玻璃体病与视网膜病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,十一章 玻璃体病,玻璃体（vitreous）,透明的凝胶：水（99%）、型胶原纤维、透明质酸,功能：,（1）胚胎期对眼球发育起重要作用,（2）屈光间质的组成部分,（3）对晶体、视网膜有支持、减震作用,（4）代谢作用,（5）屏障作用,（6）对新生血管和细胞增生的抑制作用,玻璃体积血（vitreous hemorrhage）,最常见的玻璃体病变,来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生血管,病因,视网膜血管性疾病：DR、RVO、Eales病,外伤与手术,其它：视网膜裂孔、AMD、Terson综合征,临床表现,少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体混浊物漂浮,大量积血：视力严重下降,（1）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射,（2）后期：棕色或白色,（3）并发症：RD、血影细胞性青光眼,玻璃体积血,诊断,病史、体检,B超,明确出血原因,治疗,保守治疗,玻璃体切割术：,（1）大量出血，2个月未吸收,（2）外伤,（3）伴有视网膜脱离,玻璃体液化,（syneresis liquefaction）,凝胶状态破坏，变为液体,病因：炎症、出血、外伤、异物,发生率随年龄和眼轴长度增加而增加,多在40岁以后发生,玻璃体后脱离,（posterior vitreous detachment，PVD）,玻璃体后皮质从视网膜内表面分离,在玻璃体液化的基础上发生,无症状，或有闪光感或飞蚊感,玻璃体视网膜牵拉,RRD的潜在因素,飞蚊症（muscae volitants）,眼前有飘动的小黑影,原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血；炎性细胞,生理性：玻璃体无病变,增生性玻璃体视网膜（proliferative vitreo-retinopathy） PVR,RRD及穿通性眼外伤所致的增生性病变,RRD手术失败的主要原因,组成：RPE、神经胶质细胞、成纤维细胞、巨噬细胞,多种细胞因子参与,分级,A：玻璃体混浊和色素颗粒,B：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边,C：全层的视网膜固定皱襞,D：视网膜固定皱襞累及四个象限,治疗,玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重水、眼内填充物,玻璃体切割术,复杂视网膜脱离,视网膜血管病的并发症,复杂眼外伤,黄斑疾病,眼前段手术并发症,其它：炎症、寄生虫,视网膜病,教学大纲,视网膜病概述解剖、生理、病变类型,视网膜脱离的症状和治疗原则,视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处理原则,直接检眼镜 Direct ophthalmoscope,间接检眼镜,Indirect ophthalmoscope,正常视网膜,视,神,经,乳,头,黄,斑,视网膜的结构,神经感觉层,(9),色素上皮层(1),正常视乳头,视网膜的发育,视泡（神经外胚叶形成）, 凹陷,视杯,两层融合,视网膜（10层）, ,（9层）内层 外层（1层）,（神经上皮层） （色素上皮层）,神经上皮层,锥细胞、杆细胞,双极细胞 产生和传导视觉信息,神经节细胞,色素上皮,RPE,retinal pigment epithelium,单层六角形细胞,色素屏障,营养视网膜外层,吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物,视网膜外屏障（视网膜脉络膜屏障）,视网膜的血液供应,视网膜中央动脉 内5层（内颗粒层以内）,脉络膜毛细血管 外5层（外丛状层以外）,视网膜病变类型,视网膜血管病,视网膜黄斑病,视网膜相关性病变（高血压、动脉硬化、糖尿病）,视网膜母细胞瘤,视神经病变,一、视网膜动脉阻塞,(RAO),视网膜中央动脉阻塞,阻塞血管不同,视网膜分支动脉阻塞,视网膜微动脉阻塞,病因,引起血管痉挛、管壁改变和血栓形成等疾病均是本病的诱因，,视网膜中央动脉的外部压迫,1视网膜中央动脉阻塞(CRAO),突发无痛性视力丧失，有些患者发病前有一过性黑矇表现。,患眼瞳孔散大，直接光反射消失，间接光反射存在。,眼底检查：,视网膜呈灰白色水肿，后极部尤为明显,黄斑区形成“樱桃红斑”,视网膜动脉变细，可见血液呈节段状流动,2视网膜分支动脉阻塞(BRAO),视野某一区域突然出现遮挡感。