胸腺上皮性肿瘤胸腺癌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腺上皮性肿瘤的分型： 胸腺瘤与胸腺癌,青岛大学医学院附属医院胸外科,王明钊 沈毅,胸腺的解剖,胸腺是位于前纵隔的双叶状结构，位于胸骨后方，大血管和心包的前方。两叶不对称，在中线处融合，形成H型腺体。上极通常位于头臂静脉前方，向下颈部延伸，偶尔也可位于头臂静脉后方。,动脉血供很弥散，是来源于甲状腺下动脉和乳内动脉的多支小血管。静脉回流相对固定，在中线处汇合成1或2支胸腺静脉，这些静脉在两叶之间向上汇入左头臂静脉，偶尔是上腔静脉。,胸腺肿瘤的临床表现,大多数由于没有原因的胸片或CT发现，症状有胸痛、沉重感，咳嗽，膈神经麻痹或上腔静脉综合征（通常与恶性相关）。偶尔由于临床综合征的全身症状发现如MG。,历史回顾,1911年Sauerbrach做了第一例胸腺切除术。,1936年Andrus切除当时最大的胸腺瘤，重2235克。,二战期间，认识到正压通气的优点和外科医生寻求治疗MG方法，这两大进步引领着胸腺肿瘤的治疗不断前进。,在1970年以前，胸腺瘤和胸腺癌并没有被认为是胸腺上皮性肿瘤的不同类型。1976年出版的胸腺肿瘤病理学没有将胸腺癌明确的分出来，,1978 年Levine 和Rosai建议将胸腺瘤分为良、恶性，恶性胸腺瘤进一步分为（侵袭性胸腺瘤，没有或很小的不典型增生）和型（细胞学上恶性，胸腺癌）。这个分类方法影响久远，也解释了为什么胸腺癌有时也称为型胸腺瘤。,80年代（1982年Wick等；1987年Lewis等），才把胸腺上皮性肿瘤分为胸腺瘤和胸腺癌。这个分类方法去掉了胸腺瘤的良恶性亚型，支持应用描述性术语“有包膜的”和“侵袭性”。自此以后，所有其它的分类法都抛弃了组织学上不精确地把胸腺瘤分为良、恶性亚型方法。有些作者建议一块去掉“有包膜的”和“侵袭性”，而是根据细胞学表现来分类胸腺瘤的亚型。不幸的是，在谈话中和文献中胸腺瘤仍在继续被分为良、恶性。,自1916年以来，已有21种不同的分类方法，如今还将会引起更多的争论.其中最重要的是1999年的WHO组织学分类，它主要强调了不同肿瘤的细胞学起源，也是对最常用的分类方法的综合。分类方法如下：,WHO胸腺上皮性肿瘤99年分型,1999年WHO通过Mller和Hermelink 等提出的胸腺上皮肿瘤(TET) 的最新分类标准,认为A型和AB型即髓质型和混合型胸腺瘤为良性肿瘤,无复发危险,即使有包膜浸润,与其他肿瘤类型比较,术后很少需要辅助治疗。B1型、B2型经常合并MG,表现为中度浸润和显著的MG晚期复发。B3型通常为浸润性,易复发且死亡率高。C 型恶性度更高。,2004年分型,2004年WHO肿瘤分类肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤病理学和遗传学由Travis等主编,全世界一百多位专家参加了编写。胸腺肿瘤是该书的第3章,由Mller和Hermelink主编,依然遵循了胸腺肿瘤组织病理学分类1999年版分类的原则，明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分亚型。,99版不是一个新分类,而是为了便于与许多沿用多年的分类和术语进行比较的分类方案，在预后评估上的价值不明确。当时的“胸腺瘤”是指发生在胸腺上皮细胞或向胸腺上皮细胞分化的肿瘤,包括了胸腺瘤和胸腺癌(C型胸腺瘤) ,而神经内分泌肿瘤则单独另列。,04版把,胸腺上皮肿瘤,归为起源于胸腺上皮干细胞,分为胸腺瘤和胸腺癌。将神经内分泌肿瘤列入了胸腺癌,而且取消了C型胸腺瘤作为胸腺癌的同义词;鉴于绝大多数A和AB型胸腺瘤具有良性的生物学行为,新版建议在诊断中避免使用恶性胸腺瘤(malignant thymoma)这一术语。,04版意义,1.明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分亚型。,2.增加了恶性胸腺上皮性肿瘤TNM分期。以往一直没有一个权威的胸腺上皮肿瘤的TNM分期,新版提出了恶性胸腺上皮肿瘤TNM分期,该临床分期系统为制定临床治疗方案和判断预后提供了依据。,3.出现了以染色体异常命名的肿瘤,体现了遗传学在肿瘤分类中的作用。具有t(15;19)易位的癌，是一种组织来源不明的、发生于青年人纵隔和其他中线器官的侵袭性和致死性的恶性肿瘤。此癌极罕见,目前仅报道6例,发生于儿童和青年(534岁) ,多见于女性(女男= 51) 。,4. 增加了若干新的肿瘤类型。(1)伴淋巴样间质的微结节胸腺瘤。(2)化生性胸腺瘤。罕见,男性多见(男女=31)。 (3)罕见的胸腺瘤:显微镜下胸腺瘤,硬化性胸腺瘤,脂肪纤维腺瘤。,04版未完善的内容,1. 胸腺瘤的医学系统化命名为英文字母(A、AB、B1、B2、B3) ,命名问题仍然搁置。,2. 胸腺瘤亚型的良恶性没有完全明确,内容不统一,可能引起临床医生的误解,导致对某些胸腺瘤亚型的过度治疗。,NCCN 2008年 胸腺恶性肿瘤的诊疗指南,NCCN（National Comprehensive Cancer Network）是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的NCCN肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。