手外伤及断肢(指)再植

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/9/24,#,手外伤及,断肢,(,指,),再植,复习思考题,肱骨近端骨折分类与治疗？,肱骨髁上骨折的并发症？,什么是孟氏骨折？盖氏骨折？,什么是,5P,征？它是什么病理变化的反映？,桡骨远端骨折的分类及治疗方式？,手外伤的检查及治疗原则,断肢（指）再植的急救处理原则,教学重点、难点,重点,难点,手部解剖、功能特点,掌握手外伤的检查方法,复习手部解剖、功能的特点,掌握手外伤的治疗原则,手 外 伤,手部解剖特点,皮肤：,手掌,皮肤厚，不易滑动，,便于握物；,手背,皮肤薄、弹性好、滑动性好，,便于活动,肌肉：,外在肌和内在肌,外在肌：,屈指浅、深肌（），屈拇长肌；,伸指肌，食指、小指固有伸肌,内在肌：,大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌,蚓状肌,手部解剖特点,血管：,动脉,掌浅弓和掌深弓,静脉,手背静脉网,掌浅弓,掌深弓,手部解剖特点,神经：,正中神经、尺神经、桡神经,骨与关节：,近远排腕骨、掌骨、指骨构成,手部解剖特点,手掌间隙：,掌中间隙和鱼肌间隙,鱼际间隙,掌中间隙,手部解剖特点,手的姿势：,功能位：,手随时能够发挥最大功能的位置,休息位：,手处于自然静止状态的姿势,手的功能位,手的休息位,握小球状：,腕背伸,15-25,度，,拇指外展，对掌,半握拳状,腕背伸,10,15,度、轻度尺偏,拇指轻度外展,刺伤,锐器伤,钝器伤,挤压伤,火器伤,损伤原因,切割伤,锯 伤,挫 伤,绞挫伤,碾 挫 伤,冲 压 伤,皮 肤 剥 脱 伤,火 器 伤,手外伤的检查方法,皮肤检查：,了解创口的部位和性质,皮肤缺损的估计,皮肤活力的判断：,颜色与温度；,毛细血管回流试验；,皮瓣的形状、大小、长宽比例、方向；,皮肤边缘出血状况,手外伤的检查方法,肌腱,损伤检查,：,休息位改变,伤指主动运动障碍,畸形,手屈指肌腱检查方法,手伸指肌腱检查方法,手外伤的检查方法,神经损伤检查：,手外伤所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍,正中神经损伤：,猿掌畸形,尺神经损伤：,爪形手畸形,桡神经损伤：,垂腕、垂指畸形,尺神经损伤 正中神经损伤,猿掌畸形（祝福手）,爪形手畸形,手外伤的检查方法,血管损伤检查,：,检查手指的颜色、温度、毛细血管回流试验、血管搏动。,动脉损伤：,静脉损伤：,Allen,试验：,数秒内迅速恢复，阴性,手外伤的检查方法,骨关节损伤检查：,损伤局部疼痛、肿胀、功能障碍,畸形、异常活动,常规行手的正侧位和斜位,X,线照片,手外伤的治疗,现场急救：,目的在于止血、减少污染、防止加重组织损伤和快速转运,止血：,加压包扎、止血带,创口包扎,局部固定,安全后送,手外伤的治疗,治疗原则,早期彻底清创：,小时内进行,正确处理深部组织损伤：,骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤必须一期处理；肌腱、神经损伤可以二期处理,手外伤的治疗,一期闭合创口：,直接缝合、,Z,字成形术、游离植皮、带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣,延期,闭合伤口,:,初期清创后,天再次清创并闭合创口。,二,期闭合伤口,:,伤后一周后闭合创口,闭合创口,手部骨折与脱位,治疗原则：,一期复位与固定，早期功能锻炼,克氏针固定,钢丝固定,微型钢板螺钉固定,手部肌腱损伤,治疗原则：,尽量一期修复，如果不允许则二期修复,损伤分区：,缝合方法：,早期保护性被动活动,屈肌腱,分区,区：,手指中节（拇指近节）中点,到肌腱止点（只一条肌腱）,区：,远侧掌横纹到手指中节中点,（肌腱位于纤维鞘管内，,难处理，效果差）,区：,腕横韧带远侧缘至,远侧掌横纹,区：,腕管区（,9,条肌腱及正中神经）,区：,肌腱起始处至腕管前,（前臂区）,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge,（,套圈,）,鱼口状,Bunnell,手部神经损伤,治疗原则：,尽量一期修复，如果不能一期修,复则二期修复。