急慢性肾衰竭文档

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disease),心肌病,(cardiomyopathy),心瓣膜疾病,(valvular heart disease),心包填塞,(pericardial tamponade),肾血管病变,肾功能狭窄,(renal artery stenosis),表,2,肾性,ARF,的常见原因,肾缺血,出血、休克、脱水,肾中毒,氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素,重金属：如铋、汞、铅、砷,造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素,B,生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒,有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚,二者兼者,烧伤、感染性休克,挤压综合症,肝肾综合症,发病机制,循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高,肾小管损伤,肾小管堵塞,ARF,再灌注损伤,肾缺血,肾中毒,GFR,降低,临床表现,(Clinical findings),1.,体液潴留,(fluid overload),高血压,(hypertension),，水肿,(edema),，急性肺水肿,(Actue pulmonary edema),2.,电解质失调,(Electrolyte disturbances),高钾血症,(Hyperkalemia),，高镁血症,(Hypermagnesemia),，高磷血症,(Hyperphospatemia),低钠血症,(Hyponatremia),，低钙血症,(Hypocalcemia),，低氯血症,(Hypochloremia),3.,代谢性酸中毒,(Metabolic Acidosis),4. 尿毒症病症与体征,胃肠道,恶心、呕吐、上消化道出血,神经系统,精神状态改变、嗜睡、昏迷,心血管系统,心包炎,(pericarditis),，尿毒症心肌症,(Uremic cardiomyopthy),呼吸系统,胸膜炎,(pleuritis),，尿毒症肺炎,(Uremic pneumonitis),血液系统,出血、贫血,免疫系统,粒细胞功能损害,(Impaired granulocyte function),，淋巴细胞功能损害,(Impaired lymphocyte function),诊断要点,(Diagnosis),病 史,(history),低血压，有无输血史,有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗,有无引起上尿路梗阻因素,烧伤、创伤、感染、严重肝病史,尿液检查,(urinalysis),记录尿量、尿色改变,尿比重或尿渗透压测定，肾前性,ARF,为高渗尿,肾性,ARF,为等渗尿,尿常规检查，有无,RBC,，,WBC,及管型,血液检查,(blood test),血尿素氮及肌酐测定,血清电解质测定,肾前性,ARF,与肾性,ARF,鉴别,项 目,肾前性,ARF,肾性,ARF,尿比重,(urine gravit),1.020,1.0101.014,尿渗透压,(urine osmolality,mmol/L),500,400,尿常规,(routine urinalysis),正常,肾衰管型,尿钠,(urine Na,mmol/L),40,尿肌酐,/,血肌酐,(urine/plasma creatinine),30:1,20:1,FN,Na,(%),1,RFI,1,血细胞比容,升高,下降,自由水清除率,(ml/h),-20,-1,治 疗,(Treatment),少尿期,保守治疗,血液净化,(hemopurification),多尿期,保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质补充，预治疗感染，注意合并症发生,重点注意抗感染及低钾血症发生，补液量为前一天尿量的,2/3,或,1/2,少尿期保守治疗,1. 限制水分和电解质,每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水,显性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途径丧失的液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水份，6001000ml/日；内生水约400500ml/日。,2. 维持营养供给热量，补充适量碳水化合物能减少体内蛋白质分解代谢，补充维生素。,3. 预防和治疗高血钾,措施：去除诱因，如控制感染，去除坏死组织，不输库血等。,停顿给予含钾的食物和药物；,10%葡萄糖酸钙1020ml静推或静滴；,5%碳酸氢钠静滴或葡萄糖中参加胰岛素静滴，使钾进入细胞内；,血钾时行血液透析。,4. 纠正酸中毒,5. 