整形科品管圈

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整形颌面外科之,提高医护人员洗手依从性,呵护圈,圈员的选定,呵护圈的基本情况,活动科室,江西省人民医院 整形颌面外科,圈名,呵护圈,成立时间,2015,年,08,月,01,日,圈会地点,护士办、护士站、会议室,活动时间,2015,年,8,月,01,日,2015,年,10,月,10,日,会议频率,每月三次,平均圈会时间,20,分钟,会议次数,8,次,出席率,99.8%,呵护,圈的人员组成,本圈共有,9,人组成，根据个人能力分工明确，制定职责，各负其责,。,姓 名,圈内职务,学历,职 称,宋名娟,辅导员,本科,副主任护师,高丽萍,圈 长,本科,主管护师,黄亦涵,秘 书（制表员）,本科,护 师,张 琴,联络员,本科,主管护师,江 艳,联络员,本科,主管护师,包琪琪,记录员,本科,护 师,吴慧敏,记录员,本科,护 师,赵雅羚,统计员,本科,护 师,李 晶,统计员,本科,护 师,圈内人员结构图,按年龄划分,按职称划分,按职称划分,圈会,主 题 选 定,圈成员投票决定，每人最多4票，最少1票。,问题点,分析,总分,顺序,选定,院政策,急迫性,可行性,圈员能力,降低病房异味,16,6,14,10,46,5,提高医护人员洗手依从性,26,13,29,22,90,1,提高患儿腕带的佩戴率,20,10,19,18,75,2,自制手部制动装置降低患儿术区抓伤率,10,10,20,15,55,4,提高健康宣教知晓率,14,8,22,14,58,3,主 题 选 定 理 由,手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。,追求“零感染”是我们的终极目标。,文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少,30%,的医院感染。（车莹，医务人员手卫生依从性现状及影响因素,.,当代护士，,2012,（,11,）,:12-13,）、,手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务人员手卫生依从性调查,.,中华医院感染学杂志，,2011,21,（,9,）：,1848-1849,）,“,提灯女神,”,南丁格尔,南丁格尔,通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、,洗手、戴手套,等措施，仅用了,4,个月的时间，使伤病员的死亡率从,42%,下降到,2.2%,培养皿显示：,医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。,每进行一个操作，可能增加,1001000,个细菌,手易被细菌污染,某位护士手印培养,24,小时后,什么是手卫生依从率,指,接受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。,接受调查的医务人员实际实施手卫生次数,手卫生依从率,100%,同期调查中应实施手卫生次数,圈徽圈名的选定,圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。,图,案,名,称,圈员投票,选,定,呵护圈,18,清洁圈,12,关爱圈,10,爱心圈,16,心念圈,9,圈名：呵护圈,象征我们医护人员用双手呵护患者的生命,圈名、圈徽涵义诠释,圈徽：,双 手代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手,绿 苗代表每一位需要我们医治的患者,真空圈代表医护人员对患者的关爱与呵护,活动计划表：甘 特 图,WHAT,WHEN,WHO,HOW,WHERE,月,周,项目,8,月,9,月,10,月,负责人,品管工具,活动地点,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,主题选定,宋名娟,头脑风暴,整形外科,计划拟定,高丽萍,甘特图,整形外科,现况把握,黄亦涵,查检表,整形外科,目标设定,张 琴,柱形图,整形外科,解 析,江 艳,鱼骨图,整形外科,对策拟定,宋名娟,头脑风暴,整形外科,实施检讨,包琪琪,推移图,整形外科,效果确认,吴慧敏,柱形图,整形外科,标 准 化,赵雅羚,流程图,整形外科,检讨改进,李 晶,查检表,整形外科,成果发表,高丽萍,PPT,演示,整形外科,标,注,表示计划，,表示实施,现 状 调 查,对象,全科医护人员及科室实习生、保洁员,时间,201,5,年,8,月,17,日,201,5,年,9,月,18,日,方法,采取观察并记录的方式对一个月内随机抽取的,300,人次在整形科进行医疗操作的医护人员进行调查并统计分析,现 状 把 握,需要进行手卫生的操作,洗手依从率,现场考试得分,接触患者前,11%,18.6%,平均,76.2,分,无菌操作前,26%,接触患者后,12%,接触体液后,21%,接触患者环境后,23%,时间,医生,护士,月,.,周,调查人次,执行,未执行,依从性,%,调查人次,执行,未执行,依从性,%,8.3,30,6,24,20%,30,10,20,33.3%,8.4,35,2,33,5.7%,25,8,17,32%,9.1,15,4,11,28.5%,45,10,35,22.2%,9.2,25,1,24,4%,35,2,33,6%,9.3,20,2,18,10%,40,14,26,35%,合计,125,15,110,12%,175,44,131,25.2%,手卫生现场考试评分表,时间： 姓名： 