胸部CT学习宝典

Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Click to edit Master title style,胸部CT诊断学,普通CT,Spiral CT,滑环技术,计算机软件进步,多层螺旋CT多排探测器锥形X射线多层扫描,CT发展 ：单层 2层 4层 8层 16层 40层 64层 平板CT,CT的发展,层面采集CT 1972年,单层螺旋CT,多层螺旋CT 1998年,4层采集（2层、6层、8层、10层）,多列检测器并行采集、扫描范围增宽、速度提高、,复杂的重组处理功能、相对盲区：心脏及冠脉,16层（32层、40层）2001年,扫描范围进一步增宽、可实现不失真的各种,重组处理，但时间分辨率仍不能满足心脏冠脉影像采,集需要,64层 2003年,扫描宽度、扫描速度提高、时间分辨率提高，心脏,成像、功能成像均可得到较好影像。但心脏冠脉仍,受部分心率快或心率不齐影响（服药）。,检查方法,一、平扫,普通扫描,横断层面,冠状层面（头颅）,层厚 1、3、5或10mm,螺旋扫描,二、造影增强扫描,普通增强扫描,多期扫描,动态扫描,检查方法,图象后处理技术：,多平面重建（MPR）,最大密度投影法（MIP）,曲面重组法（CPR）,表面阴影显示法（SSD）,容积再现（VRT）,CT内窥镜技术,CT血流灌注成像,MPR,肺癌肺内转移,MPR,MIP,胸部VR法重建,支气管树成像,支气管仿真内窥镜,支气管鳞癌,仿真支气管内窥镜,胸部CT的适应征,1、常规X线检查发现病变需进一步定性或定位者,2、常规X线检查阴性而临床高度怀疑胸部病变者,3、隐蔽部位的病变,4、选择活检部位，导向穿刺活检及某些介入治疗,增强扫描的适应征,1、缺少脂肪患者平扫时难以分辨纵隔结构,2、纵隔肿块或淋巴结难以与大血管区分,3、复杂的大血管畸形或病变,4、肿块合并肺不张时显示肿块的大小范围,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,纵 隔,胸腔入口层面,1,头臂V,2 左颈总A,3 左锁骨下A,TH 甲状腺,1,2,3,TH,2,正常胸部CT表现,1 右头臂V,2 无名A,3 左颈总A,4 左锁骨下A,5 左头臂V,3,正常胸部CT表现,1 右头臂V,2 无名A,3 左颈总A,4 左锁骨下A,5 左头臂V,4,正常胸部CT表现,5,正常胸部CT表现,6,正常胸部CT表现,7,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,四腔心层面,RA 右心房,RV 右心室,LA 左心房,LV 左心室,RA,RV,LA,LV,正常胸部CT表现,心室层面,LV 左心室,RV 右心室,RV,LV,RA,肺段,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,支气管,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,正常胸部CT表现,胸内淋巴结分组（一）,（一）壁侧组淋巴结,前组 即内乳组或胸骨后组,中组 即心周组也就是膈面组,后组 椎旁组（偏内）,肋间组（偏外）,胸内淋巴结分组（二）,（二）脏侧组淋巴结,前组 即前纵隔组或血管前组,中组 （1）气管组,（2）气管支气管组,（3）支气管肺组即肺门组,（4）主动脉肺动脉组：又分两组,（5）支气管隆突下组,后组 或食道旁组,正常胸内淋巴结,部位 数目个 最大mm,上段气管旁 03 7,下段气管旁 24 10,主肺动脉窗 03 9,隆突下方 03 11,血管前间隙 02 8,12 mm 可疑 15mm 肯定,正常主肺动脉、左右肺动脉的大小 升、降主动脉的比例,主肺动脉：直径为24.22.2mm，最,高限28.4mm。,左肺动脉：直径是213.5mm。,右肺动脉：直径是15.32.9mm。