控制感染应防止有肾毒性及含钾药物,青霉素类肾毒性最低，可以用常用量,头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。,-内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用,糖基糖苷类 肾损害作用较大，应防止使用，假设必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次,喹诺酮类 应减量(1/2)使用,血液净化,(Hemopurification),1. 指征：血肌酐442umol/L，血钾，严重代谢性酸中毒，水中毒病症和体征，尿毒症病症严重者。,2. 常用方法,血液透析(Hemodialysis),腹膜透析(peritoneal dialysis),超滤(ultrafiltration),3.,特点,方法,优点,缺点,血液透析,快速纠正水电解质、酸碱平衡失调,需建立血管通道，抗凝费用高，需特殊设备，对血液动力学有影响,腹膜透析,不需特殊设备，无需建立血管通道和抗凝，对血液动力学无影响，费用相对较低,纠正代谢失衡慢，可引起漏液和腹腔感染,超滤,血液动力学稳定性好，快速纠正水失衡,需动脉通道，需昂贵设备，抗凝，且对,K,+,、,Cr,、,BUN,的透析效果不佳,预 防,(Prevention),预防是最好的治疗，主要措施有：,1. 注意高危因素。,2. 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。,3. 疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。,4. 在进展影响肾血流的手术前，应扩大血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。,5. 对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防开展为肾性ARF。,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭chronic renal failure 是常见综合征。它发生在各种慢性肾脏病根底上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。按肾功能损伤分,【,定义,】,分期,肾储藏能力,下降期,氮质血症期,GFR降至正常50%-80% 2期,Scr正常，无病症,GFR降至正常25%-50%， 3期,正常Scr450mol/L，无明显,病症，轻度贫血，多尿，夜尿,肾衰竭期,GFR降至正常10%-25%，Scr450-707 mol/L，胃肠道，心血管中枢神经系统病症，,贫血，夜尿多，水电解质失调,尿毒症期,GFR降至正常10%以下， 5期,Scr,707mol/L，临床及化验明显异常,临床表现及,GFR,K/DOQI,4,期,慢性肾脏病CKD)的定义及分期,定义：指肾脏损伤或GFR持续3个月, 肾脏损伤肾脏构造或功能异常3月，可以,有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常，,肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学,检查异常。, GFR60ml/min/1.73m 持续3个月，有或无肾,脏损伤证据,慢性肾脏病CKD)的分期,分期 描述,GFR,(ml/min/1.73m ),1 肾损伤， GFR 正常或增加 90,2 肾损伤，GFR 轻度下降 6090,3 GFR 中度下降 3059,4 GFR 严重下降 1529,5 肾衰竭 15或透析,氮质血症期,肾储藏,能力,下降期,肾衰竭期,尿毒症期,【CKD,分期，肾功能损伤分期,】,【,病因,】,任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常构造和功能者，均可引起肾衰。,国外常见肾病因素,：糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球,肾炎,，,多囊肾等,我国常见肾病因素,：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压,肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。