营养不良的五阶梯治疗

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养不良的五阶梯治疗,湖北省肿瘤医院 王华斌,几个概念,营养,：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中的养分以满足自身生理需要的整个过程即称营养。,营养不良,：描述健康状况的用语，由不适当或不足饮食所造成，通常指起因于摄于不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足，但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄于特定的营养素而造成的特定营养过剩。,全肠外营养,（,TPN,，,total parenteral nutrition),全肠内营养,（,TEN,，,total enteral nutrition),部分肠外营养,（,PPN,，,partial parenteral nutrition),部分肠内营养,（,PEN,，,partial enteral nutrition),口服营养补充,（,ONS,，,oral nutrition supplements,）,营养教育,：包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。,营养评价,膳食调查,体格检查、人体测量,营养缺乏病体征检查,实验室检查,1,2,3,4,人体测量,-,体重,体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。体重减少是营养不良的重要指标。,北方理想体重,(kg)=,身高,(cm)-150 0.6+50;,南方理想体重,(kg)=,身高,(cm)-150 0.6+48;,标准测量方法：晨起、空腹、排大小便后、着内衣裤测定。,应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。,体格检查,营养缺乏表现及其可能因素,部位,临床表现,可能的营养素缺乏,头发,干燥、变细、易断、脱发,蛋白质,-,热量、必须脂肪酸、锌,眼,干眼病、夜盲症、,Bitor,s,斑,维生素,A,舌,舌炎、舌裂、舌水肿,核黄素、,B12,、,B6,、叶酸、烟酸,牙,龋齿,氟,齿龈出血、肿大,维生素,C,口腔,味觉减退、改变,锌,甲状腺,肿大,碘,皮肤,干燥、粗糙、过度角化,维生素,A,、必须氨基酸,骨骼,佝偻病体征、骨质疏松,维生素,D,、钙,神经,肢体感觉减退、运动无力,维生素,B1,、,B12,肌肉,萎缩,蛋白质,-,热量,生长发育,营养性矮小,蛋白质,-,能量,满足,能量,、,蛋白质,、,液体,及,微量营养素,的目标需求量。,基本要求是满足90%液体、70%（70%90%）能量、100%蛋白质及100%微量营养素的目标需求。,营养不良治疗的基本要求,四达标,调节异常代谢、改善免疫功能,控制疾病,提高生活质量、延长生存时间。,最高目标,营养治疗初始量,起始给予能量,2025kal/(Kg.d),营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，,如,1015kal/(Kg.d),；目标需要量根据年龄、营养状况、活动情况及应激状态调整,营养治疗,初始量,蛋白质目标需要量一般,可按,11.2g/(Kg.d),计算，,严重营养不良,可按,1.22g/(Kg.d),给予,能量需求的校正系数,因素,校正量,年龄,70,岁,-10%,营养不良程度,中度,+5%,重度,+10%,活动情况,自由活动,+30%,应激,发热,37,，每升高,1,+10%,重度疼痛（未控制、评分,7,分）,+10%,小手术,+0%10%,长骨骨折,+15%30%,恶性肿瘤、腹膜炎、脓毒症,+10%30%,严重感染、多发创伤、,ARDS,+20%40%,烧伤,+20%200%,营养不良患者营养干预五阶梯模式,部分肠内、肠外营养,全肠内营养,饮食,+,口服营养补充,饮食,+,营养教育,PEN+PPN,TEN,ONS,饮食,+,营养教育,全肠外营养,TPN,第一阶梯：饮食,+营养教育,是所有营养不良患者首选的治疗方法,经济、实用、有效,所有营养不良治疗的基础,轻度营养不良患者使用该阶梯治疗可能完全治愈,营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整,第一阶梯,饮食,+,营养教育,评估营养不良的严重程度,评估工具,SGA,MNA,PG-SGA,评估工具,微型营养评估（,MNA,）,主观整体评估（,SGA,）,营养不良的严重程度：轻、中、重度,主观整体评估（,SGA,）：,根据病史和体格检查的一种主观评估方法，省略人体测量和生化