诊断学出血血栓与止血检测

,单击此处编辑母版标题样式,击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊断学,（第七版）,第三章 血栓与止血检测,教学内容,第一节,血管壁检测,第二节,血小板检测,第三节,凝血因子检测,第四节,抗凝系统检测,第五节,纤溶活性检测,第七节,检测项目的选择和应用,教学目的与要求,（,3,学时）,掌握内容：,掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检测项目的临床意义。,熟悉内容：,各检测项目的原理、方法及参考值。,DIC,检查的项目及临床意义。,了解内容：,止凝血与抗凝血机制。,生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固？,破损的血管为什么能止血？,机体内存在着复杂的止、凝血系统和抗凝系统,正常止凝血过程,(,止凝血机制,),有三大因素参与,一,二,三,血管,血小板,凝血因子,血 管,血小板,凝血因子,血管收缩,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成与维持,生理性止凝血机制主要包括,三个时相,：,正常抗凝过程,(,抗凝机制,),有两大因素参与,一,二,抗凝系统,纤溶系统,第一节,血管壁检测,P296,EC,EC,EC,EC,EC,1,、收缩反应：神经、体液调节,管腔收缩 血流变慢,神经反射,体液中的活性物质,出血,/,停止,血管壁的止血作用,复习,EC,EC,EC,EC,EC,2,、激活血小板（,vWF,）：,vWF,胶原,-vWF-,血小板,胶原,血小板粘附,血管壁的止血作用,复习,EC,EC,EC,EC,EC,3,、促进血液凝固过程：,组织因子,外源性凝血途径,胶原,激活,F,内源性凝血途径,血管壁的止血作用,复习,EC,EC,EC,EC,EC,4,、抑制纤维蛋白溶解,分泌,PAI,抑制纤维蛋白溶解,PAI,：纤溶酶原激活抑制剂,血管壁的止血作用,复习,血管壁检测,筛检试验,出血时间测定（,BT,）,束臂试验,(CRT,，毛细血管脆性试验,),1,、 出血时间测定,（,Bleeding time, BT,）,【,原理,】,测定皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。,是反映毛细血管壁和血小板止血功能常用的筛选试验,。,P296,【,参考值,】,出血时间测定器法,6.92.1min,，超过,9min,为异常,40mmHg,(30-60)s,【,方法,】,出血时间测定器法,受血小板数量和血管壁影响。,出血时间延长：,血小板数量、功能异常：,血小板无力症,血管壁异常：,遗传性毛细血管扩张症,综合因素：,VWD,、,DIC,出血时间缩短：,见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病：,脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脉栓塞、,DIC,高凝期,【,临床意义,】,2,、束臂试验,又叫毛细血管脆性试验,（,capillary fragility test,CRT,）,、,毛细血管抵抗试验,（,capillary resistance test,CRT,）,。,【,原理,】,毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小板的质、量，以及一些体液因素有关。,用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根据一定范围内新出血点的数目及大小来估计毛细血管的脆性。,P296,【,参考值,】,阴性：,5cm,直径圆圈中的出血点数：,男性少于,5,个；女性及儿童少于,10,个,(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg),8min,【,操作,】,【,临床意义,】,新出血点超过正常为阳性，见于：,血管壁的结构和（或）功能缺陷：,遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病,血小板的量、功能异常,血小板减少症 、血小板功能缺陷症,第二节,血小板检测,P298,（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,生理情况下，血小板依层流作用沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。,血小板的止血作用,复习,（二）参于止血,1,、血小板的初期止血功能,血小板的止血作用,复习,由,血管,和,血小板,参与的止血过程。,聚集、粘附、释放反应、血块收缩,2,、血小板的二期止血功能,主要是,PF3,参与，提供凝血的催化表面。,由,凝血因子,参与的止血过程。,血小板检测,筛选试验：,血小板计数,血块收缩试验,诊断试验：,血小板相关免疫球蛋白的测定,血小板粘附功能测定,血小板聚集功能测定,1,、血小板计数,(platelet count,PC,或,BPC,，,PLT),【,参考值,】,（,100-300,）,10,9,/L,P260,血小板减少,：,血小板生成障碍：,见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病）,血小板破坏或消耗增多：,ITP,、,DIC,、,TTP,血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释,血小板增多,：,原发性增多：,骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血后）,反应性增多：,急性感染、溶血、某些癌症患者,【,临床意义,】,2,、 血块收缩试验,（,clot retraction test, CRT,）,【,原理,】,血液凝固后，由于血小板释放的,PF4,（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。