认知障碍与痴呆

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,认知障碍与痴呆,认知功能,执行功能,情绪行为,社会行为,神经心理,认知功能,语言,视空间,抽象概念,定向,注意,记忆,执行功能,遗忘综合症,损伤近记忆，,全般性的遗忘,Global amnesia,剩余程序记忆,Spared procedural memory,保持瞬时记忆,Preserved immediate memory,保持长时记忆,Preserved remote memory,一般的认知动能完整,可能有时间地点的定向障碍,可以交谈但受影响,主要由于双侧的海马损害造成的,这类病人永远生活在现在时，当时的对话可以,是完整的、智慧的、而且推论正确。但是到谈话,结束的时候却不记得刚才交谈的任何事。,检测智商他们可以得高分，但是检测结束他们,就不记得刚才检测的内容了。,遗忘综合症的病人的主动记忆趋向于保留,。,短暂性全脑遗忘,Transient global amnesia,TGA,病例报告始于,1956,年,认知完整的人突然短时记忆缺失持续数小时到,24,小时。期间逆行遗忘和顺性遗忘同时存在，之后逆行遗忘期明显缩短，遗留一个永久的记忆缺口。,患病期间重复提问，尤其关于其环境。瞬时记忆正常，影响交谈,一般的神经系统检查是正常的,见于复杂部分性癫痫，偏头痛，可能影响双侧海马的,TIA,，药物中毒，酒精中毒的戒断，以及小的头外伤。,重要症状,自发语言,情感语言,失语,非失语,失语,外侧裂失语综合征,Broca,失语,传导性失语,Wernick,失语,经皮质失语,经皮质运动性失语,经皮质感觉性失语,经皮质传导性失语,皮层下失语综合征（,Married,四方区失语）,丘脑失语,底节失语,忽视症候群,偏侧视觉忽视,病觉忽视,肢体忽视,感觉忽视,其他症状,视空间障碍,视觉失认,病理性持续,计算障碍,失用,执行功能障碍,认知障碍的常见症状,糊涂,记忆力减退,错认、误用等,认知障碍的症状,.doc,“,全和无,”,波动,替代,安静,免打扰标记,无提示,可交流,无抑郁,意识清,无谵妄,亲切和蔼,当地常模,指导语严格,认知功能评价原则,病人,医生,环境,认知功能评价,筛查：,确认,:,有严格的指导语，有中国人正常值。环境,与综合成套认知功能评价对照,MMSE,简易智能状态检查,.doc,筛查测验,用时约,10,分钟,1975,年,12:189-98,Folstein,M ,Folstein, S McHugh,P,journal of psychiatric research,总分,30,分,定向,10,分,注意和计算,5,分,短时记忆,3,分,语言,9,分,瞬时记忆,3,分：词间隔,1,秒,Moca,敏感性？特异性？,更全面,更客观，如记忆的五个词与最小记忆跨度,画钟的敏感,接龙测验,立体临摹,归类,FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMOFAAB,以“发”字开始的组词，以,F,为首的字词,ADL,过去四周，最经常的状态，最好的表现,独立完成：完全独立完成,有些困难：语言提示或实物帮忙，需要占用照料者的时间,需要帮助：需要其他人动手或身体帮助。,无法完成：完全依赖照料者,比如进食：,3,可以用筷子,2,只能用匙,1,用手,0,喂食,北京协和医院认知功能评价手册,（中国正常值）,每项认知功能有三种以上的检测,-1.5SD MCI,-2.5SD CI,成套测验,视空间检查,取物,影像,临摹,积木,重叠,自由,险段,认知障碍的判定,与过去相比的,下降,轻度认知障碍,-1.5SD,认知障碍,正常老化,成功老化,良性老年遗忘、,年龄相关的记忆下降（,AAMI),，,年龄相关的认知下降。,轻度认知功能障碍,Mild Cognitive impair MCI,(-1.5SD),一个临床概念。用于描述老化与痴呆之间的状态。,一般的认知功能以及日常生活能力保持良好,。,遗忘型,MCI,诊断标准包括：没有痴呆，主诉,/,他,诉记忆损害,神经心理检查有记忆损害。,其他轻度认知障碍：执行功能障碍为主或视空间,认知障碍为主等,意识清,无抑制性心理,没有譫妄,智力障碍,获得的,多个认知损害、下降,适应能力下降,影响社会,生活能力,附：小于,17,岁的或发育中的,智力低下为精神发育迟滞,痴呆的概念,一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，如进行性思维、记忆、行为和人格障碍等可伴随精神运动功能症状，损害达到影响职业、社会功能或日常生活能力的程度。