合计：,口述,项目,要求,分值,得分,洗手的指征,缺少一条扣,1,分,5,手消毒的指征,5,六步洗手法,5,洗手,掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）,按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓,15,秒以上，不足,15,秒扣,10,分,10,掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）,10,掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）,10,两手互握互搓指背（弓）,10,拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）,10,指尖在掌中揉搓，交互进行（立）,10,流动水下冲洗双手，干手,5,其他,充分揉搓双手,不做不得分,5,皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝,不均匀扣,2,分,5,整个洗手过程,1,分钟内完成,超时扣,3,分,5,双手指甲长度不超过指尖,超过不得分,5,要因分析： 冰 山 图,未设立奖惩制度,认为戴手套可以代替洗手,接触同一患者污染到清洁部位,认为是同一人没必要洗手,诊疗前觉得手是干净的可以不洗手,治标问题,过渡问题,治本问题,洗手液造成皮肤粗糙,医务人员责任心不强,要 因 统 计,300,（总人数）,30018.6%,（依从率）,244,（未执行人数）,查检周,时 间,月,.,周,项目,合计,诊疗前觉得,手是干净的,可以不洗手,医务人员,责任心不强,接触同一患者污染,到清洁部位认为是,同一人没必要洗手,认为戴手套可以代替洗手,未设立奖惩制度,洗手液,造成皮,肤粗糙,1,8.3,12,17,6,3,3,0,41,2,8.4,16,13,9,2,2,1,43,3,9.1,29,25,8,3,0,1,66,4,9.2,13,17,12,0,0,0,42,5,9.3,32,15,0,1,2,2,52,合计,102,87,35,9,7,4,244,每周期平均次数,20.4,17.4,7,1.8,1.4,0.8,48.8,累计百分比,41.8%,77.5%,91.8%,95.5%,98.3%,100%,改善重点：柏 拉 图,圈能力计算,注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；,评分方法：能自行解决（,5,分），需要一个单位配合（,3,分），需要多个单位配合（,1,分）；每个圈员对圈能力均要打分；,各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。,圈能力：,3.575100%=75%,圈员,高丽萍,黄亦涵,张 琴,江 艳,包琪琪,吴慧敏,赵雅羚,李 晶,合计分值,分值,1,5,5,5,3,3,5,3,30,平均分值,308=3.75,评分标准,自行解决,需一个单位配合,需多个单位配合,参考分值,5,分,3,分,1,分,目标设定：柱 形 图,目标值,=,现况值,现况值,改善重点,圈能力,=,56,5677.5%75%,89,提高,33,要因分析： 鱼 骨 图,环境,法,工作因素,人,不知何时洗手,嫌麻烦,未定期检测,操作前觉得手是干净的,认为戴手套可以代替洗手,未养成习惯,主管未明确要求,未提供相关教育培训,未设定奖惩制度,洗手池少,洗手池远,未配备干手物品,感染区界定不明,忙碌时忽略步骤,洗手液不是触手可及,接触同一患者污染到清洁部位,认为是同一人没必要洗手,科室控制消耗,抢救时来不及,紧急情况下戴手套代替洗手,监管不到位,检查力度不够,洗了就可以了步骤不重要,洗手设施不充足,人手不足，工作繁忙,对 策 拟 定,评价方式：优,5,分，可,3,分，差,1,分；共,8,人参加评分，总分,105,分，,根据,80/20,法则，,98,分以上为施行对策，共选定,5,个对策。,问题 点,主要因素,对策措施,评价,总分,采纳,提议,人,负责,人,执行时间,对策编号,地点,经济性,可行性,圈能力,人,诊疗前觉得手是干净的可以不洗,加大督导力度,33,18,26,77,张雅羚,提示标语,35,35,29,99,黄亦涵,黄亦涵,8.24-8.28,疗区,设立奖惩制度,34,22,13,59,江 艳,医务人员责任心不强,学习洗手指征,31,29,33,93,吴慧敏,加强责任心的教育,34,35,31,100,赵雅羚,赵雅羚,8.24-8.28,疗区,接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手,床旁增设洗手设施,29,35,34,98,张 琴,张 琴,9.07-9.11,疗区,设立奖惩制度,32,34,33,99,包琪琪,设质控人员专职检查,29,33,28,90,李 晶,洗手液造成皮肤粗糙,更换洗手液牌子,22,19,18,59,高丽萍,提供护手霜,20,21,29,70,包琪琪,法,未设立奖惩制度,每周公布检查结果,35,33,34,102,高丽萍,高丽萍,9.07-9.11,疗区,实施质控记分,24,25,26,75,张 琴,工作,因素,认为戴手套可以代替洗手,增人数减少工作量,12,11,10,33,江 艳,加强监督,35,32,33,100,吴慧敏,吴慧敏,9.14-9.18,疗区,工作人员互相提醒,35,34,21,90,黄亦涵,对 策 实 施,:,（一）,对策,五,对策名称,加强监督培训与绩效挂钩,主要原因,医护人员责任心不强,改善前：,1.,慎独精神缺乏。,2.,提高手卫生意识。对策内容：,1.,定期进行手卫生培训。,2.,让手消无处不在，随时随地可以洗手。,3.,成立科室院感质控小组，进行手卫生质量考核，加大考核力度，奖惩执行到位。,4.,反复强调必须在,“,两前三后”认真做好手卫生工作，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全。,对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员,负 责 人：赵雅羚,实施时间：,8,月,24,日,8,月,28,日,实施地点：疗区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过加强监督、督导，增加手消数量提高手卫生意识。