,测定析出血清量占全血量的百分数来表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即血块收缩试验（,CRT,）。,P298,【,正常参考值,】,定量法（凝块法）：,371,小时其血块收率为,65.8%11.0%,定性试验：,372,小时开始收缩，,18-24,小时完全收缩（血清占全血,1/3-1/2,）。,完全收缩 部分收缩 收缩不良 不收缩,【,结果判断,】,定性试验,血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素。,血块收缩不良或不收缩：,血小板数量、异常：,血小板无力症、,ITP,、血小板增多症,纤维蛋白原异常：,低（无）纤维蛋白原血症,红细胞增加：,红细胞增多症,血块收缩过度：,先天性,/,获得性,缺乏症,【,临床意义,】,3,、血小板相关免疫球蛋白测定,（,platelet associated immunoglobulin,PAIg,）,包括：,PAIgG,、,PAIgM,、,PAIgA,【,方法,】,ELISA,法,P298,【,参考值,】,PAIgG,：,（,0,）,ng/10,7,血小板,PAIgM,：,（,0,）,ng/10,7,血小板,PAIgA,：,（,0,）,ng/10,7,血小板,本试验是,免疫性血小板减少性紫癜,诊断、疗效及预后估计的重要指标，也有助于其他血小板疾病的免疫机制研究。,PAIg,增高：,见于,ITP,、同种免疫性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。以,ITP,阳性率最高。,【,临床意义,】,4,、血小板粘附试验,（,platelet adhension test,PAdT,）,【,玻璃珠柱法原理,】,血小板具有体内粘附于内膜下组织或体外粘附于带负电荷物质的性质。当血液通过玻珠柱时，血小板可粘附在充满玻珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降低,。,P299,【,正常参考值,】,玻璃珠柱法：,62.5%8.6%,PAdT,增高,血栓前状态和血栓性疾病：,心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥样硬化,PAdT,减低,血小板因素：,血小板无力症、抗血小板药,止血综合因素：,vWD,其他：,尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、,MDS,、,AL,【,临床意义,】,根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。,血小板聚集试验,血小板聚集,PRP,血浆,血浆浊度减低,透光度增加,5,、血小板聚集试验,（,platelet aggregation test,PAgT),【,方法,】,仪器法，常用比浊法,P299,血小板诱导剂,如,ADP,、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素,PAgT,增高,血栓前状态和血栓性疾病,PAgT,减低,先天性：,血小板无力症、血管性血友病（,VWD,）,后天性：,骨髓增殖性疾病、服用抗血小板药物,【,临床意义,】,第三节,凝血因子检测,P301,参与凝血的因子：,因子,常用名称,因子,常用名称,因子,常用名称,I,纤维蛋白原,凝血酶原,组织因子（,TF,）,Ca,2+,易变因子,稳定因子,抗血友病甲因子,Christmas,因子,Stuart-Prower,因子,血浆凝血激酶先质,Hageman,因子,纤维蛋白稳定因子,PK,激肽释放酶原,HMWK,高相对分子质量激肽原,主要合成场所：肝脏,生理状态下以未激活状态存在,凝血因子,复习,内源凝血途径,外源凝血途径,第一阶段：,凝血活酶形成,第三阶段：,纤维蛋白形成,第二阶段：,凝血酶形成,共同凝血途径,内源凝血系统,外源凝血系统,凝血机理,复习,第一阶段：凝血活酶，又称凝血酶原酶（,a-Va-Ca,2+,-PF3,复合物）形成,因子,的激活有两条途径：,内源性凝血途径（次要）,外源性凝血途径（主要,当形成凝血酶后使内凝途径进一步放大）,凝血机理,复习,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,凝血机理,复习,筛选试验：,1,、活化部分凝血活酶时间测定（,APTT),、,2,、凝血时间（,CT,）,3,、血浆凝血酶原时间测定（,PT,）,诊断试验：,血浆纤维蛋白原测定（,Fg,）,凝血因子检测,(activated partial thromboplastin time, APTT),1,、活化部分凝血活酶时间测定,【,原理,】,在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和,Ca,2+,，,观察血浆凝固所需的时间。