,局部起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因,【,发病,机制,】,健存肾单位学说,脂质代谢紊乱,肾小管高代谢,遗传因素,【,发病,机制,】,健存肾单位学说,脂质代谢紊乱,肾小管高代谢,遗传因素,一 慢性肾衰竭进展性恶化的机制尚未完全弄清楚,健存肾单位,负荷不断,小球上皮,cell,足突融合,系膜,cell,，基质增生,小球通透性,蛋白尿,小球内皮,cell,损伤，微血栓,小管间质损伤,小球硬化,小球,cap,通透性,小球肥大,ECM,合成,TGF-,ET-1,IL-6,蛋白尿,小管间质损伤,肾小球内,“三高,RAS,激活,Ang,肾小球硬化,二，尿毒症各种病症发生机制,调节体液平衡,调节电解质平衡,调节酸碱平衡,生物活性物质,排泄,(,pro,代谢物,),降解某些内分泌激素,水电酸碱失衡,小分子含氮物胍类，尿素，尿酸，胺类 中分子毒性质物质甲状腺激素 大分子毒性物质生长抑素，以胰高血糖素 ,EPO,，骨化三醇,【,临床表现,】,肾衰早期：血肌酐 + 根底疾病病症,肾衰晚期：血肌酐 + 根底疾病病症+尿毒症表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,一钠、水平衡失调,钠、水潴留程度不一，稀释性低钠血症 ，体液,丧失呕吐、腹泻脱水，肾功能恶化。,二钾平衡失调,尿量500ml，一般高钾不会发生。高钾见于,应用抑制肾排钾药物：螺内酯、氨苯蝶啶 ACEI，中药等,摄入钾增加： 某些食物，药物，输库存血,代谢性酸中毒：,心律失常，心电图,三代谢性酸中毒,酸性物质磷酸排泄障碍,肾小管分泌氢离子功能缺陷,肾小管制造NH4+能力差,血阴离子间隙增加 血,HCO,3,-,浓度下降,程度不一慢性酸中毒,四磷和钙的平衡,肠吸收,肾排泄,血钙结合磷酸钙,沉积于组织,抑制近曲小管,产生骨化三醇,血钙降低,血磷升高,PTH,增加,血磷,五高镁血症,GFR20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何病症。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善病症。,二、各系统病症,一心血管和肺病症 是肾衰最常见死因,1,、高血压和左心室肥大,钠水潴留 血容量增加,肾素分泌增多 小动脉收缩 外周阻力,EPO,、环孢素等药物也会发生高血压,五高镁血症,GFR20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何病症。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善病症。,2,、心力衰竭,：常见死亡原因之一,钠、水潴留,高血压,尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血,心脏扩大、心律失常，尿量突然减少或水肿加重,3,、心包炎, 尿毒症性,心包炎,：少见,透析相关性心包炎：透析不充分有关,一般心包炎表现,+,血性，超声心动图明确,4、动脉粥样硬化：冠心病死亡原因之一，脑动脉，全身周围动脉。,高脂血症,高血压,血,PTH,增高,钙磷代谢失调转移性血管钙化,5、呼吸系统病症,酸中毒时呼吸深而长 体液过多可致肺水肿,尿毒症毒素性“尿毒症肺炎 ：,肺充血，肺泡毛细血管渗透性增加，肺X线出现“蝴蝶,翼征。 透析可迅速改善病症。,二血液系统表现,1、贫血：正细胞正常色素性贫血,肾产生红细胞生成素EPO减少：主要原因,铁摄入减少,血液透析过程失血或频繁的抽血化验,肾衰时红细胞生存时间缩短,叶酸缺乏,体内缺乏蛋白质,尿毒症毒素对骨髓的抑制,2,、出血倾向,：皮肤瘀斑、鼻出血，月经过多、,外伤后严重出血、消化道出血。,出血时间延长,血小板第,3,因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常,凝血酶消耗过程障碍等引起凝血障碍,某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速纠正出血倾向,3、白细胞异常 ：,局部病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，,容易发生感染，透析后可改善。,三神经、肌肉系统病症,疲乏早期病症之一，逐渐性格改变、抑郁、记忆力减退、,神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤抖、痉挛和呃逆等。,常精神异常，对外界反响冷淡、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，下肢远端为甚，肢体麻木，烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，肢端袜套样分布的感觉丧失。肌无力，,长期血透者有些透析性痴呆，透析用水铝含量过多致铝中毒有关。初透析者。可发生透析失衡综合征，恶心、哎吐、头痛，严重者可出现惊厥。,四胃肠道病症,食欲不振，恶心、呕吐常见早期表现。口气尿味。体重下降。消化道出血胃粘膜糜烂，最常见消化性溃疡. 病毒肝炎乙/丙机率较高(透析后)，肾移植后，慢性肝炎和肝硬化常见,五皮肤病症,皮肤瘙痒常见继发性甲旁亢有关，透析常不能改善,面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为“尿毒症面容贫血、尿色素沉着于皮肤、面部有些浮肿而形成,六肾性骨营养不良症肾性骨病,原因：,继发性甲旁亢,骨化三醇缺乏,营养不良,铝中毒,代谢性酸中毒,临床表现：骨痛、行走不便和自发性骨折。,透析前有病症者不及10%,骨X线片约35%异常,骨活体组90%异常,早期诊断靠骨活检,尿,毒症时骨骼改变的总称。