第十五章 胃肠疾病病人护理

,外科护理,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,Click to edit Master title style,外科护理,第六节 直肠、肛管良性疾病病人的护理,概述,直肠肛管良性疾病主要有痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘和直肠息肉,护理评估,（,一）痔,痔,：是直肠下端黏膜下和肛管皮,肤下的静脉丛淤血、扩张和迂,曲所形成的静脉团,内痔：,最多见,。位于齿状线上方，由直肠上静脉丛扩张、迂曲而成。好,发于截石位3、7、11点处,，表面覆盖直肠黏膜。,外痔：位于齿状线下方，由直肠下静脉丛扩张、迂曲而成，表面覆盖肛管皮肤。外痔用力排便时发生皮下静脉丛破裂，称为血栓性外痔,混合痔：是同一部位的内、外痔融合而形成的痔，兼有内、外痔的共同特点,护理评估,（1）病人常有肛门瘙痒、疼痛、有分泌物增多等肛窦、肛腺慢性感染的病史。由于肛窦、肛腺的慢性感染，导致肛垫静脉丛周围炎，使静脉失去弹性而曲张。,（2）长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史，可导致肛垫充血和肥大。,（3）长期坐、立、便秘、妊娠、前列腺增生、腹水、盆腔肿瘤等导致腹内压持续增高，使直肠静脉回流受阻，瘀血、扩张而形成痔。,护理评估,（1）内痔：主要表现为便血和痔核脱出。,内痔,护理评估,（2）外痔：肛管皮下的局限性隆起；,血栓性外痔，剧痛，肛门表面可见暗紫色硬结,。,（3）混合痔：有内痔和外痔特点,（4）直肠肛门检查：内痔直肠指检多无明显发现，肛门镜可见痔核。,外痔于体检时可见肛缘皮垂，血栓性外痔时局部有暗紫色肿块，触痛明显,。,3.心理社会状况：因病程迁延产生焦虑心理。,护理评估,4.处理原则,（1） 初期：只需调节饮食，保持大便通畅，便后热水坐浴，加强体育锻炼，不需特殊治疗,（2）血栓性外痔经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，若疼痛缓解可不手术；对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓剥离术,（3）、期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法；,（4）、期内痔及混合痔，行痔核切除术。,护理评估,（二）肛裂,1.,定义,肛裂：是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的小溃疡。,2.,病理生理：好发于肛管的,后正中线,。长期便秘，粪便干结，排便时机械性创伤是肛裂形成的直接原因。,前哨痔、肛裂与肛乳头肥大,常同时存在，合称,肛裂“三联症”,。,护理评估,1.健康史：长期便秘史,（1）疼痛：主要症状，,规律性的排便时疼痛和排便后疼痛,。,（2）便秘：疼痛而不敢排便，排便次数减少导致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成恶性循环。,（3）血便：排便使溃疡裂隙破损而有出血，表现为,粪块表面带血或手纸染血,。,（4）直肠肛门检查：,肛裂病人严禁做直肠指检,。肛门视诊在肛管后正中线可发现溃疡裂隙,护理评估,3.心理社会状况：由于疼痛和便血，病人感觉痛苦和不适，产生焦虑和恐惧心理,4.处理原则,（1）非手术治疗：原则是解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。,保持大便通畅；肛门坐浴；口服缓泻剂或液状石蜡润肠通便,扩肛疗法：局麻下，润滑双手示指，插入肛门向两侧扩张，保持5分钟,（2）手术治疗：主要用于非手术治疗无效，经久不愈的陈旧性肛裂。