特殊创伤急救

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,特殊创伤急救,内容概要,多发伤定义,Multiple Injuries,同一,机械致伤因素作用下，,机体同时或相继发生的两处或两处以上,的解剖部位,的损,伤，,且至少有一处损伤是危及生命的,。,几个容易混淆的概念,多处伤,同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。,复合伤,两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。,联合伤,创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤,。,暴力,高温,振动,暴力,多发伤,复合伤,区别多发伤,vs,复合伤,具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,颅脑伤,颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折,面部伤,开放性骨折伴大出血,颈部伤,颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部伤,多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等,腹部伤,腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等,骨盆伤,由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等,软组织伤,广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,内容概要,临床特点,损伤机制复杂,伤情重，变化快,生理紊乱严重,诊断困难，容易漏诊误诊,处理顺序和原那么的矛盾,并发症多,多发伤处理上的困难和矛盾,2024/9/29,14,内容概要,简要询问病史，理解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN顺序检查,3,必要的辅助检查,4,多发伤的诊断,CRASHPLAN,C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神 经,Crash plan,撞击方案,实验室检查,血常规反复查，动态变化,凝血功能早期消耗性、稀释性，后期DIC,血型和穿插配血,动脉血气分析SPO2，乳酸,电解质平衡动态监测,血生化低白蛋白,特殊检查,胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复屡次进展。超声定位，进步成功率,X线、B超床旁摄片、床旁B超检查,CT检查,DSA大血管损伤,MRI检查(脊髓),其他：内镜，腹腔镜,多发伤的再估计,多发伤是一种变化多端的动态损伤。,必须进展动态观察。,再次查体，再次复查，再次评估,再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。,内容概要,多发伤救治的原那么,保存生命第一,恢复功能第二,顾全解剖完好性第三,是先治致命性损伤，后治其他伤；,先治头胸腹部伤，后治四肢脊柱伤,多发伤救治,现场急救,生命支持,多发伤的进一步处理,多发伤的手术处理,营养支持,预防感染,治疗原那么,1,、,现场急救：,急救人员到达创伤现场后,，,首要的任务是除去正在威胁病人生命的因素,，,如窒息、大出血、心搏呼吸骤停,等。,关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定,，,并对所有多发伤伤员一律行颈部制动,。,治疗原那么,2,、,生命支持 ：,(1),呼吸道管理：,急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素,，,保持气道通畅。,(2),心肺脑复苏： 对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。,六、治疗原那么,(3),抗休克治疗 ：,迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿刺置管术,便于输液和监测。,迅速扩张血浆容量。,血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。,液体复苏,液体复苏的困惑,晶体？胶体？,早期？延迟？,液体复苏是抗休克救治的重点，也是争议的焦点,早期复苏,在未控制出血前,早期大量、快速补液,并不能改善创伤病人的存活率,可能导致更严重的失血和死亡率的增高,过去,50,年,几个重要的复苏策略均以维持创伤病人血压,直至出血制止为出发点,传统上，,主张在彻底控制大出血前,快速、大量输注液体,尽可能将血压恢复到正常水平,早期复苏的缺陷,血压恢复、血液过度稀释,导致凝血功能减退,闭锁的血管重新开放,血管中已形成的血栓脱落导致再次出血,继续加大出血量,形成恶性循环,大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿,不利于氧的弥散,血液过度稀释,血色素降低,不利于氧的携带和运送,引起各组织器官氧供减少,扰乱了机体本身的代偿机制和内环境,延迟限制复苏,其目的是寻求一个复苏平衡点,在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境,近十余年,提出的一种抢救创伤性休克新理念,也可称为限制性液体复苏、低血压性液体复苏。,目前主张,机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注使机体血压维持一个较低水平的范围内,直到彻底止血,。,延迟复苏的优势：,限制性复苏减少出血量, 减轻酸中毒,进步早期成活率,-Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。,限制性复苏防止了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能,-Solomonov等。,限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复,-Knoferl 等。,限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低,-Bickell 等。,延迟复苏策略适应症：,限制性液体复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血, 并尽快处理, 而在止血前仅输注少量液体维持生命,适于未控制的活动性失血性休克，在强调早期止血的根底上,止血前延迟复苏可改善预后,对于合并心脑血管病的老年人、钝性损伤后需要长途运输的患者那么不适宜延迟复苏,对于合并颅脑损伤的多发伤患者尚存争议,六、治疗原那么,3、进一步处理：,(1) 颅脑损伤的处理 ： 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素,关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查。,昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。,根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿去除和/或减压术。如,同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进展手术治疗。,应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液，而无视颅内高压，最终导致脑疝。,六、治疗原那么,(2),胸部损伤的处理：,先行胸腔闭式引流术,。,接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤,。,根据胸腔引流血量的多少引流血量,1000-1500ml,以上,，,或引流,3,小时内引流速度仍在每小时,20Oml,以上,，,应行剖胸探查,。,有反常呼吸者,，,用棉垫加压固定,，,亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。,六、治疗原那么,(3)腹部损伤的处理：,关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、快速手术。,进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。,对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜进展探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。,六、治疗原那么,(4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理：,应在患者生命体征稳定后早期进展手术处理。,对合并多脏器损伤的骨折进展保守治疗非但不能降低风险，反而增加了并发症的发生率、死亡率和致残率。,六、治疗原那么,随着急诊抢救、麻醉手术技术的进步，骨折早期内固定的研究日益广泛。,骨折早期内固定具有以下优点：,符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间；,明显减少脂肪栓塞的发生率；,缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。,目前主张只要病人的病情容许，生命体征平稳，均应早期进展彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。,六、治疗原那么,4,、,多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 ：,多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键。,六、治疗原那么,(1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进展。,(2)胸腹结合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。,(3)四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术完毕时进展,闭合性骨折可择期处理。,多发伤抢救手术的原那么是在充分复苏的前提下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担,降低手术危险性,挽救伤员生命。,六、治疗原那么,5、营养支持：,(1)胃肠道营养： 胃肠道营养是补充营养的主要途径。每日应供给能量1046012550Kj(25003000Kcal),包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种维生素和微量元素。,(2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。,六、治疗原那么,6,、,防止感染：,感染的防治是降低多发伤死亡率的一个重要环节。,彻底清创, 预防院内感染, 合理应用抗菌药物，,要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。,六、治疗原那么,7、并发症的治疗：,多器官功能衰竭一旦发生,死亡率极高,关键在于预防。,早期进展抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生。,损伤控制外科DCS,2024/9/29,55,特殊创伤的急救,挤压综合征,挤压综合征,crush syndrome,当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称为挤压综合征,临床表现,受压部位肿胀、感觉异常,筋膜间隔综合征,休克、低Bp,肌红蛋白尿,高血钾症：血K+、血磷P、Mg2+ 以及Ca2+(加重对心肌的抑制和毒性作用),酸中毒和氮质血症,治疗原那么,解除挤压外力，妥善固定伤肢。,抗休克治疗：按照 “三先三后和 “两早的原那么，即先盐后糖，先晶后胶，先快后慢 ；早给碱性药，早给利尿药,碱化尿液，纠酸防治高钾血症。,防治感染。,肾衰竭血液透析。,必要时截肢,谢谢大家！,结 语,