,正常升主动脉横径34cm，为降主动脉,的1.5倍。,奇静脉的大小:,直径67mm,心包上隐窝结构与气管前淋巴肿的鉴别要点,1、密度低于血管和肌肉组织密度,典型可呈水样密度。,2、位于心包内结构的右肺动脉上方,紧贴于升主动脉后壁,3、密度均匀。,4、增强扫描无强化。,心包上隐窝结构,夹层动脉,分型：,I型 破口位于升主动脉，累及,升主动脉、主动脉、降主动脉,II型 破口位于升主动脉，仅累及升,主动脉,III型 破口位于动脉韧带附近，仅累,及降主动脉,16层螺旋CT扫描,重建为层厚2mm、间距1.4mm、卷积值B20f,范围：最长120cm,造影剂：非离子碘剂100ml，注射速率3.54.0ml/s，,延迟时间采用血管追踪技术：取阈值为100Hu，,置于升主动脉处,扫描方式：平扫、 造影增强,MPR、MIP、 VRT等,夹层动脉CT特征,CT特征 ：,1、,两个增强密度的主动脉腔被一内膜瓣所,分隔,2、内膜瓣多呈平直或突向假腔,3、真腔常小于正常变扁，增强密度高,于或等于假腔,4、假腔内常见附壁血栓,5、内膜破裂口的显示,临床治疗前后需解决的问题,1、动脉夹层存在？分型？,2、内膜破口处？,3、夹层范围？管径大小？,3、重要脏器开口于真假腔？,4、术后效果评价。,夹层动脉,I型 破口位于升主动脉，累及,升主动脉、主动脉、降主动脉,例,横断位可定性诊断及确定重要脏器的血供来源，无法确定破口,cas1,41Y M 突发性胸部及上腹部疼痛伴左下肢活动障碍11小时,MIP、MPR等可清楚显示破口及撕裂的内膜瓣的形态,cas1,cas1,cas1,50Y F 胸痛胸闷半年。,cas2,cas2,夹层动脉,II型 破口位于升主动脉，仅累及升,主动脉,34Y M 心前区痛1W，主动脉瓣区杂音。,cas3,病变仅波及升主动脉，升主动脉瘤样扩张,cas3,cas4,病变仅波及升主动脉，升主动脉瘤样扩张,28Y M 临床诊断马凡氏综合症,cas4,夹层动脉,III型 破口位于动脉韧带附近，仅累,及降主动脉,49Y M 胸痛、呼吸困难1W，临床疑诊肺动脉栓塞,cas5,cas5,cas5,cas5,cas5,cas6,cas6,55Y M 突发胸痛、胸闷2天,cas7,cas7,术后2W复查,cas7,术后4W复查,cas7,cas7,术后DSA复查,cas7,41Y M 胸闷2月余,cas8,cas8,术后,cas8,cas8,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE）,是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉，引起肺循环障碍的综合征。影像学诊断是一个有效的诊断手段可以早期诊断和治疗。,在临床上几个值得注意的统计数据：,1、发病率上升：美国每年发病为60万人,2、有的病人无症状或症状轻微，住院病人尸检发现,PE为1426%，尤其发生在近期大手术后过凝血状态、,外伤、制动病人、充血性心力衰竭,3、死亡率达2030%，经治疗后可减至8%,4、下肢深静脉血栓50%可发生肺栓塞。,影像学诊断方法,1、X线胸片,2、放射形核素肺通气及肺灌注扫描,3、超声心动图,4、MR血管造影术,5、肺动脉造影术,6、电子束CT（EBCT）及其血管造影术,7、螺旋CT,单层螺旋CT扫描,参数：120KV 200MA 层厚3mm 1秒或亚秒,pitch 1.72.0 FOV 3333或3535,矩阵 512512或320320,范围：从主动脉弓至膈肌上，约120150mm长,造影剂：非离子碘剂100120ml，注射速率,3.54.0ml/s，延迟时间1215s。,扫描方式：平扫、 造影增强 三维重建（MIP）,二维平面重建 表面遮蔽成像（SSD）,观察技术：肺窗,纵隔窗 窗宽 350Hu 窗位50Hu ,下肢静脉造影：延长3分钟后扫描。