,眼底检查：,分支动脉阻塞区动脉血管明显变细,相应区域视网膜灰白色水肿,导致阻塞形成的栓子,3视网膜毛细血管前微动脉阻塞,一般对视力影响较小。,眼底检查：视网膜动脉血管变细，视网膜出现黄白色的棉絮斑。,治疗,治疗原则：,尽快改善血液循环状态,积极查找病因,治疗原发病,争分夺秒！,具体处理措施：,扩张血管,：,可用血管扩张剂，,降低眼压,：,按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等；,吸氧,：,吸入95%氧和5二氧化碳混合气体，缓解视网膜缺氧状态。,二、视网膜静脉阻塞(RVO),临床表现,视网膜中央静脉阻塞,阻塞,静脉,视网膜分支静脉阻塞,视网膜分支静脉阻塞,视网膜中央静脉阻塞,1、视网膜中央静脉阻塞(CRVO),非缺血型：轻度视力下降,点状、火焰状出血,缺血型：视力损害严重,棉绒斑、黄斑囊样水肿、RD,临床表现,愈合,2、视网膜分支静脉阻塞(BRVO),分为非缺血型和缺血型。,患者视力不同程度下降。,眼底检查：阻塞支静脉迂曲扩张，视网膜出血、水肿及棉絮斑。,视网膜分支静脉阻塞,治疗,针对病因进行治疗。,积极治疗相关全身疾病，如高血压、高血脂和糖尿病等。,存在血管炎时可用糖皮质激素。,出现黄斑水肿时，可玻璃体腔内注射曲安奈德。,黄斑疾病,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,中青年男性好发,诱发因素 睡眠不足、紧张、劳累、情绪波动等,自限性疾病，有自愈趋势，可复发,病因与发病机制,视网膜外屏障被破坏，脉络膜毛细血管内的液体，通过RPE病变处渗漏，造成限局性视网膜神经上皮脱离。,吲垛青绿脉络膜血管造影(ICGA)的最新研究认为原发病理部位可能在脉络膜毛细血管，RPE病变则是继发于前者病变的结果。,临床表现,症状,单眼视力轻度下降,视物变暗、变黄、变形、小视,视野检查可发现中央相对暗区。,体征,视网膜神经上皮浅层脱离，眼底黄斑部可见圆形或类圆形、轻隆起的灰色病变,中心凹反光弥散或消失,墨渍弥散型或冒烟状荧光渗漏,后期 视网膜下可有多数细小黄白点。,恢复期 黄斑部色素紊乱,大多数病例在3-6月内自愈，视力恢复,诊断与鉴别诊断,男性中青年患者，典型的病史和眼底变化，即可诊断。,与孔源性视网膜浅脱离相鉴别，前者的神经上皮脱离达到周边部，往往能发现裂孔；而中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病变区限局，多位于后极部，无视网膜裂孔。,治疗,消除各种可能的诱因，,对于初次发病，可等待其自行恢复。,长时期末愈或多次复发者，行氩激光光凝渗漏点缩短神经上皮脱离的时间，促进视力提高。早期,激光治疗旁中心渗漏点,应作为“中浆”的首选治疗。,用糖皮质激素有害，可加重浆液性视网膜脱离，应,禁用,。,视网膜脱离,Retinal Detachment,视网膜脱离(retinal detachment)是指视网膜,神经上皮,与,色素上皮,分离。,分类 孔源性(原发性),非孔源性 (继发性视网膜脱离),非孔源性视网膜脱离又分为牵拉性和渗出性视网膜脱离。,孔源性视网膜脱离,临床最常见的网脱类型,发病机制,玻璃体,和,视网膜,共同参与。,视网膜萎缩变性或玻璃体牵引 视网膜神经上皮全层裂孔 液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下 视网膜脱离。,干孔 仅有视网膜裂孔而无玻璃体牵引，并不发生视网膜脱离,临床表现,高度近视、无晶状体眼、视网膜格子样变性以及有眼外伤史等易患视网膜脱离。,初期眼前多有漂浮物、闪光感(Photopsia)或幕样遮挡等症状，,随着脱离范围扩大，则视力不同程度的下降,眼底检查 脱离的视网膜呈灰白色隆起，起伏不平，可发现视网膜裂孔存在，裂孔可为马蹄形、圆形，可一个或多个，新鲜裂孔呈红色,诊断与鉴别诊断,根据患者主诉和眼底视网膜灰白色隆起，并发现视网膜裂孔，孔源性视网膜脱离的诊断并不困难。,治疗,尽早施行视网膜复位术，大多可选择巩膜扣带术(scleral buckling)，手术成功率达90%以上。,严重增生性玻璃体视网膜病变者，需要行玻璃体切割术,预后,视力预后与术前黄斑是否脱离、脱离时间的长短密切相关。,黄斑末脱离或一周，预后较好,黄斑脱离1个月，预后较差术后视力不易完全恢复,视网膜母细胞瘤,Retinoblastoma,病因与发病机制,视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)是婴幼儿,最常见,的眼内恶性肿瘤。