检查,患者主观整体评估（,PG-SGA,）,主观整体评估（,SGA）,指标,A,级,B,级,C,级,1.,近期（,2,周）体重改变,无,/,升高,减少,5%,减少,5%,2.,饮食改变,无,减少,不进食,/,低热量流食,3.,胃肠道症状（持续,2,周）,无,/,食欲不减,轻度恶心、呕吐,严重恶心、呕吐,4.,活动能力改变,无,/,减退,能下床活动,卧床,5.,应激反应,无,/,低度,中度,高度,6.,肌肉消耗,无,轻度,重度,7.,三头肌皮褶厚度,正常,轻度减少,重度减少,8.,踝部水肿,无,轻度,重度,上述,8,项中，至少,5,项属于,C,或,B,级者，可分别被定为重或中度营养不良,微型营养评估（,MNA),人体测量,整体评定,膳食问卷,主观评定,4.,对健康和营养状况的自我监测,1.,身高、体重、体重丧失,2.,生活类型、,医疗、疾病状况,3.,食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍,MNA 24,：,营养状况良好,23.5 MNA 17,：,存在营养不良的风险,MNA,17,：,营养不良,MNA,MNA-,人体测量,既往,3,个月内体重下降：,0.0=3kg,；,1.0=,不知道；,2.0=,无体重下降,（,kg/m,）：,0.0=19,；,1.0=19 BMI21,；,2.0=21 BMI23,；,3.0 23,；,3.,中臂围（,MAC,）：,0.0 =21cm,；,0.5=21cm MAC22cm,；,1.022cm,；,4.,小腿围（,CC,）：,0.0=31cm,；,1.0= 31cm,。,MNA-,整体评定,5.,活动能力：,0.0=,需卧床或长期坐着；,1.0=,能下床但不能外出；,2.0=,能独立外出；,6.,过去的,3,个月内有无重大心理变化或急性疾病？,0.0=,有；,1.0=,无；,7.,神经心理问题：,0.0=,严重智力减退或抑郁；,1.0=,轻度智力减退；,2.0=,无问题；,8.,是否独立生活（无护理或不住院）？,0.0=,否；,1.0=,是；,9.,每日应用处方药是否超过三种？,0.0=,否；,1.0=,是；,10.,是否有褥疮或皮肤溃疡：,0.0=,否；,1.0=,是；,MNA-,膳食问卷,11.,既往,3,个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？,0.0=,摄食量为,0,；,1.0=,摄食量中等度下降；,2.0=,摄食量正常；,12.,每日几顿正餐？,0.0=1,餐；,1.0=2,餐；,2.0=3,餐；,13.,蛋白质摄入情况：,每日至少一份奶制品？是,/,否,每周二份以上坚果或蛋？是,/,否,每日肉、鱼或家禽？是,/,否,0.0=0,或,1,个“是”；,0.5=2,个“是”；,1.0=3,个“是”；,14.,每日二份以上水果或蔬菜？,0.0=,否；,1.0=,是；,15.,每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：,0.0=,小于,3,杯；,0.5=35,杯；,1.0=,大于,5,杯；,16.,进食方法：,0.0=,无法独立进食；,1.0=,独立进食稍有困难；,2.0=,完全独立进食；,MNA-,主观评定,17.,自我评定营养状况：,0.0=,营养不良；,1.0=,不能确定；,2.0=,营养良好；,18.,与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况？,0.0=,不太好；,0.5=,不知道；,1.0=,较好；,2.0=,好。,上述总分,30,分,判断营养不良类型,膳食调查,实验室检查,人体成分分析,能量缺乏型,（,marasmus,综合征）,蛋白质缺乏型,（,kwashiorkor,综合征）,蛋白质,-,能量混合缺乏型,（,PEM,）,方 法,类 型,营养不良的原因,1,患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况,2,疾病的病理生理、治疗情况,3,饮食和营养的影响,营养不良的非饮食因素,寻求对症,对因治疗,与相关专家讨论,与患者及家属讨论,家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况；,疾病及心理、生理问题如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等,肿瘤患者营养教育的基本内容,个体化饮食指导,调整饮食,结构,增加饮食频次,改善就餐环境,优化食物,加工制作,总结,根据患者营养不良的严重程度、类型、原因，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议,.,第二阶梯：饮食,+ONS,1,第一阶梯不能达到目标需要量则应该选择第二阶梯,2,口服营养补充（,ONS,）是以特殊医学用途（配方）食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足,3,每日,ONS,提供,400600kcal,的能量才能发挥作用。