刺足三里,促进胃肠动力药物的应用（红霉素、吗丁啉、西沙必利、新斯的明等）,避免或减少使用肠蠕动抑制药物，如吗啡,活 动,如病情允许，应,早期离床活动,，逐步增加活动量,病床上活动,坐在床沿,离床搀扶下病室内活动,搀扶下病室外活动,自行活动,缝线拆除（一）,拆线时间：根据切口部位、局部血液供应情况、病人营养状态、年龄等因素来确定,应推迟拆线的情况：,高龄患者；局部血供不良；术前、术后有严重代谢紊乱者；糖尿病患者；电刀切口；营养不良者；多日禁食者,缝线拆除（二）,头、面、颈部,4-5,天,下腹部、会阴,6-7,天,胸部、上腹部、背部、臀部,7-9,天,四肢,10-12,天（近关节处可适当延长）,减张缝合线,14,天拆线,缝线拆除（二）,切口分类：,类切口（清洁切口）：,如甲状腺大部切除术后,类切口（可能污染切口）：,如胃大部切除术,类切口（污染切口）：,如急性坏疽穿孔性阑尾炎,切口愈合分级：,甲级愈合：,愈合优良，无不良反应,乙级愈合：,愈合处有炎症反应，但,未化脓,丙级愈合：,切口,化脓,，须切开引流,切口缝线拆除后记录：切口类别,/,愈合等级，如,/,甲,术后并发症的防治,1.,术后出血,原因：,止血不彻底、结扎线脱落、凝血机制障碍等,临床表现：,共性表现：失血性休克；个性表现：因出血部位、数量、速度等不同有所差别,诊断：,失血,+,休克,+,（体腔穿刺,+,影像学检查）,治疗：,保守治疗：输血、补液、止血药物的应用等,手术治疗：保守无效时应果断手术止血,介入治疗：部分保守无效者适合介入治疗,术后并发症的防治,2.,术后发热,原因：,非感染性发热：,术后吸收热、大手术、广泛组织损伤，输血、药物过敏等,感染性发热：,细菌或真菌感染，感染部位常为切口、体腔内，也可因呼吸道、泌尿系感染或静脉炎等原因引起,治疗：,T,38,可不予处理，,T,38,予物理降温或药物降温,感染性发热除降温外，应予抗生素治疗，并及时明确感染原因（病原体？部位？），对体腔脓肿等应及时引流,术后并发症的防治,3.,呼吸系统并发症（,1,）,肺膨胀不全（肺不张）：,易发因素：胸部或上腹部手术、老年、肥胖、吸烟、既往有呼吸系统疾病史、应用止痛镇静药物等,病理：支气管痉挛，粘稠分泌物阻塞,防治：叩背、化痰药物、扩张支气管、排痰等,右上叶肺不张,术后并发症的防治,3.,呼吸系统并发症（,2,）,术后肺炎：,易发因素：肺不张、异物吸入、气道分泌物增多且排出不畅，年老体弱，长时间卧床等,临床表现和诊断：,咳嗽、咯痰、胸痛、发热；,肺底湿罗音；,胸片显示肺炎改变,治疗：应用抗生素、叩背、化痰药物、扩张支气管、排痰等,支气管肺炎,术后并发症的防治,4.,术后感染（,1,）,腹腔脓肿和腹膜炎（细菌感染）：,临床表现：腹痛、腹膜刺激征、发热、,WBC,诊断：症状,+,体征,+,影像学依据、剖腹探查等,治疗：,抗生素应用,脓肿引流,弥漫性腹膜炎剖腹探查,巨大腹腔包裹性脓肿,术后并发症的防治,4.,术后感染（,2,）,真菌感染：,病原：多为念珠菌,病因：长期应用广谱抗生素导致菌群失调,临床表现：持续发热，伪膜性肠炎，口腔念珠菌病等,诊断：临床表现,+,真菌检查,治疗：抗真菌药物,氟康唑或两性霉素,B,口腔念珠菌病,术后并发症的防治,5.,切口并发症（,1,）,血肿、积血和血凝块：,病因：绝大多数为止血不彻底所致,临床表现：切口不适、肿胀、青紫色、渗血；,发生于颈部手术切口者可引起呼吸困难或窒息，危及生命,治疗：小的可自行吸收；较大或压迫气管的应及时清理切口，重新止血、缝合,术后并发症的防治,5.,切口并发症（,2,）,切口裂开：,病因：营养不良；缝合技术缺陷；腹压突然增高,临床表现：部分裂开和全层裂开,预防：完善缝合技术；及时处理腹胀；避免腹压骤增；腹部加压包扎,治疗：无菌覆盖，重新缝合,腹壁切口疝,术后并发症的防治,5.,切口并发症（,3,）,切口感染：,临床表现：,局部表现：红、肿、热、痛，分泌物和渗出,全身表现：发热、,WBC,治疗：,局部治疗：换药、引流、清创、冲洗等,全身治疗：有效抗生素治疗,术后并发症的防治,6.,泌尿系统并发症（,1,）,尿潴留：,病因：老年病人，,盆腔、腹股沟、会阴部手术，,原有前列腺增生症，不习惯床上排尿等,临床表现：排尿困难,+,膀胱浊音区扩大,处理：改变体位，下腹部热敷，留置导尿等,导 