,约40%病例属于遗传型，另外的60%为非遗传型。,临床表现,临床过程将其分为4期：,眼内期,青光眼期,眼外期,全身转移期,眼内期,眼内期,RB浸犯虹膜,青光眼期,视网膜母细胞瘤,眼外期,转移期,早期病变表现为眼底单个或多个灰白色实性隆起的病灶，沿脉络膜扁平生长。,肿瘤表面的视网膜血管扩张、出血，渗出性视网膜脱离。,瘤组织还可穿破视网膜进人玻璃体，如大量雪球状漂浮。,患儿往往在出现“黑朦猫眼、废用性斜视、继发青光眼”后才来就诊。,肿瘤可以侵及球外、眶内，以至眼球被挤压前突，亦可沿视神经向颅内蔓延或转移，还可经淋巴管向附近淋巴结及通过血循环向其他脏器转移，最终导致死亡,诊断与鉴别诊断,根据病史、体征，B型超声波或CDI一般即可明确诊断，CT及MRI辅助检查有助确诊。是否转移，以便正确处理。,需与其他原因所致的白瞳症相鉴别，当婴幼儿眼部表现为炎症渗出、出血时，易与相关眼病混淆，应予慎重鉴别。,治疗,1手术治疗,(1)冷凝术:早期小的肿瘤可采取经巩膜冷凝,(2)眼球摘除术:眼内期，肿瘤己占眼底面积达1/4以上,(3)眼眶内容摘出术:肿瘤穿破眼球或向眶内生长，行眼眶内容摘出术，术后联合放射治疗。,2外部放射治疗 适用于肿瘤较大或分散，家属不愿行眼球摘除术者。用带电粒子束放疗(charged-particle radiotherapy)，使肿瘤萎缩。,3巩膜敷贴放射治疗(plaque brachythepy) 对于较局限的肿瘤，包括位于后极部肿瘤均可采用，目前常用放射性核素有的钴、碘、106钌等。局部放疗较外部放射治疗要安全,4化学疗法 作为手术的辅助治疗。,5经瞳孔温热疗法。,视神经疾病,视神经炎(optic neuridtis,),能够阻碍视神经传导,引起视功能一系列改变的疾病，泛指视神经的炎症、退变及脱髓鞘等疾病。,因部位不同临床上常分为视神经乳头炎和球后视神经炎两类。,视神经乳头炎(papillitis),视乳头局限性炎症，常突然发病，视力障碍严重，多累及双眼，亦可先后发病。,多见儿童或青壮年，经治疗一般预后较好。,国内40岁以下者约占80%。,病因,常见于全身性急性或慢性传染病，如脑膜炎、流行性感冒、麻疹、伤寒、腮腺炎、结核、梅毒等，也可继发于眼眶、鼻窦、牙齿炎症或由于葡萄膜炎蔓延引起。,临床表现,症状,突然发病，视力急剧下降，数日间恶化，多在以下， 短期(2-5日)可降至黑朦。早期(1-2日)有前额部疼痛，眼球及眼球深部痛，常累及双眼。,体征,瞳孔 不等程度散大,单眼者直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在，相对性瞳孔传入障碍阳性，,双眼黑朦者，瞳孔散大，直接和间接对光反射均消失 .,眼底 视乳头潮红，轻度隆起,2-3D，表面混浊，边缘不清，表面及边缘有小出血，生理凹陷消失。周围视网膜水肿呈放射状条纹,球后视神经炎(,Retrobulbar Neuritis),分类,轴性球后视神经炎 球后周围视神经炎 横断性视神经炎,受累部位,病因,西方以多发性硬化最多见，,中国和日本则表现多为视神经脊髓炎类型。,临床表现,可逐渐发病，亦可突然视力减退，甚至无光感,瞳孔常中等或极度散大，如单眼则直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在。,眼底早期无异常，但视力显著减退,为其特征,治疗,首先寻找病因进行治疗，,其次判断视功能障碍的病程,首选给予糖皮质激素治疗，并辅以神经营养及活血化瘀药物,视乳头水肿papilloedema,病因,颅内占位性病变，主要为脑肿瘤引起，可分为两大类,颅内压增加型,正常颅内压型,发病机制,颅内压增高,压迫视网膜中央静脉，使其回流受阻， 引起视乳头水肿。,临床表现,视力,多无影响或轻度模糊，,注视性黑朦,视乳头水肿程度较重，持续较久者，多在转动眼球时发生持续数秒的一时性黑朦，称注视性黑朦。,分类,根据视乳头水肿发生速度及临床形态，分,早期型,、,中期发展型,、,晚期萎缩型,。,早期型,视乳头充血或浅层出血,；,边缘模糊,，一般顺序：下方 上方 鼻侧 颞侧,中期发展型,视乳头隆起达34D，,呈一团绒毛状外观,直径扩大，,边缘模糊，,静脉怒张，,有点状或火焰状出血,晚期萎缩型,视乳头色泽灰白色或白色，视网膜血管变狭窄，,不同程度视力减退，色觉障碍和视野向心性缩小等。,治疗,病因治疗,寻找病因及时治疗，脑瘤应早期手术摘除。,对症治疗,高渗脱水剂,糖皮质激素,视乳头血管炎视乳头水肿型，应用糖 皮质激素可取得良好效果,手术治疗,减压术或分流术,伴有严重头痛及有视神经病变，脱水剂等治疗无效可选用减压术或分流术。,视神经鞘减压术,顽固性颅内压增高性视乳头水肿,