,记忆、定向、概括、学习能力、视空间知觉、语言功能、结构性运用、高级执行功能（如：计划、组织、按程序,/,秩序活动），全部受损。,Merrits Neurology,痴呆的诊断,临床过程、症状、体征,神经心理评价,辅助检查：影像，脑电图，,SPECT,、,PET,、生物标记。,病理,确定诊断,迷茫,痴呆,= AD,？,痴呆分类,按病因,变性病,阿尔茨海默病,AD,、路易氏体痴呆、亨廷顿氏,病 、额颞叶痴呆、嗜银颗粒病,AgD,、朊蛋白病,?,多种原因同时存在,血管性痴呆,+,阿尔茨海默病,/FTD,，,正压性脑积水,+,阿尔茨海默病,肿瘤以及其他原因,颅内占位性病变,5%(,肿瘤及硬膜下血,肿）交通性脑积水,1-5%,：,痴呆分类,按病因分类,炎性：感染性、免疫炎性,艾滋病、朊蛋白病、霉菌,脑膜炎 单疱脑炎、梅毒螺旋体等。,BALO,、,ADEM,，,血管炎、自身免疫性脑炎,代谢：,维生素,b12,缺乏酒精中毒，肝豆状核变性，腊,样脂褐质沉积病，脑腺黄瘤病，白质营养不良，线粒,体病。,血管病：,脑血管病性痴呆,CAA,，,CARDISIL,皮层性痴呆,阿尔采默氏病,额颞痴呆,路易氏体痴呆,皮层下痴呆,进行性核上性麻痹,亨廷顿氏舞蹈,血管病、感染、炎症影响基底节等。,白质病变,痴呆分类,按累积部位,阿尔茨海默病,AD Alzheimer disease,1906,德国,Alzheimer,报告,51,岁妇女 最常见的痴呆,患病率：小于,65,岁小于,1%,；大于,65,岁,5-10%,；,大于,85,岁,30-40%,。,发病率：小于,65,岁者 每年新发病例小于,1%,，,大于,85,岁以上组每年新发病例,6%,病程： 平均,10,年，一般,4,至,16,年，,女人的存活期更长。,发病机制：,“,淀粉主义者,”：,(amiloidysm,）,APP,，,分泌酶，,A42,，,A40,，可溶性、不可溶性,A,片断,olygomer,“,Tau,主义者”,：,(taunism,）过磷酸化的微管蛋白,Tau,。,临床 起病隐袭,典型的首发症状,:,记忆减退。近记忆损害突出。学习新信息的能力损伤。后期也可以损伤远期记忆。常常被忽视。,合并存在一个或多个认知障碍：语言、视空间、运用、执行功能等。行为逻辑紊乱。,精神：妄想 错觉 幻觉,持续慢性进展，但有时可以“稳定”,1,年或,2,年，然后继续加重。,其它,:,癫痫、运动障碍，可以有病理反射。,辅助检查,最重要的检查：神经心理评价。筛查量表（,10,分钟）：,MMSE,。,MOCA,。临床诊断量表（半小时）。研究量表（一小时）。 适应行为评价,ADL,。,头核磁共振：海马萎缩，全般萎缩，或无萎缩。,FDG-PET,运动皮层之外的代谢减低,脑脊液：,Tau beta,淀粉蛋白。正常不能出外诊断。,脑电：,血分子遗传学检查：,Apoe 4,等位基因,APP,PSI,等基因。,DSM-IV criteria for AD,多项认知功能的逐渐下降，直至丧失。记忆障碍：新学习或过去的学习提取障碍。下列认知障碍至少一项：失去词语理解能力,失语,；失去执行复杂任务的能力，洗澡、穿衣,失用；,失去辨别和运用熟悉的物品的能力,失认；,失去计划、组织和执行日常活动的能力,执行障碍,，如购物等。,DSM-IV AD diagnosis criteria,认知障碍下降到影响日常生活,认知障碍缓慢出现逐渐加重,认知障碍无其他原因：卒中、,PD,、舞蹈、脑瘤、甲低、,HIV,、梅毒、烟酸、叶酸、,B12,缺乏。谵妄、抑郁、精神分裂。,NINCDS-ADRDA 1984,年 阿尔茨海默病,1,、,确定标准；,临床符合很可能老年性痴呆标准，且有病理学证据。,2,、,可能标准,临床检查有痴呆，并由标准的神经心理检查确定。,记忆及两个以上的认知障碍进行性下降。,意识正常。,40-90,岁间起病，常在,65,岁之后。,能够排除其他系统性疾病和其他器质性脑病所致的记忆及认知障碍。,3,、,怀疑标准,在发病或病程中无痴呆相关的疾病或脑病。无明确病因的单项认知功能进行性损害。,4,、,支持可能诊断标准,特殊认知功能的进行性衰退（如失语、失用、失认）。,影响日常生活能力及行为的改变。,有明确的家族史。,实验室检查结果：腰穿脑压正常；脑电图正常或无特异性的改变，如慢波增加。,CT,或,MRI,证实有脑萎缩，且随诊检查有进行性加重。,NINCDS-ADRDA,NINCDS-ADRDA 1984,年 阿尔茨海默病,5,、,排除可能,AD,的标准,突然及卒中样起病。,病程早期出现局部的神经系统体征，如：偏瘫,感觉障碍和视野缺损等。