尿 术,术后并发症的防治,6.,泌尿系统并发症（,2,）,泌尿系感染：,病因：泌尿系污染、尿潴留、泌尿道操作,临床表现：,急性膀胱炎：以膀胱刺激症状为主，全身反应轻,急性肾盂肾炎：腰痛明显，全身反应较重,预防：针对病因,治疗：补足液体、膀胱引流、抗生素应用等,尿中大量,WBC,和,RBC,，见于急性泌尿系感染,本章重点内容,围手术期的概念,按时限急缓，外科手术分为哪几种（举例）,手术前开始禁食、禁水的时间,身体各部位切口缝线拆除时限,手术切口分类,切口愈合分级,切口拆线后的记录方法及含义（如,/,甲,/,乙,),术后非感染性发热的主要原因,切口裂开的原因,切口部分裂开和全层裂开的含义,试题,1,关于休克的叙述，下列哪项是,错误,的：,A,休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降,B,休克时机体有效循环血量急剧下降,C,休克代偿期时冠状动脉收缩不明显,D,休克的本质是血压降低,E,休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加,试题,2,关于一般监测，下列哪项是,错误,的：,A,轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复,B,休克指数,2.0,提示有严重休克,C,血压是反映休克程度最敏感的指标,D,血压,正常，尿量减少而比重偏低时，提示有,ARF,可能,试题,3,对,CVP,描述,不正确,的是：,A CVP,正常值为,0.98 kPa,（,5,10 cmH,2,O,）,B CVP,0.49,kPa,（,5 cmH,2,O,）,提示血容量不足,C CVP,15,cmH,2,O,提示肺循环阻力增加，心功能不全,D,休克时,CVP,变化一般比动脉血压晚,E CVP,受血容量、静脉血管张力等因素的影响,试题,4,腹膜炎患者经扩容治疗后,Bp,：,80/60 mmHg,，,CVP,为,5,cmH,2,O,，,尿量,20ml/h,，此时应考虑,A AFR,B ARDS,C,低血容量性休克,D,急性心衰,E,感染未控制,试题,5,关于休克的叙述正确的是,A,通常在迅速失血超过总血量的,10%,时即出现休克,B,失血性休克时，应首先快速输注,10%,50%,葡萄糖溶液，然后大量输血,C,损伤性休克不属于低血容量性休克,D,感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起,E,感染性休克的治疗原则是首先控制感染,试题,6,休克患者，,Bp,：,86/50mmHg,，,P,：,130,次,/,分，尿量,20ml/h,，此时应选用哪种血管活性药物,A,多巴胺,B,去甲肾上腺素,C,异丙基肾上腺素,D,肾上腺素,E,苯肾上腺素（新福林）,试题,7,女性患者，,54,岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液及抗感染治疗中，先吸氧,5L/min,，动脉血气分析显示：,pH,值 ，,PaO,2,55mmHg,，,PaCO,2,33mmHg,；胸部正位片见双肺较广泛的点片状阴影，,ECG,示窦性心动过速。此时患者可能存在：,A ARF,B,阻塞性肺部病变,C,术后肺不张,D,肺部感染,E ARDS,试题,8,A,腹股沟疝嵌顿复位修补术,B,胃癌根治术,C,甲状腺腺瘤切除术,D,外伤性脾破裂脾切除术,E,十二指肠溃疡穿孔修补术,属于择期手术的是（ ）,属于限期手术的是（ ）,C,B,试题,9,术前准备中，下列哪项,不正确,：,A,急性心衰患者最好在控制,3,4,周后手术,B,经常哮喘发作患者，可每日,3,次口服地塞米松,C,肝功能严重损害者一般不宜施行任何手术,D,肾功能重度损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍能安全耐受手术,E,糖尿病患者在大手术前，必须在血糖正常、尿糖阴性时才能手术,试题,10,胃大部切除术后患者，全麻清醒后应采取何种体位：,A,头低卧位,B,高半坐位,C,低半坐位,D,侧卧位,E,平卧位，头偏向一侧,
展开阅读全文