手术方法包括：,肛裂切除术，疗效好，但愈合慢,肛管内括约肌切断术，缓解疼痛效果好，治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁,护理评估,（三）直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织间隙发生的急性化脓性感染及脓肿形成。,2.病因：绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起，少数可继发于外伤、肛裂或痔疮药物注射治疗等,护理评估,（三）直肠肛管周围脓肿 ：,1.健康史：了解肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、痔疮药物注射治疗等病史,2.身体状况：,（1）,肛门周围皮下脓肿,：,最常见,，位置表浅，以局部症状为主。主要表现为,肛周持续性跳痛,，局部红肿，压痛明显，脓肿形成可有波动感。,护理评估,（2）坐骨肛管间隙脓肿：较常见，全身感染症状明显。病人在发病初期就出现寒战、发热等全身表现。肛门局部从持续性胀痛逐渐加重为显著性跳痛。有的病人可出现排尿困难和里急后重。感染初期无明显局部体征，以后出现患处红肿，双臀不对称。触诊患侧有深压痛及波动感。,（3）骨盆直肠间隙脓肿：较少见。由于脓肿位置深而,高，因此全身感染症状严重而无明显局部表现。早期即出,现持续高热、寒战等全身中毒症状。局部仅有直肠坠胀感、,便意不尽等，常伴有排尿困难。会阴部多无异常体征。,护理评估,3心理社会状况：肛周疼痛使病人产生焦虑。,4处理原则：直肠肛管周围脓肿早期应予抗感染、理疗、软化大便等治疗，脓肿形成后及时切开引流。重症病人给予降温、全身支持和防治休克处理。,护理评估,（四）肛瘘,肛瘘：是肛管或直肠远端与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道，常为直肠肛管周围脓肿的并发症。由内口、瘘管、外口3部分组成。,2.分类：低位和高位肛瘘；单纯性和复杂性肛瘘,护理评估,（四）肛瘘,1.健康史：多与直肠肛管周围脓肿的发病和治疗过程有关2.身体状况：,（1）疼痛：多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。,（2）瘘口排脓：反复自外口溢出少量脓性、血性、粘液性分泌物，污染内裤。当外口阻塞或假性愈合时，瘘管中脓液积存，可伴有明显疼痛或形成脓肿。,（3）肛周瘙痒：分泌物刺激肛周皮肤引起潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。,（4）直肠肛门检查：肛周皮肤可见单个或多个外口，呈红色乳头状或肉芽组织突起，压之有少量脓液或脓血性分泌物排出。直肠指检内口处轻压痛，可触及硬结样内口及条索状瘘管。,护理评估,3心理社会状况,：,由于粪便流出，臭味增大，病人不愿意走进人群，担心个人形象受到破坏。病情反复，使病人灰心失望。,4处理原则：肛瘘不能自愈，须手术治疗。,（1）低位单纯性肛瘘行瘘管切开术或瘘管切除术。,（2）,挂线疗法,：适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。,护理评估,（四）肛瘘瘘管切除术,护理评估,护理评估,（五）直肠息肉,直肠息肉：是直肠黏膜向肠腔外突出的隆起性病变,2.分类：,（1）肿瘤性息肉有恶变倾向,（2）非肿瘤性息肉,护理评估,（五）直肠息肉,1.健康史：了解家族史。幼年性息肉于510岁小儿，其他见于10岁以上人群,2.身体状况：,（1）便血：较大息肉的常见症状为,排便终末时粪便表面带血,（2）肛门脱出物：有蒂息肉可随排便脱出于肛门外，便后自行回纳；继发感染，有黏液脓血便、直肠刺激症状,（3）直肠肛门检查：直肠指检：触及质软、有蒂的肿物或无蒂球形肿物。肠镜检查：直视及活检。X线钡剂灌肠造影：对直肠以上部位的检查，在无纤维结肠镜时选用。,护理评估,3心理社会状况：因便血及担心恶变，产生焦虑,4处理原则,（1）低位带蒂的息肉：在直肠指检时用手法摘除，或在肛门镜下结扎摘除。