,16层螺旋CT扫描,重建为层厚2mm、间距2mm、卷积值B20f,范围：从主动脉弓至膈肌上，约120150mm长,造影剂：非离子碘剂100ml，注射速率3.54.0ml/s，,延迟时间采用血管追踪技术：取阈值为100Hu，,置于主肺动脉处。,扫描方式：平扫、 造影增强,MPR、MIP、 VRT、内窥镜技术等,下肢CT静脉造影,肺动脉CT造影完成后:,延迟时间120180s，层厚5mm，,层距30mm,范围：从,下腔静脉分叉至腓肠肌上缘,PE的SCTA征象,间接征象：,1、丝瓜瓤征：楔状密度增高影，内密度不均,2、“马赛克”征：造影增强后肺血流灌注,异常，栓塞区透亮度大，非栓塞区过,度灌注而透亮度低形成,3、肺动脉高压、右房、室增大,4、 心包或胸腔积液,丝瓜瓤征：楔状密度增高影，底部靠近胸膜侧,“马赛克”征,肺动脉高压征：主肺动脉升主动脉1.5倍， 左右肺动脉也可增宽,胸膜改变,PE的SCTA征象,直接征象：,1、显示肺动脉栓塞的部位及范围,肺动脉受累部位广泛，自主肺动脉至肺段、亚肺段分支均可见。病变分布不均，以中间段、肺叶及肺段受累多见。,2、肺动脉栓塞的程度及形态,中心型充盈缺损（轨道征）,附壁型充盈缺损,偏心型充盈缺损（部分型）,完全型充盈缺损,肺动脉栓塞形态示意图,中心型,附壁型,完全型,部分型,急性,慢性,急性,急或慢性,中心型充盈缺损（轨道征）,偏心型充盈缺损（部分型）,完全型充盈缺损,SSCT,与MSCT肺动脉显示率比较,CTA SSCT,MSCT,正常应显示支数 480 540,肺段 实际显示支数 286 540,显示率 71.5% 100%,正常应显示支数 800 1080,亚肺段 实际显示支数 306 869,显示率 38.3% 80.4%,单层螺旋CT,治疗前,男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难,200252920,治疗后,200252920-1,女性，52岁，右侧胸痛伴气紧1天，有下肢静脉血栓形成史,200261784,200261784,男性、68岁，咳嗽咳痰10天，加重伴气促3天,200263766,200263766,200263766,女性，55岁，劳力性心悸气促1年余。B超肺动脉高压，先天性永存左上腔静脉畸形；肺ECT肺内多发血流灌注减低区,200365213,200365213,200365213,200365213,男性、48岁；反复咳嗽咯血胸痛4月余,两侧性结核性胸膜炎,200366547,200366547,200366547,16层CT,治疗前,1,治疗后,1,下肢静脉栓塞治疗前后,1,2,16,层螺旋,CT,各种重建方式对肺栓塞的栓子显示,2,肺栓塞。F42，呼吸困难、晕厥入院并作DSA检查诊断双下和右上PA栓塞并予溶栓治疗。24hr内CT显示更广泛的栓塞，治疗1周后明显好转，3月后大部消失,1,1周后,3月后,3,4,4,4,5,5,慢性肺动脉栓塞,6,6,治疗前,7,治疗前,7,治疗前,7,治疗后,8,治疗后,8,治疗后,8,16,层螺旋,CT,各种重建方式对,24,例肺栓塞的栓子的显示,横断面,MPR,MIP,VR,肺动脉主干,1,1,1,1,左右分支,25,25,22,18,叶肺动脉,57,57,42,16,段肺动脉,152,130,59,22,亚段肺动脉,95,65,0,0,合计,333,278,124,57,百分比,100%,83.5%,37.2%,17.2%,复查的肺栓塞不同拴塞类型的复通率,中心型,附壁型,完全闭塞型,不完全闭塞型,总计,溶栓前,72,3,46,175,296,溶栓后,11,2,9,75,97,复通率,84.7%,33.3%,80.4%,57.1%,67.2%,6例溶栓后12周复查的患者，复通率达,96.1,。