,修复方法：,神经端端吻合法或神经移植,缝合方法：,神经外膜缝合法，神经束膜缝合法,神经修复方法,断肢（指）再植,完全性离断,:,无任何组织相连，或少量失活组织相连（清创时需切除）,不完全性离断,主要血管中断，不吻合修复血管将导致肢体坏死；,大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的,1/4,病 理,肢体离断缺血贮存氧代谢,肌肉耐力差,缺氧,有毒物质,不可逆改变,影响断肢再植的因素,保存温度,断肢平面高低,离断性质,病人全身状况,温度与组织缺血时限,0,4,数天或数周,5,10 30,40h,10,15 15,20h,15,20 12,15h,20,25 9,11h,25,30 7,9h,30,以上,5,6h,适应症,断肢有一定完整性,缺血时限,6,小时以内（常温）,有一定的技术和物质条件,先救命、后再植肢体,肢体能恢复一定的功能,禁忌症,缺血时限,6,小时以上（常温）,断肢保存不妥、如高、低渗液浸泡,神经、血管撕脱,无法修复,肢体完整破坏功能无法修复或重建,年龄大，合并有全身其他严重疾患,急 救,现场,脱离险区,全身情况、局部包扎,肢体,干燥冷藏,（净布包、冷藏）,禁忌浸泡,送有条件医院治疗,断肢（指）保存方法,接收病员,术前,纠正休克，了解全身伤情,积极做再植准备，麻醉的选择 人员到位分工,术中,清创（分二组）,做到完全、彻底,标志神经、血管位置,固定骨骼,短缩,2,5cm,钢板、克氏针固定,恢复肌肉及肌腱连续性,缝合血管,（,先静后动，静多于动,）,吻合神经,缝合皮肤,包扎与固定,再植手术顺序,血管吻合方法,二定点法,三定点法血管吻合,神经缝合方法,神经外膜吻合法,神经束膜缝合法,维持水、电解质平衡,补充血容量,、失血量：前臂（,1000,1500ml,）,上臂（,2000,3000ml),下肢,3500ml,以上,保护肾功能,：纠正低血压,碱化尿,记尿量,了解功能,加强营养,全身支持,观察皮温、颜色、指腹张力,术后,24,小时内每,30,分钟,1,次,24,72,小时每,60,分钟观察,1,次,血管危象：动脉,皮温下降、苍白,静脉,表紫、水泡,术后局部处理,动脉危象和静脉危象鉴别,动脉危象,静脉危象,颜色,由红润变为苍白色,由红润变为暗紫色,皮肤温度,下降，比正常指低,3-5,度,下降，比正常指略低,指腹张力,皮肤皱纹加深、张力下降，指腹瘪陷,张力明显增高，皮纹变浅或消失，指腹饱满,返红实验,毛细血管回充盈时间延长或无，搏动弱或消失,毛细血管回充盈迅速，动脉搏动存在,指端侧方切口,不出血或渗出少量暗红色血液,出血活跃，呈暗紫色,血管危象原因,疼痛,寒冷,吸烟因素,创伤应激及情绪因素,体位改变、包扎过紧,血管危象的,处理,镇痛,剂使用,解痉,（罂粟碱、妥拉苏林、,654-2,）,解除压迫,手术探查,再吻合、取栓或血管移植,减轻肿胀,多吻静脉（动静比,1:2,）,抬高肢体,30,减张、解除压迫,预防感染,有效抗生素,破伤风抗毒素,注意无菌技术,专用敷料防止交叉感染,抗凝、改善微循环,低分子右旋糖酐,500ml 2/,日,肝素、低分子肝素,活血化瘀,复方丹参,高压氧治疗,提高组织氧含量,有益于肿胀消退、 组织的恢复,并发症的处理,全身,急性肾功能衰竭,脂肪栓（肺、脑）,中毒性休克,局部,感染（一般、特殊）,出血（渗血、动静脉：术后,7,10,天）,皮肤、肌肉坏死,清创（植皮、,皮瓣转位）,后期治疗（,6,个月后）,松解神经或肌腱,肌腱功能的重建,瘢痕切除植皮或皮瓣转位,关节松解或成形,手部解剖显示出结构和功能相适应的特征。,手外伤占骨科急诊的接近一半。正确的处理可以最大程度的保存患肢的功能。,正中神经损伤后回出现猿掌畸形；尺神经损伤后出现爪形手畸形。,小,结,