,（2）高位或基底较宽的息肉：可行手术切除。常用的手术切除方式有：电烧灼切除、经肛门结扎切除、肛门镜下显微手术切除和经腹手术切除等。瘤性息肉和家族性息肉病病人应尽早手术治疗，以免发生恶变。,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与肛管病变、手术创伤有关,2.便秘 与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛、身体活动少有关,3.尿潴留 与直肠肛周感染、麻醉方式、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关,4.知识缺乏 缺乏有关直肠肛管疾病的保健与治疗知识,5.潜在并发症：术后创口出血、感染、大小便失禁等,护理措施,（一）非手术疗法的护理,作用：坐浴能增进血液循环以促进炎症吸收，可缓解括约肌痉挛以减轻疼痛，可清洁肛门而起到良好的清洁消炎作用。,方法：用较大盆具盛水3 000ml，水温,4346,，嘱病人下蹲并使整个肛门会阴部浸泡在温水中，每日23次，每次2030分钟。有暴露的伤口、期内痔继发感染或有肛窦炎者，可用0.02%高锰酸钾溶液或0.1%苯扎溴铵溶液坐浴。,3.指导病人坚持做肛门保健操,4.缓解疼痛 ：肛管内注入消炎止痛的药膏或栓剂,5.预防并发症： 痔长期出血会导致贫血，遵医嘱,用止血药、输血，平时注意饮食营防止病人在排,便时或坐浴时晕倒。,护理措施,护理措施,（三）手术后护理,1.饮食：术后不严格限制饮食，术后第1日流质饮食，23日内进少渣饮食,2.卧位：卧位或侧卧位,3.病情观察 敷料染血情况,4.保持排便通畅：术后不控制排便，有便意尽快排便，保持排便通畅。术后3日内通过饮食管理尽量减少排便，保证切口良好愈合。710日内禁忌灌肠。,5.换药与坐浴：术后保持局部清洁，每天换药。术后每次排便后，先坐浴，再换药,护理措施,6.,并发症的护理,尿潴留：术后,24,小时因手术和麻醉刺激，切口疼痛而引起尿潴留。用诱导排尿、针刺、局部热敷、起床排尿或拔除肛内填塞的敷料。多种方法不能解除时导尿。,局部皮肤糜烂：肛瘘手术如切断肛门直肠环，可造成肛门失禁，采用坐浴保持肛周皮肤清洁、干燥，局部涂氧化锌软膏。括约肌松驰者术后,3,天开始做肛门舒缩运动,肛门狭窄：防止肛门狭窄，术后,5,10,天后用示指扩肛，每日一次。,（四）心理护理,应给病人讲解疾病治疗和预防的方法，进行保健指导，及时消除其不良心反应,护理措施,（五）健康指导,1.,保持大便通畅：鼓励病人多饮水，多吃蔬菜、水果等粗纤维食物，避免辛辣、刺激性食物，不饮烈性酒。每天定时排便，避免在排便时看书报、玩手机等。,2.,保持肛门局部清洁：每日或便后清洗肛门；局部有慢性炎症者坚持肛门坐浴。,3.,适当活动：鼓励年老体弱者进行适当的活动，长久站立或坐位工作的人要指导其坚持做肛门保健操，以增强肛门括约肌的舒缩功能。,4.,坚持治疗：直肠肛管疾病多为慢性过程，应及时治疗，并耐心坚持治疗至治愈为止。,总 结,痔分内痣和外痣。内痔多见，好发于截石位3、7、11点，主要表现为便鲜血和痣核脱出。,肛裂好发于肛管,后正中线,，,前哨痣、肛裂和肛乳头肥大合称肛裂三联征,。肛裂典型表现为,疼痛、便秘和出血,。肛裂病人禁做直肠指诊。,直肠肛管周脓肿分肛门周围皮下脓肿、坐骨肛管间歇脓肿和骨盆直肠间歇脓肿。其中,肛门周围脓肿,最常见，主要表现为,肛周持续性跳痛,。,肛瘘多与直肠肛管周围脓肿治疗不当有关。反复瘘口排脓是主要表现。,直肠息肉可分瘤性息肉和非瘤性息肉。,直肠指诊,对直肠息肉诊断有帮助。,第七节 结、直肠癌病人的护理,概述,结、直肠癌是发生在结肠和直肠的恶性肿瘤。发病年龄多在4046岁。在我国以直肠癌发病率最高，其余依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。