,2.,上述规范列入科室规范化管理内容。,对策效果确认：,诊疗前不洗手的医护人员，由培训前,20,人 次,/,周，减少到,5,人次,/,周。,P D,C A,对 策 实 施,（二）,对策,一,对策名称,提示标语,主要原因,诊疗前觉得手是干净的可以不洗,改善前：,1.,不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。,2.,没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。,对策内容：,对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员,负 责 人：黄亦涵,实施时间：,8,月,24,日,8,月,28,日,实施地点：疗区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，,减少了诊疗前不洗手的件数发生。,2.,上述规范列入优质护理服务常规内容。,对策效果确认：,无洗手意识的医护人员，由培训前。,17,人次,/,周，减少到,1,人次,/,周。,P D,C A,对 策 实 施,:,（二）,对策,五,对策名称,加强监督培训与绩效挂钩,主要原因,无意识洗手的重要性,改善前：,1.,慎独精神缺乏。,2.,提高手卫生意识。对策内容：,1.,定期进行手卫生培训。,2.,让手消无处不在，随时随地可以洗手。,3.,成立科室院感质控小组，进行手卫生质量考核，加大考核力度，奖惩执行到位。,4.,反复强调必须在,“,两前三后”认真做好手卫生工作，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全。,对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员,负 责 人：赵雅羚,实施时间：,8,月,24,日,8,月,28,日,实施地点：疗区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过加强监督、督导，增加手消数量提高手卫生意识。,2.,上述规范列入科室规范化管理内容。,对策效果确认：,无洗手意识的医护人员，由培训前,17,人次,/,周，减少到,1,人次,/,周。,.,P D,C A,对 策 实 施：,（三）,对策,三,对策名称,床旁增设洗手设施,主要原因,接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手,改善前：,1.,接触同一患者污染到清洁部位不洗手。,2.,没有养成习惯，觉得没有必要。,3.,洗手设备不充足，距离病床远。,对策内容：,1.,每张床配备速干手消，触手可及。,2.,感应式水龙头每两张床一个，,配有洗手液干手纸。,对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员,负 责 人：张 琴,实施时间：,9,月,07,日,9,月,11,日,实施地点：疗区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过床旁增设洗手设施，减少了接触同一患者污染到清洁部位时不洗手的件数发生。,2.,上述规范列入优质护理服务常规内容。,对策效果确认：,接触同一患者污染到清洁部位不洗手的医护人员，由培训前,7,人次,/,周，减少到,4,人次,/,周。,P D,C A,对 策 实 施：,（四）,对策,四,对策名称,每周公布检查结果,主要原因,未设立奖惩制度,改善前：,1.,自觉性不强，觉得一次不手洗没关系，领导发现也不能怎样。,2.,每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。,对策内容：,1.,由质控小组进行培训，并负责抽查。,2.,督查结果由质控小组统计分析并公布。,3.,护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。,对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员,负 责 人：高丽萍,实施时间：,9,月,07,日,9,月,11,日,实施地点：疗区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过设立奖惩制度，减少了不洗手,的件数发生。,2.,上述规范列入科室规范化管理内容。,对策效果确认：,不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前,1,人次,/,周，减少到,0,人次,/,周。,P D,C A,对 策 实 施：,（五）,对策,二,对策名称,在职培训,主要原因,认为戴手套可以代替洗手,改善前：,1.,不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。,2.,嫌麻烦，不洗手直接戴手套。,对策内容：,1.,制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培训并考核。,2.,早会、交班结束时，以提问的方式，,加深印象。,对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员,负 责 人：吴慧敏,实施时间：,9,月,14,日,9,月,18,日,实施地点：疗区,对策处置：,1.,经由效果确认该对策为有效对策，,通过对人员培训，减少以戴手套代,替洗手的件数发生。,2.,上述规范列入人员规范化培训。,对策效果确认：,认为戴手套可以代替洗手，由培训前,2,人次,/,周，减少到,0,人次,/,周。