急诊医学概论

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急诊医学概论,常德市第一中医院急诊科彭建新,第一章 急诊医学的范畴,急诊医学是当代医学领域中一门新兴的、融综合性、高度协作性为一体的、跨科的独立的专业学科。它既有本身的理论体系，又与各临床医学和基础医学紧密相连，主要研究如何最大可能将急性严重伤病人员从死亡的边缘迅速抢救回来，并降低他们的并发症和致残率。因此发达国家把一个医院抢救危重病人成功率的高低作为衡量医院水平高低的标准，而急诊医学发展的状况直接影响医院的抢救成功率。,第一节 我国急诊医学的建立与发展,早在公元200年左右，我国神医华佗就曾用类似人工呼吸和心脏挤压法抢救呼吸和心脏骤停者。在华佗神方中关于“一人以手按据胸上数动之，并用人对口以气灌之，其活更快”的记载更生动地描述了现场急救的 复苏方法。,1. 我国抗日战争与解放战争中对伤员实施的 战地初级救护和 快速转运，是近代院前急救的雏形。,2. 在50年代，我国部分大中城市成立了 “救护站”，进行简单的初级救护和 单纯转运病人,3. 1980年10月30日卫生部下发关于加强城市急救工作的 意见使我国急诊医学进入快速发展时期。,4. 1984年6月卫生部发布了医院急诊科（室）建设方案（试行）的通知，推动了我国急诊医学的建立与发展。,5. 1986年7月卫生部下发 关于加强急诊抢救和提高应急能力的通知，要求各级急救组织做到“通信灵敏，指挥有效，抢救及时，减少死亡”。,6. 1987年5月，中华医学会急诊医学分会在杭州召开成立大会。,7. 1994年9月卫生部颁布医疗机构管理办法，对急救中心（站）设置作出了明确规定。,8. 1995年 4月卫生部颁布灾害事故医疗救援工作管理办法大大推进了我国急救医疗服务体系（EMSS）的建立与发展。,9. 1999年5月执业医师法和2002年9月医疗事故处理条例等，对急救医护人员开始实行准入。,10. 2003年8月国家发改委和卫生部共同下发突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划，使我国的紧急医疗救援体系的建设进入到良性发展的轨道。,经过近几十年的发展，我国发达地区已初步建立了省、地、县三级急救中心和急救站，各医院建立了急诊科（室），为广大人民群众提供了力所能及的急救医疗服务。,第二节 急诊医学的范畴,急诊医学是一个广义的学科名称，它包括院前急救，复苏学，危重病医学，灾害医学，创伤学，毒理学和急性中毒及急诊医疗管理学等。,一. 院前急救,院前急救：亦称初步急救。包括现场急救和 途中急救。,现场的最初目击者，首先给病人进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏，清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心呼救，然后 由急救人员在维持生命体征的前提下快速平稳地将病人送往医院急诊室。,二. 复苏学,复苏学：是针对心搏呼吸骤停的抢救，分为三个阶段：,1、基础生命支持（BLS)：包括A、畅通气道（气道控制）；B、人工呼吸；C、胸外心脏按压（心脏复苏）,2、进一步生命支持（ALS）：包括D、复苏药物与液体使用；E、心电图诊断与治疗心律失常；F、电除颤。,3、延长生命支持（PLS）：主要为脑复苏。,三、危重病医学,危重病医学主要以重症监护病房（ICU）为工作场所，接受由急诊科和院内其他科室转来的危重病人，由受过专门培训的医护人员进行监护与治疗。,四、灾害医学,研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学，称为灾害医学。