,纤维囊性骨炎、肾性骨软,化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。,纤维囊性骨炎：一种高运转性骨病。,原因,：,PTH,使破骨,cell,数及体积 ，引起骨盐溶化，骨胶原基,质破坏，代以纤维组织 纤维囊性骨炎，,表现,：,X,线纤维囊性骨炎表现。最早见末端指骨，可有转移性钙,化，易有肋骨骨折。,肾性骨软化症小儿为肾佝病：低运转性骨病,原因：骨化三醇缺乏和铝中毒引起。骨组织钙化胶原基质形,成 未钙化骨组织过分堆积 骨组织钙化障碍。,表现：血钙低，甲状旁腺轻度增生，X线有骨软化症表现，,成人脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼变形。铝中毒多见长期血透者，多因透析液含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症。,骨质疏松症：,原因：代谢性酸中毒，发动骨中钙到体液中进展缓冲，导致骨,质脱钙的骨质疏松症。,表现：X线有骨质疏松症表现。常见脊柱、骨盆、股骨等处。,肾性骨硬化症：,原因,：发生机制未明，偶可见于长期透析患者。,表现,：骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并互相融合。有,骨硬化的特殊,X,线征象，多见于腰椎。,动力缺失性骨病：,因过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其缺乏,以维持骨的再生，骨活检诊断。,透析相关性淀粉样变骨病DRA：,只发生于透析多年以后，可能是由于2微球蛋白淀 粉样变沉积于骨,所致,X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。,长期透析,七内分泌失调,血浆肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低,肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁,腺激素等，肾衰时其作用延长,性功能常障碍,小儿 性成熟延迟，透析不能改善。,女性雌激素水平降低，性欲差，闭经、不孕。胎儿发育不良,流产率高，透析后多可恢复月经来潮。,男性性欲缺乏和阳萎，透析后可局部改善。患者精液减少，,精子数减少，其活动力较差。,八感染,尿毒症毒素、酸中毒、营养不良,免疫功能低下,白细胞功能异常,肺部感染发热不明显,静脉瘘或腹膜入口感染,肝炎病毒感染血透者,九代谢失调及其它,1、体温过低,根底代谢率常下降，体温常低于正常人约1，故在估,计患者发热程度时，这点要估计在内。,2、碳水化合物代谢异常,空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量减低尿毒症毒素使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降。糖尿病肾衰时胰岛素用量会减少胰岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少。,3、高尿酸血症,尿酸主要由肾去除。当GRF20ml/min时，那么持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。,4,、脂代谢异常,甘油三酯血症,极低及低密度脂蛋白,血浆高密度脂蛋白水平,胆固醇水平正常,尿毒症毒素、胰岛素代谢异常有关,透析不能,慢性透析者多过早发生动脉硬化,【,诊断,】,：,根底疾病诊断：诊断意义较大。,寻找促使肾衰竭恶化因素,肾强大贮备能力，有正常肾功25%50%时，仍可无病症。但稍加重其损害，可迅速出现病症。,病症，贫血，肾脏体积等，ARF鉴别，肾穿,血容量缺乏：肾小球滤过率下降，加重肾衰，钠水丧失患者,感染：呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大,尿路梗阻：最常见尿路结石,心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物：如氨基糖苷类抗生素等,急性应激状态：如严重创伤、大手术,高血压：如恶性高血压或高血压降压过快过剧,高钙血症、高磷血症或转移性钙化。,【,治疗,】,一、治疗根底疾病和去除慢性肾衰恶化因素,二、延缓慢性肾衰竭开展 ： 肾衰早期进展,一饮食治疗,1,、限制蛋白饮食,延缓CRF进展或推迟进入透析时间。,低蛋白，高热量饮食，可维持营养，限制废物氮产生，防止尿毒症病症及其他代谢并发症产生,未进入透 析,CRF(GFR20ml/min),，高热量情况下，蛋白质,摄入量,GFR 350mol/L时，要动态观察肾功变化。,四其他,高脂血症：积极治疗，同一般高血脂者。,高尿酸血症：通常不需治疗，有痛风时，别嘌醇0.1g ，bid,po,五中医药疗法,三、并发症治疗,一水、电解质失调,1,、钠、水平衡失调,水肿者,:,限盐和水，速尿,20mg,，,tid,，已透析者加强超滤,每日水摄入量,=,前一日尿量,+,水,500ml,。限制钠水摄入。