,P D,C A,六步洗手法,洗手步骤的培训,改善 后 统 计,查检周,时 间,月,.,周,项目,合计,诊疗前觉得,手是干净的,可以不洗手,无意识洗手的重要性,接触同一患者污染,到清洁部位认为是,同一人没必要洗手,认为戴手套可以代替洗手,未设立奖惩制度,洗手液,造成皮,肤粗糙,1,8.4,7,0,1,1,0,0,9,2,9.1,2,0,3,2,0,0,7,3,9.2,1,1,0,0,0,0,2,4,9.3,0,0,0,1,0,0,1,5,9.4,5,0,0,1,0,0,6,合计,15,1,4,5,0,0,25,每周期平均次数,3,0.2,0.8,1,0,0,5,累计百分比,60%,64%,80%,100%,100%,100%,每周抽查,60,人次，共五周，被查医护人员总数为,300,人次，,未执行洗手指征的,25,人次。,洗手依从率, 300,（总人次）,25,（未执行人次）,/ 300,100%,91.67%,效 果 确 认,目标达标率：,改善前改善后,目标达标率,100%,目标值改善后,56,275,100%,89,275,118%,进步率：,改善后改善前,进步率,100%,改善后,275,56,100%,275,79.6%,改善后：柏 拉 图,有形成果：改善前后柏拉图对比,改善前柏拉图,改善后柏拉图,无 形 成 果：雷达图,编号,评价,项目,活动前,活动后,成长值,总分,平均分,总分,平均分,1,QCC,手法,10,1.25,36,4.5,3.25,2,团队精神,18,2.25,38,4.75,2.5,3,参与度,20,2.5,32,4,1.5,4,沟通协调,14,1.75,34,4.25,2.5,5,活动信心,22,2.75,36,4.5,1.75,6,思考能力,10,1.25,30,3.75,2.5,7,责任心,20,2.5,32,4,1.5,8,和谐度,8,1,28,3.5,2.5,圈内,8,人共同评分，每项分别为,5,分、,3,分、,1,分，总分,40,分,无 形 成 果,对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。,对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。,对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。,标准化：,医务人员洗手标准操作规程,（一）、定义,洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。,（二）、设施,1.,流动水。,2.,非手接触式水龙头开关。,3.,清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。,4.,配备一次性干手纸。,标准化,：医务人员洗手标准操作规程,（三）、方法,1.,打湿：流动水打湿双手,2.,涂抹：足量皂液涂抹双手皮肤,3.,揉搓：揉搓双手至少,15s,，,第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；,第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；,第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；,第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；,第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；,第六步：将五个手指并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；,4.,冲洗：流动水彻底冲洗双手,5.,干燥：一次性干手纸干燥双手,6.,关水：手接触式水龙头用一次性干手纸关闭水龙头。,标准化,：医务人员卫生手消毒标准操作规程,（一）、定义,卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。,（二）、设施,1.,速干手消毒剂应符合国家有关规定。,2.,速干手消毒剂宜含护肤成分，无异味、无刺激性，医务人员应有良好的接受性。,3.,速干手消毒剂宜使用一次性包装。,（三）、方法,1.,取液：取足量速干手消毒剂于掌心。,2.,涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。,3.,揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。,检讨与改进,活动项目,优点,今后努力方向,主题选定,手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素,期望挑战增进效率及提高工作质量的主题,现状把握,制作查检表，全员行动，认真查检,应将影响因素再深入广泛些,目标选定,设定目标与工作目标相一致,应相信自己的改善能力,对策实施与检讨,每人由各个角度观点去拟定对策，以最有效简单的方法达成效果,今后将更严格确实保持各项政策的实施，改善更能落实,效果确认,实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果,讨论如何才能不再回到改善前的状态，制定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持,标准化,简易可行，使之成为常态化工作,部分对策将推行至全院水平展开以加强改善效果,遗留问题,通过本次品管圈活动很大幅度地提高了医护人员洗手的依从性，继续加强监督培训。,活 动 感 言,通过本次品管圈活动，促进了圈员们的脑力开发。运用,QCC,活动解决工作中存在的问题。,增强了医护人员自发解决问题的意识和能力。,在推行过程中，通过建立帮助式和平等朋友式的工作关系和管理指导方式，使护士在积极自发自动的氛围下工作，充分发挥护理人员的主动性，从而提高护士手卫生依从性。,关爱生命从洗手做起！,下一期品管圈活动主题：,提高婴幼儿腕带的佩戴率,我们，一直在路上,2015,年整形颌面外科,