,The NCCN Member Institutions are:,City of Hope, Los Angeles, CA,Dana-Farber/Brigham and Womens Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, MA,Duke Comprehensive Cancer Center, Durham, NC,Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, PA,Huntsman Cancer Institute at the University of Utah, Salt Lake City, UT,Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance, Seattle, WA,Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State University, Columbus, OH,The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Baltimore, MD,Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University, Chicago, IL,Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY,H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, FL,Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, NY,Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine, St. Louis, MO,St. Jude Childrens Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute, Memphis, TN,Stanford Comprehensive Cancer Center, Stanford, CA,University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center, Birmingham, AL,UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San Francisco, CA,University of Michigan Comprehensive Cancer Center, Ann Arbor, MI,UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center, Omaha, NE,The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX,Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, TN,初始评估（THYM-1）,纵隔肿块,强化CT,血清HCG，AFP（如果适合）,全血细胞，血小板,FDG-PET和可选择放射标记的奥曲肽扫描,TSH，T3，T4,可能是胸腺恶性肿瘤（参照THYM-2）,不可能是胸腺恶性肿瘤（参照NCCN的其它肿瘤指南）,初始治疗（THYM-2）,可能是恶性胸腺肿瘤，所有病例都应该由对于治疗胸腺瘤有经验的多学科团队处理。,手术切除 全胸腺切除和完整切除肿瘤（参照THYM-3）,局部进展不能切除 穿刺或开胸活检，活检不能进入胸膜腔（参照THYM-4）,能切除的肿瘤（THYM-3）,病理评估：,R0切除：,胸腺瘤无包膜浸润 每年胸部CT检测复发,胸腺瘤或胸腺癌，存在包膜浸润 术后放疗 每年胸部CT检测复发,R1切除：,胸腺瘤 术后放疗 每年胸部CT检测复发,胸腺癌 术后放疗+化疗 每年胸部CT检测复发,R2切除：,胸腺瘤或胸腺癌 考虑放疗和/或化疗,不能的切除肿瘤（THYM-4）,胸腺瘤或胸腺癌：,局灶性肿瘤 化疗 手术切除和/或放疗或放疗+-化疗,存在远处转移证据 化疗,胸腺恶性肿瘤的手术治疗原则：（THYM-A）,手术之前，所有病人都应该进行MG的症状和体征的临床评估。,手术目的是完整切除病灶。,选择的手术方法是全胸腺切除和完整切除临近或非临近的肿瘤。,完整切除的要求是切除临近结构包括心包，胸膜，肺，甚至是大血管结构。,对于包膜完整的胸腺瘤，VATS或VATS辅助的手术可能是适当的选择。,放疗原则（THYM-B）,手术前，所有病例应该由肿瘤放疗医生，外科医生，肿瘤内科医生，影像诊断专家以及肺内科医生共同评估肿瘤的可切除性及病人的手术可行性。,放疗的目的是降低局部复发率。,放疗需要治疗没有切除，没有完整切除的病例和侵袭性胸腺瘤或胸腺癌病例。,放疗应该给三维放疗或intensive modulated放疗，来减少周围正常组织的损伤，如：心脏，双肺，食管和脊髓。,放疗开始前，任何与伴瘤综合症相关的心脏、肺或神经系统毒性，手术或诱导化疗都需要作为基础资料而进行记录。,肿瘤放疗科医生需要与外科医生交流手术所见，与病理科医生详细交流包膜外的扩展和组织学特点。