,肾衰时可缺水，脱水,;,高钠，低钠血症。积极治疗可使肾,功能有不同程度的恢复。,2、高钾血症,高血钾原因：酸中毒、药物螺内酯、含钾药物、ACEI 等饮食摄入钾,高钾血症，出现心电图高钾表现，肌无力.,10%,葡萄糖钙,20ml,，稀释后,iv,5%,碳酸氢钠,100ml,静脉推注，,5,分钟注射完,50% GS 50,100ml + RI 6,12U IVgtt,透析,3,、代谢性酸中毒,酸中毒不严重，碳酸氢钠,1,2g,，,po tid,。,HCO3-,，昏迷或深大呼吸时，应,静脉补碱,，先将,HCO3-,提高到。之前,要,10%,葡萄糖酸钙,10ml,稀释后,缓,iv,以防手足搐搦，速度要慢。,4,、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,肾衰,早期防治高磷血症,是最好防治方法,限磷饮食和使用肠道磷结合药,碳酸钙 ： 降低血磷，供给钙，纠正酸中毒.2g，tid po,氢氧化铝凝胶：短期用铝中毒,15ml，tid,骨化三醇： 长期透析及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化,最初 : ，po 24周,血钙不太低者，0.25g qod, 如生化和病症无改善，每隔24周增加,，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。,在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高70mg/dl，那么可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效,长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血PTH浓度不低120pg/ml,常可防止。,肾性骨病与铝中毒有关，防治方法是防止铝摄入，使用去铁胺联合高流,率血液透析以降低血铝水平。,透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾体,抗炎药。,二心血管和肺并发症,1,、高血压,有效的降压效果,对肾脏具有保护作用,对脂质代谢及尿酸代谢无影响, 容量依赖性 ：限水盐， 透析超滤脱水 ，降血压药假性抗药性,肾素依赖性：,纠正高肾素因素,首先,ACEI,：蛋白尿,1g/d,，,1g/d,，, 125/75mmHg,注意高钾血症，对肾功能影响,ARB,2,、尿毒症性心包炎,应积极透析,，每天,1,次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应,急心包穿刺或心包切开引流。,其他：钙通道阻滞剂，,受体阻滞剂，血管扩张剂,3、心力衰竭：与一般心衰治那么一样，但有特殊性,强调去除钠、水潴留 ，较少使用利尿剂及洋地黄类,血管扩张剂,透析超滤,4,、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效,三血液系统并发症,肾性贫血,透析,叶酸10mg，tid,缺铁补铁剂：铁剂、如硫酸亚铁，tid ，右旋糖杆铁静注,EPO ：80120U/kg/w，分23次注射，每24周查Hb和,血细胞比容HCT达标： Hb 11-12g/dl Hct 35%-40%,减少EPO用量每周减少30U/kg并维持。不良反响：高血压,四感染,抗生素应用原那么与一般感染一样,唯剂量要调整,在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物,五神经精神和肌肉系统病症,神经精神：,充分透析,周围神经病：,肾移植,肌肉系统：,骨化三醇，加强补充营养，充分地透析，,EPO,六其他,糖尿病肾衰竭：调整胰岛素用量,皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷,血症及强化透析，局部患者有效,肾衰：早期不宜妊娠，会加速肾衰和对胎儿不利。,四、药物的使用,根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐去除率及透析对其影响,等因素，而决定药物使用的剂量,五、追踪随访,定期复诊，同时作必要实验室检查。,六、替代治疗,血液透析血透，腹膜透析腹透，肾移植。,各有优缺点，时机不同，病情不同而有所不同,1,、血液透析：优点，适应症，静脉内瘘，频率，规律血透。,2、腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法CAPD，较血透,优势。适用于老人、有心血管合并 症的患者、,糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者,每次约2L，6小时交换一次，一天换4次 透析液。,3,、肾移植,供体肾：尸体或亲属供肾,配型： ABO血型配型和HLA配型,肾移植：长期使用免疫抑制剂糖皮质激素、环孢素、,硫唑嘌呤和或麦考酚吗乙脂MMF等,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,