,肺隔离症的CT表现,叶内型,1、隔离的肺位于正常胸膜内，引流V为肺V,2、膈上脊柱旁边缘清楚类圆形影阴，2/3于左侧,3、病灶合并感染与支气管相通可出现透亮区,4、增强CT可显示共血的畸形动脉,叶外型,1、隔离的肺另有胸膜包绕，引流V为下腔V,2、90%位于左侧，膈上或膈下,3、CT显示病灶部位、大小及异常的血管,肺隔离症的CT表现,支气管扩张的CT表现,意义：,明确诊断和了解病变范围,表现：,1、柱状支气管扩张：支气管壁增厚、管腔,增宽 胸膜下3cm肺野内见到支气管,“轨道征” “印戒征”,2、静脉曲张状支气管扩张：管壁不规则呈,念珠状,3、囊状支气管扩张：多发含气囊肿,柱状支气管扩张,囊状支气管扩张,静脉曲张状支气管扩张,静脉曲张状支气管扩张,纵隔肿瘤,正常胸腺,胸腺增生,良性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤的CT表现及分期,CT表现：,边缘不清的不规则肿块,密度极不均匀,多位于血管前纵隔间隙内,增强时强化较明显,肿瘤最易侵犯气管、大动脉和静脉,纵隔胸膜和心包,侵袭性胸腺瘤的CT表现及分期,CT分期：,第一期 包膜完整 肿瘤仅在包膜内 生长,第二期 肿瘤穿过包膜至纵隔脂肪内,第三期 肿瘤向周围器官侵入性生长,并有沿胸膜的远处种植,侵袭性胸腺瘤（I期）,侵袭性胸腺瘤（III期）,畸胎瘤的CT表现,部位： 95%位于前纵隔,类型：囊性皮样囊肿或囊性畸胎瘤,实性畸胎瘤,密度 ：多样性（在脂肪、软组织和钙化,的范围内）,边缘 ：良性者边缘清楚,恶性者边缘常不清楚,可压迫或侵犯周围组织。,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤破入肺内,胸部淋巴瘤,组织分类：,何杰金氏淋巴瘤-为 ReedSternberg细胞；,非何杰金氏淋巴瘤-淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤及组织细胞肉瘤等 不含 ReedSternberg细胞,多为一种 B细胞疾病。,何与非何杰金氏淋巴瘤,临床表现：,两种疾病在临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型，尤以颈部淋巴结肿大。 临床症状依据身体各脏器受累程度决定。,何与非何杰金氏淋巴瘤,影像学表现,两者的影像表现不尽相同,胸腔内淋巴结病变 最常见,何杰金病约占50,非何杰金淋巴瘤约占40,(l)肿大淋巴结的分布：,何-颈部、锁骨上LN肿大-双侧前纵,隔LN肿大-其它,非何-单侧前纵隔LN肿大-后纵隔LN-气管,旁等-肺门,何杰金氏病,两侧淋巴结肿大,淋巴肉瘤,一,侧,性,淋,巴,结,肿,大,淋巴肉瘤,淋巴肉瘤,何与非何杰金氏淋巴瘤,影像学表现,胸腔内淋巴结病变,（2）淋巴结外形：,何-LN融合呈分叶状、波浪状，边界清楚,非何-单侧，外形光滑、边界清楚,(3)淋巴结病变-放射治疗后：,何-受累LN缩小消退，原病灶处出现钙化灶,非何-受累LN缩小消退，原病灶处无钙化灶,出现。,何与非何杰金氏淋巴瘤,胸腔内淋巴结病变,(4)纵隔与肺门的肿大淋巴结之比较：,两者纵隔淋巴结肿大超过肺门淋巴结肿大。,何杰金氏病,纵隔淋,巴结肿,大为主,呈分叶状,单侧，外形光滑、边界清楚,非何杰金氏淋巴瘤,支气管囊肿的CT表现,来源：,胚胎发育期支气管发育异常,CT表现：,囊肿呈密度均匀的圆形或卵圆形肿块,CT值可有较大差异,增强时无强化。,支气管囊肿,纵隔神经源性肿瘤的CT表现,多见于脊柱旁区。,CT表现：一侧的脊柱旁区内见到圆形,或卵圆形、密度均匀的肿块。,良性者边缘锐利，可在邻近椎,体等形成光滑的压迹。恶性,者边缘模糊并侵犯邻近结构.,增强时可有不同程度强化。,纵隔神经源性肿瘤,曲霉菌病的CT表现,分类：,限局性曲霉菌病,侵入性曲霉菌病,限局性曲霉菌病：,继发于支气管囊肿、支扩或结核净化空洞,肺囊状或空洞内软组织球状阴影，可随,体位变化而活动。