,P301,是,内源凝血系统,较为敏感、最为常用的筛选试验。,内源性凝血途径,外源性凝血途径, TF, ,+Ca,2+,+ TF,+Ca,2+,+PF,3,共,同,a+a+Ca,2+,+PF,3,途,径,APTT,Ca,2+,【,参考值,】,1,、（,31-43,） 秒,2,、与对照相差在,10,秒以内,【,临床意义,】,APTT,延长,APTT,缩短,血栓性疾病、血栓前状态,先天性凝,血因子缺陷,1,、内凝途径,：因子,、,、,，如血友病,2,、共同途径：,因子,、,、,、纤维蛋白原（,）,后天性凝,血因子缺陷,1,、肝实质损伤,2,、维,K,不足时：阻塞性黄疸,3,、纤溶亢进：,DIC,纤溶亢进期,4,、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝素等,监测肝素治疗的首选指标,【,原理,】,血液离体后凝固所需时间。,反映了凝血过程的三个阶段有无障碍。,【,参考值,】,4-12,（试管法）,【,评价,】,该法目前已被,APTT,代替,【,临床意义,】,见,APTT,检查,2,、凝血时间,（,clotting time,CT,）,P301,(prothrombin time, PT),3,、血浆凝血酶原时间测定（,PT,）,【,原理,】,在受检血浆中加入钙离子和组织因子（,TF,或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为凝血酶原时间。,是反映,外源凝血系统,最常用的筛选试验。,P302,内源性凝血途径,外源凝血途径, TF, ,+Ca,2+,+ TF,a+a+Ca,2+,+PF,3,Ca,2+,共,同,a+a+Ca,2+,+PF,3,途,径,PT, PT,秒数：直接测定的时间,【,参考值,】,（,121,）,s,（超过对照,3s,以上为异常）,PT,比值（,PTR),：待测血浆,PT/,对照,PT,【,参考值,】,PTR,：,国际正常化比值（,INR,）：,INR,PTR,ISI,（,ISI=,国际敏感指数）,【,参考值,】,INR,：,【,参考值,】,【,临床意义,】,PT,缩短,血栓前状态、高凝状态（,DIC,早期）,PT,延长,先天性凝,血因子缺陷,1,、外凝途径,：因子,2,、共同途径：,因子,、,、,、纤维蛋白原（,）,后天性凝,血因子缺陷,1,、肝实质损伤,2,、维,K,不足时：阻塞性黄疸,3,、纤溶亢进、,DIC,低凝期,4,、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝素等,监测口服抗凝剂的首选试验：,正常的,倍,(fibrinogen,Fg),血浆纤维蛋白原测定,【,原理,】,凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算,Fg,的含量。,【,参考值,】,（,2-4,）,g/L,P303,减低：,见于,DIC,消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。,增高：,见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等。,【,临床意义,】,第四节,抗凝系统检测,P303,抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。,主要包括：,细胞抗凝系统,体液抗凝系统,抗凝血酶、,蛋白,C,系统,、组织因子途径抑制物、,肝素,等,抗凝系统,复习,抗凝系统检测,病理性抗凝物质的筛检试验,凝血酶时间测定,（,thrombin time,TT),P303,【,原理,】,受检血浆中加入“标准化”凝血酶后测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。,凝血酶时间测定,（,thrombin time,TT),P303,凝血酶,Fg,Fb,检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段以及纤溶活性测定。,延长：,抗凝物质存在,:,肝素或类肝素物质,纤维蛋白原显著减少或结构异常：,先天性或严重肝病,纤维蛋白（原）降解产物增高：,DIC,【,临床意义,】,第五节,纤溶活性检测,P305,几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。,纤溶系统,复习,纤维蛋白,(,原,),降解机制,可溶性,纤维蛋白,稳定性,纤维蛋白,纤维,蛋白,原,A,极附属物,A,极附属物,极附属物多聚体,B,1-42,X,Y,D,E,B,15-24,X,Y,D,E,D-,二聚体,a,纤溶酶,纤溶酶,纤溶酶,凝血酶,FPA,FPB,FbDP,FgDP,FDP,-,二聚体,复习,纤溶活性检测,P305,筛选试验：,1,、,D-,二聚体,定性,试验（,D-D,）,2,、纤维蛋白（原）降解产物,定性,试验（,FDP,）,诊断试验：,1,、,D-,二聚体,定量,试验（,D-D,）,2,、纤维蛋白（原）降解产物,定量,试验（,FDP,）,D-,二聚体测定,（,D-dimer,D-D,）,它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。,P306,纤维蛋白,(,原,),降解机制,可溶性,纤维蛋白,稳定性,纤维蛋白,纤维,蛋白,原,A,极附属物,A,极附属物,极附属物多聚体,B,1-42,X,Y,D,E,B,15-24,X,Y,D,E,D-,二聚体,a,纤溶酶,纤溶酶,纤溶酶,凝血酶,FPA,FPB,-,二聚体,【,方法,】,1,、胶乳法,-,定性试验（筛检试验）,2,、酶免法,-,定量试验（诊断试验）,【,临床意义,】,纤溶活性增强的筛选、诊断试验。