,化疗原则（THYM-C）,一线联合化疗方案,CAP,顺铂50 mg/m,2,IV d1,阿霉素50 mg/m,2,IV d1,环磷酰胺500 mg/m2 IV d1,每3周一次,CAP+强的松,顺铂30 mg/m,2,IV d1-3,阿霉素,20 mg/m,2,/d IV d1-3,连续静注,环磷酰胺500 mg/m,2,IV d1,强的松100 mg/d d1-5,每3周一次,PE,顺铂60 mg/m,2,IV d1,足叶已甙1,20 mg/m,2,/d IV d1-3,每3周一次,ADOC,顺铂50 mg/m,2,IV d1,阿霉素40 mg/m,2,IV d1,长春新碱0.6 mg/m,2,IV d3,环磷酰胺700 mg/m,2,IV d4,每4周一次,VIP,足叶已甙75,mg/m,2,/d IV d1-4,异环磷酰胺1.2 g/m,2,IV d1-4,顺铂20 mg/m2 IV d1-4,每3周一次,卡铂/紫杉醇,卡铂 AUC 6,紫杉醇 200 mg/m,2,每3周一次,二线化疗,足叶已甙,异环磷酰胺,奥曲肽+/-强的松,5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸,吉西他滨,紫杉醇,胸腺癌,胸腺癌,发病率,胸腺癌是一种较少见的恶性肿瘤。最早由Snover ,Levine 和Rosai命名。由于胸腺癌的发病率低,因此临床经验不足。19801991 年有文献报道的病例不超过100例。目前报道不超过700例.,占所有纵隔肿瘤的2. 7 %,占胸腺上皮肿瘤的5 %36 %。,目前胸腺癌比以前呈增多趋势,原因有:,是胸腺肿瘤手术量增加,发现的胸腺癌也随之增多。,是电子显微镜、免疫组化检查技术进步,对胸腺癌的认识提高,过去常将胸腺癌归入或误认为恶性胸腺瘤, 现在病理科医师对胸腺癌的诊断更为科学统一。,前上纵隔巨大肿瘤手术切除率提高,并成功地进行上腔静脉系统(包括上腔静脉和左右无名静脉) 切除人工血管置换,使以前采取保守或放弃治疗的患者获得有效的治疗。,国内文献报道,医院 病例数 研究起止时间 报道时间,复旦大学附属中山医院,中国医科院肿瘤医院,北京协和医院,解放军总医院,#,上海市胸科医院 19 1995-1999 2002.,第三军医大学大坪医院,复旦大学附属肿瘤医院,山东省立医院 14 2005-2007,2007年硕士学位毕业论文,青医附院 7 2004-2008 未公开报道,注:#病理科;放疗科,国外文献报道,作者 国家 研究时间 病例数 发表杂志 发表时间,Takeda 日本 1983-2003 15 EJCTS 2004.5,M. Lucchi 意大利,Blumberg 美国 1943-1993 43,JTCS 1998,Sadohara 日本 1994-2004 12 E J Radiol,Magoisa,法国,Jonga 荷兰,英文文献报道单中心最多的为60例,由Suster S 和 Rosai J 1991年报道15年的病例数.,2003年Kondo报道186例，研究表明全部切除是影响生存率的最重要因子(日本的多中心研究)。,文章1,题目:Thymic epithelial tumours: A population-based study of the incidence, diagnostic procedures and therapy,论文交流:This study was presented in part at the 43rd Annual meeting of the American Society of Clinical Oncology, Chicago, IL, June 15, 2007.,发表杂志:EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 4 ( 2 0 0 8 ) 1 2 3 1 3 0.,资料收集:The population-based incidence, diagnostic procedures, therapy and survival of thymic epithelial tumours were determined using the Netherlands National Pathological Archives and the Netherlands Cancer Registry.,研究时间及病历数:Between 1994 and 2003, 537 thymic epithelial tumours were diagnosed.,文章2,题目:Multimodal treatment of thymic carcinoma: Report of nine cases,发表杂志:Lung Cancer (2008),59, 126132.,资料收集：From 1992 to 2004, nine patients from three hospitals were diagnosed as TC according to the WHO criteria . Diagnosis was based on surgical resection or biopsy.,Conclusion,TC are diagnosed at an advanced stage: invasion of adjacent organs or metastatic disease. Since complete surgical