,概述,1病因及发病机制,（1）饮食与运动：长期摄入过多含动物脂肪和动物蛋白食物，缺少新鲜蔬菜和少纤维素饮食；缺乏适度的体力活动，导致肠蠕动功能下降,（2）遗传易感性：癌前疾病,概述,2病理和分期,（1）结、直肠癌大体分类,肿块型；,溃疡型,（最常见）；浸润型,（2）结、直肠癌的组织学分类,腺癌；黏液癌；,未分化癌,（预后最差）,概述,2病理和分期,（3）临床病理分期：普遍采用Dukes分期法,A期：限于肠壁内，未超出浆肌层，无淋巴结转移,B期：超出浆肌层，可侵入浆膜外或周围组织，但能整块切除，无淋巴结转移,C期：癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移。,D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移。,概述,3.转移途径,（1）,淋巴转移,是结、直肠癌的,主要,转移途径,（2）,血行转移多见于肝,，其次为肺、骨等,（3）直接浸润,（4）腹腔种植转移,护理评估,（一）健康史,了解病人的饮食嗜好及生活习惯，既往有无便血、排便习惯改变以及结、直肠慢性炎症病史，询问其家族中有无类似病史。,护理评估,（二）身体状况,（1）,排便习惯与粪便性状的改变,：常是,最早,出现的症状,（2）腹痛：早期症状，常为持续定位不清的隐痛,（3）肠梗阻：晚期症状，为不完全性肠梗阻,（4）腹部肿块：晚期癌肿大在腹部触及,（5）全身症状：晚期可出现恶病质,右半结肠癌：肠腔较大，常以贫血、消瘦、腹部肿块为主要表现。,左半结肠癌：肠腔较小，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主,。,护理评估,（1）直肠刺激症状：便意频繁及排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重和排便不尽感,（2）癌肿破溃感染症状：,血便,是直肠癌病人,最常见,的早期症状,（3）肠腔狭窄症状：粪便变形、变细,（4）晚期症状：癌肿侵犯膀胱，可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；侵犯骶前神经，可发生骶尾部、会阴部持续性疼痛；发生肝转移时有腹水、肝大、黄疸、贫血、水肿、恶病质表现。,护理评估,（三）心理社会状况,结、直肠癌病人具有恶性肿瘤病人的心理反应，同时由于涉及排泄等个人隐私，病人易产生较严重的焦虑。若病情需要做人工肛门，病人会感到自尊和自我形象受到损害而失去对生活、工作的信心。,护理评估,（四）辅助检查,1大便隐血试验：大规模,普查,或高危人群的,初筛,手段,2.直肠指诊：是诊断直肠癌,最简便有效,的方法。,3.内镜检查：是,确诊结、直肠癌最有效、可靠,的方法。,4. 影像学检查,（1）X线钡剂灌肠：结肠壁充盈缺损，黏膜破坏或不规则，肠腔狭窄,（2）B超和CT检查：了解浸润深度，淋巴、腹腔、肝肺转移等,5血清癌胚抗原（CEA）测定：对评估病人,预后和复发,有一定的帮助。术前CEA明显升高者，术后复发率较正常者高，预后差。,护理评估,（五）处理原则,1手术治疗 是结、直肠癌的主要治疗方法。,（1）结、直肠癌的内镜治疗：适用于肿瘤早期，常用术式有电切、套圈切除、黏膜切除、经肛内镜显微外科手术。,（2）结肠癌根治术：根据癌肿部位，可选择右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术及乙状结肠切除,右横左乙状结肠癌手术切除的范围,护理评估,（3）直肠癌根治术：,经腹直肠癌切除术,（Dixon手术）,：适用于腹膜返折以上（,距肛缘5cm以上,）的直肠癌，,可保留肛门,腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles手术,）：适用于,腹膜返折以下的直肠癌,，,不保留肛门,，左下腹做永久性结肠造口（人工肛门）,（4）结肠造口术：适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。