第十八章 妊娠滋养细胞疾病 蒋萍

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,第十八章 妊娠滋养细胞疾病,四川省内江医科学校 蒋萍,目录,第一节 葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,1.,掌握葡萄胎的临床表现、诊断、治疗与随访。,2.,熟悉妊娠滋养细胞肿瘤的病理、临床表现、诊断及治疗。,3.,了解葡萄胎的发病相关因素及病理。,学习目标：,妊娠滋养细胞疾病,分类,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,胎盘部位滋养细胞肿瘤,案例,杨某，女性，,29,岁，,G1P1,，停经,58,天、不规则阴道流血,1,周。患者停经,40,天时开始出现头晕、恶心、呕吐现象，经作早孕检查阳性。,1,周前无明显诱因出现不规则阴道流血，量少、色暗红，无明显腹痛症状，,2,小时前突然阴道流血量增加，色鲜红，未见组织样物排出。妇科检查：外阴、阴道血染；宫颈光滑、着色，子宫增大、宫底位于脐下,1,横指，未闻及胎心；双侧附件未扪及肿块。,请问：,1.,为明确诊断应进一步作什么检查？,2.,初步诊断？应与哪些疾病鉴别？,3.,如何处理？,第一节 葡萄胎,Hydatidiform Mole,第一节 葡萄胎,葡萄胎,定义：因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。也称水泡状胎块。,第一节 葡萄胎,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,分类,第一节 葡萄胎,一 病 因,尚不完全清楚。现在研究认为与孕卵发育缺陷、病毒感染、营养缺乏、地域差异及种族等因素有关。,第一节 葡萄胎,二 病理,第一节 葡萄胎,大体观：水泡状组织大小不一，壁薄、透明，内含粘性液体，水泡间有血液及凝血块。由于滋养细胞增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢形成黄素囊肿，囊肿表面光滑。,镜下：滋养细胞呈不同程度增生，绒毛间质水肿，绒毛间质内血管消失。,完全性葡萄胎病理图,第一节 葡萄胎,三 临床表现,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,及妊娠高血压疾病征象,腹痛,卵巢黄素化囊肿,甲状腺功能亢进征象,第一节 葡萄胎,四 诊 断,病史,症状,体征,辅助检查,绒毛膜促性腺激素（,HCG,）测定,超声检查,第一节 葡萄胎,五 鉴别诊断,流产,双胎妊娠,羊水过多,第一节 葡萄胎,六 处理,1.,一经确诊，应及时清宫,首选吸刮术,在充分扩张宫颈管；,选用大号吸管吸引；,开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,处 理,2,.,子宫切除术：,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,3.,卵巢黄素化囊肿：,一般不作处理,4.,预防性化疗：,适用于有高危因素且随访困难者,第一节 葡萄胎,七 随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,注意有无异常阴道流血等症状,妇科检查,HCG,定量测定,必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,避孕：时间一年；避孕套,第一节 葡萄胎,HCG,随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续,3,次正常，然后每个月一次持续至少半年,此后可每半年一次，共随访,2,年,第一节 葡萄胎,案例,李某，女性，,38,岁，,G4P2,，半年前因葡萄胎行吸宫术，术后一般情况良好，按时随访，近两周出现不规则少量阴道流血，色暗红，无明显臭味，未见组织样物排出。妇科检查：外阴、阴道血染，宫颈光滑，子宫如孕,8,周大小、软，双侧附件未扪及肿块。,请问：,1.,何项检查最有助于诊断？,2.,初步诊断？应与哪些疾病鉴别？,3.,如何处理？,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎,(invasive mole),是指葡萄胎组织侵入子宫肌层，甚至穿破子宫壁，转移至子宫外其他部位，少部分也可随血行转移至远处器官。,绒毛膜癌,(choriocarcinoma),是一种高度恶性肿瘤，早期可经血行转移至全身，破坏组织器官，引起出血、坏死。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,异位妊娠（,少数）,2,、绒癌继发妊娠,50,继发于葡萄胎（,12,个月,）,流产、足月分娩后,1,、侵葡继发于葡萄胎清宫术后 （,6,个月,）,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,（一）侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下：,侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,一 病理,（二）绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 。,镜下：,分化不良的滋养细胞极度增生，排列紊乱，广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血、坏死。无绒毛结构。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,二 临床表现,不规则阴道流血,腹痛及腹腔内出血,转移灶症状,肺转移,常见,阴道转移,第二常见,肝，脑转移,主要致死原因,其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,三 临床诊断,症状和体征,葡萄胎排空后或流产,足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血,和（或）转移灶及其相应症状和体征,应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,临床诊断,常用辅助检查方法有：,（,1,）绒毛膜促性腺激素测定：为最重要的辅助检查方法。,（,2,）,B,超检查：可早期发现葡萄组织侵入子宫肌层。,（,3,）,X,线胸片检查：诊断肺转移有价值。,(4,）,CT,、,MRI,检查：可发现肺、脑、肝等部位转移病灶。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影,绒癌：,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,四 治疗,原则：,以化疗为主；,手术和放疗为辅的综合治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,治 疗,（,1,）化疗,低危患者首选单一药物化疗,高危患者首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,化疗毒副反应防治,毒副反应：,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,防治：,化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,化疗停药指征,用药至临床症状、体征消失，,HCG,每周测定一次，连续,3,次正常，再巩固治疗,2,3,个疗程。治疗后随访观察,5,年，无复发为治愈。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,手术治疗,全子宫切除术,病灶剜出术,肺切除术,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,治 疗,放射治疗,主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,耐药复发病例的治疗,预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发,化疗：二线联合方案，如,EP-EMA,，,BEP,等,综合治疗和探索新的治疗手段,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,五 随访,严密随访，内容同葡萄胎,第,1,次在出院后,3,个月，然后每,6,个月,1,次至,3,年， 此后每年,1,次直至,5,年，以后可每,2,年,1,次,随访期间应严格避孕，一般于化疗停止,12,个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,