resection remains the main step in the treatment of TC, neoadjuvant treatment should be recommended in advanced stage. Our descriptive study,based on nine stage III and IV TC, shows a documented efficacy of multimodal treatment (neoadjuvant chemotherapy, surgery and,adjuvant treatment). Further studies are necessary to evaluate chemotherapy or radiochemotherapy in this multimodal treatment.,我们的经验,2004年2月-2008年1月共手术切除纵隔肿瘤167例，其中胸腺肿瘤89例，包括胸腺囊肿8例，胸腺增生6例，胸腺脂肪瘤1例，胸腺瘤67例，,胸腺癌7例（占纵隔肿瘤4.2%，占胸腺肿瘤7.9%）,。在这里只讨论一下胸腺癌病例。,病例资料,No. 性别 年龄 病理诊断,1 男 52 低鳞,2 男 70 中鳞,3 女 34 低腺,4 女 45 鳞癌,5 男 54 鳞癌,6 男 55 鳞癌,7 女 77 未分类癌,注：病例2、7为姑息性切除；病例3行自体心包上腔静脉成型；病例7术后1周心梗死亡。,病例2,病例3,病例5,术前,术前,术前,术前,术后22天,术后22天,术后22天,术后43天,术后43天,病例7,小结,胸腺癌诊疗总结,手术切口大部分选择胸骨正中切口（因胸腺癌大部分位于前纵隔）。,肿瘤大多外侵明显，有时呈冰冻状态，姑息切除所占比率较高，并且存在一定探查率。,部分病例即使能够完整切除，也需要行左右无名静脉及上腔静脉成型或置换，手术技术本身有难度。,术后容易发生远处转移，局部复发，预后差。,手术治疗效果肯定。放疗效果肯定，因此无论手术是否彻底切除，术后常规放疗是必须的。由于病例数较少，化疗作用不明确，对于不能切除、没有完整切除或远处转移病例可采用。多数作者认为多学科综合治疗可以改善胸腺癌患者的生存。,参考文献,1.吴开良，蒋国梁，茅静芳，等.51例胸腺癌治疗结果及影响预后因素分析.中华放射肿瘤学杂志，2006，15(1):19-22.,2.陈岗,朱雄增.2004年WHO胸腺上皮肿瘤分类简介与浅评.中华病理学杂志，2005，34（12）：769-770.,3.薛志强,王如文,蒋耀光.手术治疗胸腺癌9例报道.重庆医学，2004,33(2):195.,4.姚吉吉,高成新,陈文虎,等.外科治疗19 例胸腺癌临床分析.上海医学,2002,25(4):236-237.,5,.,刘梅,宋欣,陈玲红,等.胸腺癌58例临床病理分析.诊断病理学杂志,2005,12(6):409-412.,6.张志庸,陈涛,崔玉尚,等.胸腺癌的外科治疗与预后.中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(6):377-380,7.李鉴,张德超,汪良骏,等.胸腺癌患者临床病理特点和预后.中华肿瘤杂志2004,26(4):223-225.,8.郑如恒,汪灏,葛棣,等.原发性胸腺癌15例外科治疗分析.中国临床医学,2004,11(5):721-722.,9.印洪林,周晓军,孟奎,等. 胸腺癌与B3型胸腺瘤的临床病理研究.临床与实验病理学杂志,152-156.,10.田晓东,张竞,梁朝阳,等.93例胸腺瘤按WHO组织分型结果回顾性分析.第三军医大学学报,2007,29(9): 801-802.,11.郭秀海,吴卫平,石怀银,等.胸腺瘤病理分型与重症肌无力关系的研究.临床神经病学杂志,2002,15(3):151-153.,Wouter K. de J, Johannes L.G. Blaauwgeersb, Michael Schaapveldc,et epithelial tumours: A population-based study of the incidence, diagnostic procedures and therapy. European journal of cancer, 2008(44) :123130.,Tony Y.Eng,Clifton D.Fuller,Jaishree Jagiadar,et al. thymic carcinoma: state of the art view.,Oncology Biol. 2004,59(3):pp.654664.,Eline Magois,Joel G, Saint B, et al. Multimodal treatment of thymic carcinoma:Report of nine cases,.,Lung Cancer. 2008,59:126132.,Shin-ichi Takeda, Noriyoshi Sawabata, Masayoshi Inoue,et al. Thymic carcinoma. Clinical institutional experience with 15 Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2004, 26:401406., the second edition,