,分类 :,1、自然灾害：如地震、洪水、火灾、塌方等破坏性较大的群体性受伤；,2、人为灾害：如交通事故、战争等。,五、 创伤学,创伤是青年人(44岁)中的第一位死亡原因，其对人民群众生命财产的损害已经越来越受到人们的重视。,六、急性中毒,研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。随着各类新化学产品的不断出现、工业化加强和环境污染的加重，中毒已经成为危害人民健康的一个重要因素。,七、 急诊医学管理学,如何组织急救网络，建立有效的现代化的急救呼救和通讯系统，研究和 配备各种救护伤病员的 抢救设备和交通工具，规范化培训急救专业人员，建立急诊医疗服务体系（EMSS）等，都是急诊医疗管理学的内容。,第三节 急诊医学的特点,1、医患双方对急症概念的理解相差甚远。,病人、家属或护送者认为意外出现的病状或损伤是应当立即得到急救急诊医疗服务的急症，与医生认为的急症在严重程度和需求诊治的 急迫程度上由很大的差异。医患双方在对急症理解上的差异常导致医患冲突发生。,2、社会对急救急诊服务的需求量与医院急救急诊处理能力之间存在差距。无限制人群的全科急症的随意性需求，必然导致瞬时医院急救急诊实际处理能力的严重不足，供需矛盾引发医患之间的关系紧张。,3、急救急诊医学实践中的时效观念。赢得时间与挽救生命是急诊医学工作中的 重点与难点。急诊医生必须在诊断处理中建立时效观念，并用以判断和预测病程或伤情进展。如院前时间的长短，院前时间与就诊时生命体征的关系；辅助检查耗时对病情发展的影响；某种治疗手段的时效性和给予多种治疗与抢救措施的优化组合等。,4、急救急诊处理中的 特殊规律：,（1）抢救中诊断与治疗同时进行；,（2）主诉导向，而非特定疾病导向；,（3）先救命后治病。,第二章 现代急诊医疗服务体系,EMSS流程图,事故现场最初的目击者（初步急救）120急救中心救护车到达急救 医师现场急救（BLS）急救中心医院急诊科 急诊医生院内急救ICU或者专科病房,第一节 院前急救,院前急救作为EMSS中最初和最重要的一环，是指伤病员从现场到医院之前的就地抢救、监护运送至医院的过程。一个健全、高效的院前急救应该具备下列条件：,1、灵敏可靠的通讯网络，尽可能大的 通讯覆盖面积；,2、布局合理、急救半径较小的急救网络，（半径小于8公里，平均反应时间小于15分钟）,3、众多专业业务素质良好的医技人员；,4、性能良好的急救运输工具，急救器材、设备和药品等。,一、院前急救的意义,在急危重伤患者的发病初期就给予及时、有效的现场抢救、维持患者的生命、防止患者的再损伤，减轻患者的 痛苦，并快速地护送到医院进行进一步救治，为院内急救赢得时间和条件，减少急危重伤患者的死亡率和致残率。,二、院前急救的任务：,1、对呼救病人的院前急救，是主要和经常性的任务；,2、灾害或事故时对伤员的院前急救；,3、急救网络中的通讯联系；,4、重大任务救护值班；,5、急救知识的普及。,三、院前急救的原则与内容,原则:,1、立即使患者脱离危险区；,2、先复苏后固定；,3、先止血后包扎；,4、先重伤后轻伤，先救命后救伤；,5、先救治后转送；,6、急救与呼救并重；,7、加强途中监护与救治。,内容：,1、医疗,（1）维持呼吸系统功能；,（2）维持循环系统功能；,（3）各种创伤的止血、包扎和固定；,（4）解痉、镇痛、止吐、止喘和止血等对症处理。,2、搬运,采用安全稳重的搬运方法尽快把伤病员搬上救护车或病床，常用担架,3、运输,要求快速、平稳、安全。,四、院前急救的特点：,1、服务对象广，社会保障功能差；,2、公益性强，经济回报率低；,3、专业性强，救援仪器设备简陋；,4、时间观念突出，救援随机性大；,5、救援环境恶劣，人员素质要求高。