,发病或病程早期出现癫痫或步态异常。,6,、,为研究方便，可分为下列几型,家族型。,早发型（发病年龄,60,岁）。,21,号染色体三联体型。,合并其他变性病，如：帕金森病等,研究版诊断标准,（,非临床诊断标准）,2007,年,8,月柳叶刀神经病学刊载了修订,NINCDS-ADRDA,标准的研究版,AD,诊断标准,Research,criteria for the diagnosis of Alzheimer,s disease revising the NINCDS-ADRDA criteria (,Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746,),AD,的研究版诊断标准,Probable AD,:,至少一项,核心症状：早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点；客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常；情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现,AD,的研究版诊断标准,Probable AD,支持特征,存在内颞叶萎缩；,MRI,定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）,脑脊液生物标记异常；,A,1,-,42,降低、总,tau,(,t,-tau),或磷酸化,tau(p-tau),增高或三者同时存在,PET,的特殊表现。其它特异标记物，预见,AD,病理的改变；直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的,AD,AD,的研究版诊断标准,排除标准,病史：突然起病：早期出现下列症状：步态不稳、癫痫、行为异常,临床特点：局灶性神经系统症状体征：偏瘫、感觉缺失、视野损害；早期的锥体外系体征,其它疾病状态严重到足以解释记忆和相关症状：非,AD,痴呆；严重的抑郁；脑血管病；中毒或代谢异常（要求特殊检查证实）；,MRI,的,FLAIR,或,T2,加权相内颞叶信号异常与感染或血管损害一致,确定标准,临床和组织病理（脑活检或尸检）证实为,AD,，病理须满足,NIA-Reagan,标准,临床和遗传学（染色体, 14, 21,突变）证实为,AD,AD,的研究版诊断标准,Frontotemporal Dementia,隐袭起病逐渐进展的痴呆。,行为和语言异常最突出，极少有记忆损害的证据, 持续，语言流畅性变化,典型的行为改变为淡漠、脱抑制、不恰当的社交,/,公共行为, 记忆减退不明显，,AD,筛查测验不敏感, 可能相关于运动神经元病,额颞叶痴呆,FTD,:,三种常见类型,额颞痴呆行为变异型,人格改变，不恰当的社交行为,/,公共行为,器具操作功能相对好的保留,进行性非流利性失语型,表达性语言缺陷突出,为最初的症状而且贯穿整个疾病过程。,其他认知功能相对保留。,语义性失语和相关的失认。 。,语义性痴呆,损伤词义的理解和物体的辨认。,路易氏体痴呆,波动性的认知功能障碍 突出的影响注意，和视空间功能，,精神和行为异常,运动缺陷,自主神经功能异常,睡眠障碍，,REM,睡眠行为异常,RBD,嗜银颗粒病,(AgD),AgD,是一种晚发而且散发痴呆。占痴呆病人的,5%,。,AgD,的临床目前的认识还很少。,临床区别,AgD,和,AD,非常难,AgD,的特征性改变是神经元突起中丰富的嗜银颗粒，以及少突胶质细胞中的嗜银螺旋体。,AgD,的临床特征可能与,FTD,非常相似,。,神经丝包涵体病,临床表现类似于,FTD,和,CBD,。发病年龄,41-50,岁。迅速进展的病程渐缄默以及运动不能。,影像显示额叶、颞叶以及基底节受累。,病理特殊。额叶、颞叶、基底节以及脑干受累。 皮层表面有线样分布的海绵状变。尾状核萎缩。,常规染色可见细胞浆内包涵体，嗜酸到嗜碱变化，有的有嗜碱的边，有的颗粒状有玻璃样的心。,改良的,Bielschowsky,银染可以显示这些颗粒，但是其他银染这些颗粒不显色。,包涵体神经丝重链和轻链以及泛素都显色，而,Tau,和突触核蛋白不显色 （,alpha-synuclein,）,.,神经丝和泛素阳性的包涵体广泛分布于神经元中偶尔分布于核内。,额叶痴呆,死前不能诊断，,病理资料确定诊断，,其他类型的痴呆,CJD,变性病？！,可传递性疾病？！,进行性痴呆、肌阵挛,病理：海绵状变性、朊蛋白,鞘磷脂代谢异常,GM1,蓄积,GM2,蓄积,白质脑病相关的痴呆,白质的,tau,蛋白病,白质血管病,白质伴皮层变性,