血液净化技术在急性肾损伤中应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液净化技术在急性肾损伤中的应用,顺德区新容奇医院肾内科,赵冰峰,在,急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN,）的定义中，“急性肾损伤”（,acute kidney injury,，,AKI,）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（,acute renal failure,，,ARF,）。,Renal,来源于拉丁文，与来源于中古英语的,kidney,相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；,injury,与,failure,相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。,一、定义,急性肾衰竭（,ARF,）,为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高,50%,以上,概述,2004,美国急性肾衰竭指南,AKIN,分期,血肌酐, 0. 5 mLkg,-1,h,-1,超过,12 h,增至基线值的,1. 5,2. 0,倍,（,RIFLE,和,AKIN,分期,）,或,增加,0.,3mg/dL,（,AKIN,分期,）, 0. 5 mLkg,-1,h,-1,超过,6 h,增至基线值的,(2. 0,3. 0,倍,),尿量,增至基线值的,3,倍以上或绝对,值,354mol/ L,且急性增高,44mol/ L, 0. 3 mLkg,- 1,h,- 1,超过,12 h,或无尿,12 h,1,期,2,期,3,期,RIFLE,分期,衰竭,（,Failure,）,损伤,（,Injury,）,危险,（,Risk,）,终末期肾病,（,ESRD,）,肾功能丧失,（,Loss,）,持续肾衰竭超过,4,个星期,持续肾衰竭超过,3,个月,RIFLE,（,2004,）,和,AKIN,（,2005,）,标准,AKIN,提出的,RIFLE,修订标准,AKI,定义,48,小时内血肌酐增高（）,血肌酐增高至基础值的倍，且明确或推断其发生在之前,7,天之内,或持续,6,小时尿量,AKIN,提出的,RIFLE,修订标准,AKI,定义,48,小时内血肌酐增高（）,血肌酐增高至基础值的倍，且明确或推断其发生在之前,7,天之内,或持续,6,小时尿量,AKIN,提出的,RIFLE,修订标准,分期,血肌酐,SCr,尿量,1,SCr,增高,26.5umol/L,（,48h,内）,或,1.5-1.9,倍基线值,尿量,0.5ml/kg/h,持续,6-12,小时,2,SCr,增至,2-2.9,倍基线值,尿量,0.5ml/kg/h,持续,12,小时,3,SCr,增至,3,倍基线值 或,SCr 353umol/L,或,已替代治疗 或,18,岁以下的患者,eGFR,35ml/min,尿量,0.3ml/kg/h,持续,24,小时,或无尿,12,小时,ARF,发病率逐年上升,美国住院患者资料库,ARF,发病率粗估,苏格兰,2.03pmp,马德里,2.09pmp,中 国,20,50,万,/,年,因,ARF,行,CRRT 1.5,万,/,年,因,ARF,行血液净化,3,万,/,年,中国因,ARF,透析者占总透析人群比例,近十年来，提出重命名的迫切性,更贴切反应疾病的基本性质,对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义,肾脏低灌注,肾毒素损伤,外源性毒素（感染、药物等）,内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）,肾后性梗阻,常见病因,AKI,的病因特点,ARF,病因的变化,手术与创伤,60,25,96,内科原因,30,60,210,产科原因,10,15,8,1975,年前,1990,年后,1998,年,在中国及其他发展中国家，,药物,、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因,-,王海燕,肾脏病学,第,3,版,ALL,substances are poisons;,There is none which is not a poison.,The right dose differentiates a poison and a remedy,- Paracetsus 1493- 1541,药物性急性肾损伤,发病机制,肾前性,有效血容量不足,心排量降低,全身血管扩张,肾动脉收缩,肾自主调节反应受损,肾实质性,小管性,间质性,血管性,小球性,发病机制,肾后性,（,尿路梗阻）,病理表现,ATN,最为常见：,缺血累及全段肾小管，常伴,TBM,断裂,中毒累及部分肾小管，多不伴,TBM,断裂,肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落,蛋白管型阻塞,ATN,Normal,管,PTC,空泡变性,PTC,脱落 管型 裸露基底膜,临床表现,起始期：,几小时,-,几天,各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续,肾毒性药物应用,维持期：,一般,12,周,少尿、水肿：,500ml/d,可达,3000-5000ml,体重 甚至脱水,尿检恢复,Cr,、,BUN, 可能电解质紊乱,诊断,AKI,诊断标准：,肾功能,48,小时内突然减退，血肌酐绝对值升高，或,7,天内血肌酐增至倍基础值，或尿量（,kgh,），持续,6,小时,诊断思路,AKI,双侧输尿管结石,前列腺增生,腹膜后肿瘤,肾缺血病史,低血压,血,BUN/Cr,比增加,肾后性,肾前性,肾性,尿闭,影像学证实,少尿,补液试验,鉴别诊断,Pre-renal,ATN,尿比重,1.020,500,350,尿钠浓度,40,尿,/,血肌酐,40:1,20:1,10:1,肾衰指数,1,补液试验,反应良好,无反应,少尿、无尿,5-10%GS 500ml or +,多巴胺,40mg,尿量,尿量,(),10%,白蛋白,10g ivgtt,尿量,尿量,(),速尿,60-100mg iv,利尿反应良好,无利尿反应,血容量不足,ARF,试验性补液的方法及步骤,鉴别诊断,治疗,早期诊断，及时干预,急性肾损伤治疗,“,等待”,就是最好的治疗,“go to bed”,“,等待”多尿的到来,生命的曙光,态度要积极,行动要迟缓,治疗原则,Sepsis,低血压,/,休克,容量减少,横纹肌溶解,心脏血管手术,非肾脏器官移植,腹腔间隔综合征,机械通气,老年人,糖尿病,慢性肾脏病,心衰,肝衰,低白蛋白血症,动脉血管疾病,造影剂,抗生素,化疗药物,NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,去除危险因素,限水,仅知道限制水从口入远远不够,必需限制液体的输入！,限盐,仅知道限制盐从口入远远不够,必需限制钠的输入！,维持体液平衡,方式：肠内,/,肠外营养,透析,/CRRT,使营养物质摄入放宽,防止电解质紊乱 限制钠、钾、氯摄入,注意营养支持,限制钾的摄入,静脉补钙,胰岛素,&,葡萄糖,碳酸氢钠,离子交换树脂,透析,/CRRT,高钾血症的处理,监测血气,补充碳酸氢钠,透析,/CRRT,代谢性酸中毒的处理,并发感染者死亡率高,少尿型,ATN,时不要留置导尿管,预防导管引起的感染,及时适量的抗生素,感染的防治,没有药物可以使肾小管上皮细胞再生,许多药物对肾脏有不同程度的损害,停用所有不必要的药物,必需的药物使用时要监测,药物的应用,肾脏替代疗法,严重高钾血症、,代谢性酸中毒、,容量负荷过重、,心力衰竭等,影响预后的因素：,伴多器官功能衰竭,男性,年龄,肾衰的严重程度,治疗措施,OR,预后,从,ARF,到,AKI,概念的更新更强调早期预防,把握临床及病理特点，避免误诊、漏诊,早期诊断、及时干预可获得较好预后,小结,Thank you,