,五、我国现行的院前急救模式：,1、单纯型模式：以上海市为代表,急救中心不设病房，专门从事院前急救、下设若干分站。,优点：有较快的急救速度，通讯、运输容易不断更新提高。,缺点：随车医师的医疗水平不易提高。,2、指挥型模式：以广州市为代表,急救中心不设病房，不配备救护车和医务人员，只负责120指挥调度。,优点：可充分利用医院资源，节省急救网络建设的投入开支和运行成本，院前急救与院内急救能较好的统一，建设投资少，见效快、综合处理能力强。,缺点：网点医院院前急救的硬件设备如通信、运输不易更新提高，存在要处理指挥中心和所调派医院的关系问题。,3、独立型模式：以北京市、沈阳市为代表（120、999）,急救中心除有院前急救部分外，还有自己的病房和门、急诊部，急救中心根据地区情况设立若干分站，伤病员在现场急救后一般都接到自己的急救中心继续治疗。,优点：有利于随车医师诊疗水平的提高，中心内部院前与院内急救能较好的结合，通信运输等硬件设施容易更新和提高，中心具有较大的机动和医疗力量，对处理多人、大型事故较为有利。,缺点：建立时投入较大，因形成急救中心对院前伤病员的垄断局面，病人转运方面与各医院之间的矛盾较大。,4、依附型模式：以重庆市为代表,急救中心挂靠在某一医院，全市的120急救电话设在该医院内，急救中心实际上为某一医院的一部分，绝大部分为某医院服务，部分担负急救现场距离本医院较远，不适合本医院收治或者病人和家属不愿入住的病人。,优点：随车医师的诊疗水平有较多提高的机会，本医院内部院前院内急救能较好的结合，通信、救护车辆、急救仪器设备容易得到医院的 重视而更新。,缺点：建立时的投入较多，与其他医院容易产生矛盾，其他医院会认为“好收治的病人自己收，不好收的病人推给人家”。,5、联动型模式：以南宁，苏州市为代表,医疗急救、公安、消防和交通各部门等联合建立指挥中心，根据发生事件的不同性质需要，由中心统一指挥相关部门处警。,优点：救援范围扩大，辐射面广，有利于突发公共卫生事件的综合救援，是今后发展的方向。,缺点：建设投资大，运行成本高，部门间的协调配合需要较长时间的磨合。,六、目前院前急救存在的问题：,1、营运成本高，资源共享不足；,2、急救人员缺乏；,3、急救技术力量薄弱；,4、急救设备简陋；,5、通讯设备落后；,6、急救药品匮乏；,7、管理松散混乱。,第二节 医院急诊科急救,医院急诊科（室）是EMSS体系中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。,一、急诊科的建设,急诊科建设的要求：,1、根据急诊科急危重症和创伤事故患者多的特点，必须狠抓“急”字的落实，各项抢救工作要体现“稳、准、快”，分秒必争，努力提高医疗质量和抢救能力。,2、急诊科医护人员应具备三年以前的临床经验，有一定的技术水平和实践能力。,3、急诊科医护人员要基本功过硬，抢救操作熟练，具有应急本领，要能承担院前急救，灾害现场抢救，接待成批急救等任务。,4、科内各科诊疗室的工作应达到标准化、程序化，使人流、物流走向合理有序，防止院内感染。,5、急救药品、抢救设备必须齐全完善，做到定品种、定数量、定位置、定专人管理，处于应急状态。,6、有良好的 服务态度，急患者之所急，体贴关怀，针对性开展心理治疗以及人性化服务。,急诊科的基本设置：,1、预检分诊处；,2、急诊抢救室与监护室；,3、急诊手术室与清创室；,4、急诊诊室，常设内、外、妇、儿科诊室；,5、急诊输液室与留观室；,6、与急诊相关的辅助科室：如化验室、B超、心电图、放射科、药房、收费等应24小时开放。,二、急诊科的任务：,1、常见急诊病人的接诊与治疗；,2、对病情紧急的急危重病人进行抢救和治疗；,3、对各种突发事件和重大灾害制定急诊抢救的实施预案，并在事故灾害后大量伤员急诊时进行指挥、组织、协调和安排。