,第三阶梯：,TEN,在没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（,FSMP,）提供。,1,喂养途径,：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、,空肠造瘘,2,TEN,不仅是一种营养补充手段，而是一种独特的治疗方法，如,Crohn s disease,的治疗,3,TEN的核心内容,5,2,4,1,五个度要注意：,输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）、坡度（患者体位，,30 45,）,二个不耐受要了解,：胃不耐受多与胃动力有关；肠不耐受多与使用方法不当有关,四个问题要重视,：误吸、反流、腹胀、腹泻,一个原则要坚持,：,个体化原则,TEN,的核心内容,3,三个部位应观察,：上，上消化道表现，如恶心呕吐；中，腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音、；下，下消化道表现：腹泻、便秘、大便次数、性质与形状,第四阶梯：,PEN+PPN,1,2,3,4,5,在肠内营养的基础上,补充性增加肠外营养,在临床工作中,PEN+PPN,是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此,肠内营养耐受性越好、需要,PPN,提供的能量就越少,不同能量密度的工业化多腔袋小容量肠外营养制剂为临床,PPN,的实施提供了极大的便利,对进展期肿瘤患者实施,PPN,有助于减轻放化疗毒副反应，提高治疗耐受力，延长生存时间，提高生活质量,Shang E,等将,152,例,TEN,与,PEN+PPN,情况的比较,1,随机分组，组间肿瘤诊断、分期、年龄、性别、体重、体质指素,(BMI),、生活质量,(QOL),、总能量、蛋白质摄入量均无显著差异；,治疗后,6,周：,PEN+PPN,组体细胞群,(BCM),显著增加（,55%vs.50.1%,，,），白蛋白显著升高（,，,P,），,QOL,显著改善（,，,P,）。,治疗后,48,周：,BMI,显著提高（,，,P,）。累积中位生存时间显著延长（,月,月，,）。,PEN+PPN,对肿瘤患者的影响研究,2,一项前瞻性随机对照研究证实：,PEN+PPN,可以显著改善姑息性化疗结直肠癌患者的,QOL,、人体组成、化疗相关性不良反应、胃肠道症状，并延长生存时间（,月,月，,）。,Richter E,等报告一组进展期胰腺癌居家患者进行家庭,PPN,，表现生存时间延长、体重增加、食欲改善、体能增强。,第五阶梯：,TPN,在肠道完全不能使用的情况下，,TPN,是维持患者生存的唯一营养来源；,肠外营养推荐以全合一的方式输注；,输注途径：外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（,PICC,）及中心静脉导管（,CVC,）；,预计肠外营养持续超过,4,周或长期、间断需要肠外营养时如恶性肿瘤患者，推荐使用输液港（,port,）；,对于化疗、放疗等免疫功能抑制的高危患者，建议使用经抗菌药物处理过的导管。,TPN的临床适应症,消化道功能丧失,；,消化道不能被利用,：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良,需要肠道休息,：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时；,终末期患者是一个相对适应症，对部分患者有价值。,TPN相关性并发症,导管,相关性并发症,代谢性并发症,胃肠道,并发症,再喂养综合症,脂肪超载综合症,肠道屏障受损,如气胸、血胸、大血管损伤、神经损伤、栓塞、感染等；,胆汁淤积性肝炎、胆石症、肝功能衰竭,长期饥饿后提供再喂养所引起的，与代谢异常相关的一组表现，包括严重的水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等,营养不良患者营养干预五阶梯模式,围手术期患者最现实的选择,全肠内营养对一些疾病有治疗性作用,家居患者最多的选择,营养教育是基础，,饮食,+,营养教育是理想,PEN+PPN,TEN,饮食,+ONS,饮食,+,营养教育,全肠外营养,TPN,是无奈的选择,TPN,我们应该遵循阶梯治疗原则，由下向上依次进行；不同阶梯常常同时使用；个体化治疗是治疗的精髓。,Thank You!,