,1,、,是诊断,DIC,的重要依据,。此外，血栓性疾病时也升高。,2,、可作为,原发性纤溶与继发性纤溶鉴别,的可靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或升高。,3,、,溶栓治疗,的监测。,纤维蛋白（原）降解产物检测,（,FDPs,）,纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）降解产物（,FDPs,）。,FDPs,对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。,P306,纤维蛋白,(,原,),降解机制,可溶性,纤维蛋白,稳定性,纤维蛋白,纤维,蛋白,原,A,极附属物,A,极附属物,极附属物多聚体,B,1-42,X,Y,D,E,B,15-24,X,Y,D,E,D-,二聚体,a,纤溶酶,纤溶酶,纤溶酶,凝血酶,FPA,FPB,FbDP,FgDP,FDP,-,二聚体,【,方法,】,1,、胶乳法,-,定性试验（筛检试验）,2,、酶免法,-,定量试验（诊断试验）,【,临床意义,】,纤溶活性增强的筛选、确诊试验。,1,、,原发性纤溶,2,、,继发性纤溶：,DIC,、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的,继发性纤溶,亢进时,FDP,含量升高。,第七节,检测项目的选择和应用,P308,下述,4,项为,血管和血小板异常,出血性疾病的检查：,出血象：,出血时间,血小板计数,血块收缩试验,束臂试验,初筛试验,下述,4,项为,凝血功能障碍性疾病,的检查：,凝血象：,APTT,PT,Fg,TT,初筛试验,一、筛检试验的选择与应用,束臂试验,出血时间,血小板计数,血块收缩试验,结果判断,+,N,/,N,N,血管因素,+,不良,PLT,量减少,+,N,不良,PLT,功能异常、,VWD,N,N,N,N,凝血因子异常可能,（一）,一期止血缺陷,筛检试验的选择与应用,P309,出血象检查,（二）,二期止血缺陷,筛检试验的选择与应用,提示,内源性凝血途径,因子异常（因子,、,、,、,），常见血友病。,2,、仅有,PT,提示,外源性凝血途径,因子异常（因子,）。,1,、仅有,APTT,凝血象检查,APTT,、,PT,、,TT,、,Fg,定量检测,P309,共同凝血途径,因子缺陷：常见纤维蛋白原（,）异常,血中抗凝物质增多（肿瘤、抗凝治疗）,肝功能衰竭时,纤溶亢进：,DIC,3,、全部异常,凝血象检查,APTT,、,PT,、,TT,、,Fg,定量检测,（三）,纤溶亢进,筛检试验的选择与应用,FDPs,、,D-D,检测,FDPs,D-D,原 因,正常,正常,提示无纤溶过度,阳性,阴性,多为原发性纤溶或,FDP,的假阳性,阴性,阳性,多为继发性纤溶或,FDP,的假阴性,阳性,阳性,多为继发性纤溶，见于,DIC,什么是,DIC,？,创 伤,病理产科,感 染,休 克,溶 血,肿 瘤,一些致,病因素,凝血系统激活,出血,血小板,聚集,血小板数减少,纤维蛋白（凝血块）,凝血因子消耗,微循环障碍,低血压,栓塞,溶血,二、,DIC,项目的选择与应用,P,：,313,（一）,DIC,诊断的筛选试验,PLT,、,PT,、,Fg,定量,PLT,：,需作动态观察，持续性下降支持,DIC,诊断。,PT,：,缩短,延长,Fg,：,进行性减低，,（二）,DIC,诊断的确诊试验,TT,、,FDP,测定、,D-,二聚体测定,TT,：,延长（可由,Fg,减少，或,FDP,增高引起）,FDP,：,增高,D-,二聚体：,阳性,（三）,DIC,诊断标准,筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加一项确诊试验阳性即可确诊。,小结,止凝血与抗凝血机制的平衡,止凝血机制,抗凝血机制,抗凝系统,纤溶系统,两个方面,人体出血、止血的平衡,血管壁,血小板,凝血系统,血管与血小板主要参与机体出血后的,初期止血（一期止血）,过程，持久的止血,（二期止血）,需由凝血因子参与的凝血机制来完成。,一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,出血时间,血小板计数,血块收缩试验,束臂试验,初筛试验,用于血管和血小板异常出血性疾病的检查,出血象,APTT,PT,Fg,TT,初筛试验,用于凝血功能障碍性疾病的检查,二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,凝血象,纤溶亢进筛检试验的选择与应用,FDPs,定性,D-D,定性,初筛试验,1,、筛选试验,PLT,、,PT,、,Fg,定量,2,、诊断试验,TT,、,FDP,测定、,D-,二聚体测定,筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加一项确诊试验阳性即可确诊。,DIC,项目的选择与应用,思考题,血小板减少时，下列哪项检测可以出现异常（ ）,A,、,BT,延长,B,、,CT,延长,C,、,APTT,延长,D,、,PT,延长,E,、,TT,延长,A,思考题,血友病患者进行下列检测时，哪项指标出现异常（ ）,A,、,BT,延长,B,、,APTT,延长,C,、,PT,延长,D,、,TT,延长,B,思考题,正常止血过程有哪些因素参与？,可选择哪些试验作为一、二期止血缺陷的筛检试验？,DIC,的实验室诊断包括哪些项目？,