,护理评估,护理评估,护理评估,腹会阴联合直肠癌根治术,-,Miles,手术,常见护理诊断/问题,2.营养失调：低于机体的需要量 与腹泻、食欲缺乏及肿瘤慢性消耗有关,3.体象紊乱 与结肠造口致排便方式改变有关,4.知识缺乏 缺乏有关肠道准备及造口护理知识,5.潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、造口坏死或狭窄等,护理措施,（一）手术前护理,1一般护理：少渣、易消化的高热量、高维生素饮食，纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱,2病情观察：生命体征，腹痛、腹胀及排便情况,3治疗配合,（1）做好肠道准备：,1)控制饮食：术前23日进流质饮食，肠梗阻者应禁食,2)清洁肠道：传统肠道准备: 全肠道灌洗法:,口服甘露醇肠道准备法：,3）抑制肠道细菌：术前23日起，口服肠道不吸收的抗生素；术前应补充维生素K,（2）其他准备：直肠癌病人术前2日每晚用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，术日晨放置胃管和留置导尿管。,4心理护理,护理措施,（二）手术后护理,（1）体位：病情稳定后取半卧位,（2）饮食与营养：禁饮食、持续胃肠减压；肛门排气或结肠造口开放后解除减压，进流质饮食，1周后进软食，2周可进普食,（3）导尿管护理：常规留导尿管。Miles手术后留置12周,2病情观察 观察生命体征；腹腔引流及骶前引流液的颜色、性状和量；腹部及会阴部创面敷料,3治疗配合,（1）结肠造口（人工肛门）护理：为术后护理的重点。,护理措施,结肠造口（人工肛门）护理,护理措施,结肠造口（人工肛门）护理,护理措施,各地造口人联谊活动,2002.10.,广州,2002.11.,辽宁,2004.9.,武汉,护理措施,（2）会阴部切口护理：,保持清洁，外层敷料清洁干燥,骶前引流管：保持通畅，记录引流液的量、性质；术后57日拔除引流管；每日2次用温热0.02%高锰酸钾溶液坐浴。,遵医嘱常规使用抗生素。,（3）Dixon术后护理：排便次数增多或排便失禁，指导调整饮食，肛门括约肌舒缩训练，便后清洁肛门，涂抹氧化锌软膏,（4）术后化疗及放疗的护理：肿瘤病人的护理,护理措施,4心理护理 应鼓励病人正视现实，理解结肠造口的治疗价值，指导其自我护理，适应新的生活方式,5健康指导,（1）帮助病人及家属了解癌前疾病；改变饮食习惯。,（2）疑有疾病者，应行筛选性及诊断性检查。,护理措施,（3）做好造口护理的健康宣教：介绍造口护理方法和护理用品。指导病人出院后扩张造口，早期23个月内，每12周自戴手套，用示指和中指深入造口内，扩张结肠造口1次。若发现造口狭窄或排便困难，及时就诊。指导病人养成习惯性排便行为。,（4）出院后维持营养均衡，定时进餐，避免生冷、辛辣饮食，避免进食易引起便秘、腹泻的食物。,（5）鼓励病人适量运动和参加一定社交活动，积极适应新的排便方式，有规律的生活，保持心情愉悦。,（6）出院后36个月来院复查1次，以便及时发现癌肿复发或转移情况。指导病人坚持术后化疗,总 结,结肠癌最早出现的症状是排便习惯和粪便性质的改变。右半结肠癌多为肿块或溃疡型，以贫血、消瘦、腹部肿块为主；左半结肠癌多为浸润型，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血为主。直肠癌以直肠刺激症状、粪便带血或脓血便、粪便变形等表现为主。大便隐血试验是普查结、直肠癌的手段。直肠指诊是诊断直肠癌的最简便有效的手段，内镜检查和病理活检是确诊结、直肠癌最有效、可靠的检查。血清CEA测定有助于评估病人预后和复查情况。手术是结、直肠癌主要治疗方法。腹膜返折以上的直肠癌采用Dixon手术；腹膜返折一下采用Miles手术；急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌可采用结肠造口术。结、直肠癌手术前需充分做好肠道准备。结肠造口病人需做好造口护理和心理护理。,