,结核空洞内曲菌球,肺曲菌病,肺曲菌病,结核空洞内曲菌球,空洞内曲菌球,曲霉菌病的CT表现,侵入性曲霉菌病：,主要见于重症病人晚期和免疫抑制病人,早期表现是结节或肿块样阴影外围有一,日晕样,环状阴影，其密度低于中央的肿,块，高于周围正常肺组织。增强时病灶,边缘呈环状强化，中央呈等密度。,典型征象：空气新月征,肾移植3个月后,肺气肿分型及CT表现,1、全小叶型肺气肿：病变涉及终末细支气,管以下全部气道,CT：,较大范围的低密度区，无壁，大小形态,不规则，血管减少-“简化”的肺结构,2、小叶中心型肺气肿：病变波及呼吸细支气管,肺泡-小叶中心,CT：,多发于上叶及背段。肺野内散在分布小圆,形、无壁的低密度区，210mm大小,严重时融合-大范围病变-与全小叶型无法区别,全小叶型,小叶中心型肺气肿,肺气肿分型及CT表现,3、小叶间隔旁型肺气肿：选择性累及小叶,末段，多位于胸膜下,CT：,表现为胸膜下肺大泡,4、疤痕旁型或不规则型肺气肿：见于邻接局,部疤痕（纤维化）处,CT：,肺内纤维病灶+临近肺气肿,小叶间隔旁型,疤痕旁型肺气肿,特发性肺纤维化,临床表现,本病好发年龄为3050岁，男、女无差别,呼吸困难和干咳（主要临床症状）,病变呈进行性发展,紫钳和杵状指并发肺源性心脏病,36年致死亡；或至10多年,肺特发性纤维化的CT表现,最突出的特点是病变的分布呈外围性， 胸膜下,早期 HRCT表现为中下肺胸膜下斑片状毛玻,璃阴影.,进一步发展,CT表现为网状阴影，HRCT 显示,小叶间隔不规则增厚,晚期 CT表现为广泛蜂窝状阴影，小叶结构,变形可有支气管扩张。,特发性肺纤维化,CT表现,1毛玻璃样影及实变影,（活动性肺泡炎）,早期可见小叶轻度密度增加影，直径仅数毫米,小叶部分实变（边缘不清）,全小叶病变（实变影密度均匀，边界清楚）,实变影中可见含气支气管影,多发生在两肺下叶后外基底段,发展 小叶实变相互融合成肺段甚至肺叶实变,病变肺段或肺叶体积收缩变小,特发性肺纤维化,CT表现,2线状影,胸膜下的小叶间隔增厚,表现为与胸膜面垂直的细线形影，长12cm,宽1mm以上，在两肺下叶比较多见,肺内小叶间隔增厚,表现为两肺内带的分支状线形阴影或多边形。,小叶间隔增厚,特发性肺纤维化,CT表现,3胸膜下弧线状影,与胸膜平行走向的线形阴影，位于胸膜下05cm以内，长510cm，边缘较清楚或略模糊。,两下肺后、外部比较多见。,胸膜下弧线状影,特发性肺纤维化,CT表现,4蜂窝状影,见于病变后期,以两肺下叶膈面和背面胸膜下分布为主,蜂窝囊腔大小不等，壁较薄,蜂窝状影表明病变已进入静止阶段。,蜂窝状影,特发性肺纤维化,CT表现,5小结节影,为条索纤维病变的轴位象,小结节影以两下叶多见。,小结节影,特发性肺纤维化,CT表现,6肺气肿,小叶中心性肺气肿,肺内散在的圆形无明确边缘的低密度区,全小叶性肺气肿,局部小叶或更大范围含气量增加区，此区血管细而疏，常位于大片肺实变的邻近部位，为代偿性肺气肿表现。,特发性肺纤维化,CT表现,7支气管扩张,发生在肺间质纤维化比较严重部位,多为肺段及肺段以下支气管或更小支气管扩张,多数为柱状支气管扩张,肺气肿支气管扩张,结节病的分期及CT表现,分期：,一期:仅有纵膈肺门淋巴结肿大,二期:有淋巴结肿大及肺内改变,三期:以肺内改变为主,结节病（I期）,结节病的分期及CT表现,肺内病变的CT表现：,CT的作用在于显示肺内病变-分期、治疗,（1）结节病的肺肉芽肿；,（2）斑块形磨玻璃影（HRCT）；,（3）支气管壁，小叶间隔和叶间胸膜结,节样不规则增厚；,（4）肉芽肿融和而形成大块致密影；,（5）晚期纤维化；,结节病（II期）,良、恶性胸膜间皮瘤的CT特征,（一）恶性,胸膜结节状增厚。增强时有强化。80,出现胸水。,（二）良性,孤立的、边缘光滑锐利的、以胸膜为基,底的肿块，常较大。密度均匀（若有坏,死，则出现多发性囊状区）。与胸膜面,形成锐角。,恶性胸膜间皮瘤,教材： 医学影像诊断学第二版，白人驹主编,人卫出版社,