,4、积极开展急诊医学的教学和培训、培养急诊医学专业医师和护士。,5、重视急诊的管理和科研。,三、急诊科的管理,包括急诊医疗行政管理，急诊医疗质量管理，人才资源管理，急诊信息管理，急诊医疗经济学，计算机运用等。,第三节 危重病加强监护室,危重病加强监护室，即加强监护病房（ICU）是专门收治各种急危重症病人的医疗单位。在ICU内病人接受全面和系统的检查，准确细致的检测和护理，及时精确的治疗，最大限度的保证病人的生命安全并有效地提高抢救成功率。,一、收治范围,1、急性心肌梗死、各类心血管疾患所致的心律失常、心力衰竭以及休克等。,2、多器官功能衰竭、心肺复苏术后、ARDS、严重休克、急性中毒、电击伤、严重水电解质酸碱失衡。,3、各种重症手术后、多发性、复合伤等。,4、非收治对象。如：脑死亡、急性传染病、晚期恶性肿瘤、无急性症状的慢性疾病。,二、ICU检测内容：,1、体温检测；,2、脑功能检测，包括意识状态、瞳孔大小、及脑电图头颅CT/MRI等；,3、循环功能监测：包括心率、血压、心电图、中心静脉压、心排出量等；,4、呼吸功能监测：包括呼吸频率、节律、潮气量，肺活量、血氧饱和度等；,5、肾功能监测：包括尿量、血肌酐、尿素氮等；,6、肝功能监测：包括血清酶学监测、胆红素代谢监测等；,7、酸碱平衡及电解质监测，包括血气分析，电解质测定等；,8、凝血功能监测：包括血小板计数，出凝血时间等。,第三章 灾难急救概述,一 灾难的定义与分类,灾难的定义：,1、WHO的定义是：“任何引起设施破坏、经济严重受损、人员伤亡、健康状况及卫生服务条件恶化的事件，如其规模已超出事件发生社区的承受能力而不得不向社区外部寻求专门援助时，就可称其为灾难。”,2、联合国“国际减灾十年”专家组的定义是：“灾难是一种超出受影响社区现有支持承受能力的人类生态环境的破坏”,灾难的分类,1、根据发生的原因不同，分为自然灾难和人为灾难；,2、根据发生的方式不同，分为突发性灾难和渐变性灾难；,3、根据发生的时间不同，分为原生灾难、次生灾难和衍生灾难；,4、根据发生的地点不同，分为陆上灾难、海上灾难和空难。,灾难分级,二、灾难急救的特点、原则与要求,一灾难急救的特点：,1、时间性强,时间就是生命、必须争分夺秒，尽快赶赴现场施救。,2、任务繁重：,急救人员必须在短时间内对大批的伤员作出伤情判定及抢救。,3、伤情复杂：,灾难往往造成人体多组织、多器官的损害、常合并大出血、窒息、休克与严重病症。,4、工作条件差：,灾难现场多缺乏必要的工作条件和医疗设备，加之环境（水、电等）又受到不同程度破坏，给灾难急救带来更多的困难。,灾难急救的原则：,1、统一指挥：,灾难急救施 是一项复杂的 系统工程，需要卫生、部队、公安、交通、通讯等多部门联合行动，因此各部门必须灾专门的 小组领导下，服从命令，听从指挥，主动配合，步调一致。,2、检伤分类：,检伤分类是灾难急救的重要手段。按轻重缓急分为四类，分别用红黄绿黑不同颜色标记挂在伤员的胸前或绑在手腕上，绿色代表轻伤、黄色为中度损伤、红色为重度损伤、黑色为遇难死亡伤员。,3、就地抢救：,经现场初步抢救、伤情稳定后再有计划、有目的地转移。,4、首诊负责制：,严禁推诿扯皮。,灾难急救的基本要求,1、组织方面的要求：,加强领导,建立健全急救网络,成立应急救护队,开展全民教育,2、技术方面的要求, 一专多能, 判断准确, 操作熟练,精益求精,3、设备方面的要求, 通讯设备，应保持通讯设备性能良好和技术先进, 运输设备，要求快速、平稳、安全、便于途中救护, 医疗设备，应具有体积小、重量轻、便于携带等优点，并具备性能广泛、一机多用、便于操作等特点,三、灾难急救的程序（院前）,1、迅速评价危重伤员和及时应急处理，即急救ABCDE,2、处理休克与缺氧,3、包扎伤口与骨折固定,4、迅速转送到有条件的附近医院,