炎症标志物临床应用介绍

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,炎症标志物,临床应用,临床常选择的炎症相关指标,U-CRP,超敏,CRP,的临床应用：,心血管炎症,美国疾病控制预防中心（,CDC,）,美国心脏协会（,AHA,）,低度风险,中度风险,高度风险,1 mg/L,3 mg/L,10 mg/L,存在常规炎症，治疗后一周内再次测量,100 mg/L,心血管炎症疾病的标志物,Adapted from,Ridker PM.,Circulation.,2003;107:363-369.,建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标,9/29/2024,4,常规反应蛋白,严重细菌感染,一般细菌感染,病毒或细菌感染,CRP 50mg/L,CRP 20-50mg/L,CRP 10-20mg/L,CRP,作为一般感染的检测指标：,9/29/2024,5,鉴别细菌或病毒感染,监测疾病的治疗过程,CRP mg/L,9/29/2024,6,项目名称,检测结果,临床应用建议,高敏,CRP,心血管疾病,3.0mg/L,心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗,新生儿,3.0mg/L,提示新生儿感染,常规,CRP,儿童,30mg/L,细菌感染,成人,1020mg/L,提示可能病毒感染,在抗生素治疗时,CRP,应降至此水平以下,如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查,2050mg/L,提示细菌或者病毒感染,50100mg/L,通常是细菌感染,100mg/L,提示败血症或侵袭性感染等严重感染,病毒感染基本可排除,150mg/L,第一个,72,小时，,CRP150mg/L,提示可能为坏死性胰腺炎,7,科室,疾病应用,呼吸科,呼吸道感染、肺部感染,(,细菌性,),、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、肺脓疡、脓胸等,儿科,儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断和鉴别,消化科,胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等,泌尿科,肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌等,妇科,多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测,口腔科,牙周炎、颌面部的感染、颌面部损伤、种植外科、重症监护、病房的院内感染监测以及拔牙手术前后检测,肿瘤科,恶性肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者化疗后的监测、肿瘤手术前后的临床检测,心内科,心血管炎症病变检测，对心血管疾病预后作用的监测,其他科室,胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期,(,风湿,SLE,、类风湿等,),、传染病、败血病及其他恶性肿瘤,8,PCT,降钙素原,(PCT),（,Procalcitonin,）,降钙素原（,PCT,）是降钙素的前体,是由,116,个氨基酸组成的多肽。可以由甲状腺的,滤泡旁细胞,及,肺和小肠中的神经分泌细胞,产生。,作为降钙素的前体，,PCT,没有激素活性。,1993,年，法国学者（,M Assicot,）第一个发现,PCT,在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。,PCT,是一种糖蛋白，基因定位于人类第,11,号染色体上的单拷贝基因。由降钙素相关基因转录成,mRNA,后，首先翻译成降钙素原前体，后者经过几步修饰改变成为,PCT,。,11,号染色体上,的单拷贝基因,PCT,基因的表达,甲状腺滤泡细胞,肺，小肠神经分泌细胞,转录,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原,(,PCT),细胞内特殊,蛋白酶,降钙素,(CT),正常代谢时,甲状腺,C,细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。,PCT,在健康个体中的浓度非常低,( 0.1ng/ml) ,并且在活体内外都是非常稳定的蛋白,半衰期大约,20,24h,。,PCT,在内毒素等细胞因子诱导下, 2,3h,开始增加, 6,8h,体内浓度快速升高, 12,48h,到达峰值, 2,3d,后恢复正常。,随后有研究表明, PCT,是由细菌内毒素、,TNF2,、,IL2,、,IL6,等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。,正常情况,细菌感染,细菌感染时，产生白细胞介素,IL-1,及肿瘤凋亡因子,TNF,，诱导,PCT,的高表达。,并且，在细菌感染,/,脓毒血症状态下，,PCT,在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统。,病毒性感染则会产生干扰素，导致,PCT,的低表达。,细菌感染发生后，血液中,PCT,浓,2,3h,开始增加 ，,6,8h,快速升高；,12h,48,到达峰值，,2,3d,恢复正常。,血浆浓度在,1000ng/ml,半衰期为,15,20h,左右,且不受肾功能影响,。,PCT,的血液动力学,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,1,、细菌,/,病毒感染的鉴别诊断,PCT levels 38,or 90/,min,呼吸急促 20,min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%,未成熟中性白细胞,脓毒症是一种进行性的疾病,!,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada,对脓毒症的诊断、预后及治疗监测,各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测,PCT,都体现出最优异的性能,M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21,AUC PCT,Sepsis diagnosis in pediatric ICU,儿科,ICU,中脓毒症的诊断,175 Children,(PICU),对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT,比,CRP,、,WBC,有着更好的诊断优势,细菌感染发生后，血液中,PCT,浓,2,3h,开始增加 ，,6,8h,快速升高；,12h,48,到达峰值，,2,3d,恢复正常。,血浆浓度在,1000ng/ml,半衰期为,15,20h,左右,且不受肾功能影响,。,PCT,的血液动力学,发热病,人实验,室检查,流程,发热，体温,38,度,血常规检查，,WBC10 10,9/,L,降钙素原,PCT,检查,实验诊断，细菌性感染合并病毒性感染,抗感染治疗,PCT2ng/ml,实验诊断：严重细菌性感染,联合用药抗感染，治疗前取血培养标本,血培养,+,药敏,+,其他检查,根据药敏实验选择治疗药品,PCT,结果,敏感性,特异性,正常参考范围：,0.25ng/ml,0.25-0.5,83%,85%,轻度、局部细菌感染或病毒性感染,0.5-1,85%,92%,轻度细菌感染,1-2,92%,97%,需要动态观察，细菌感染或败血症，不可能是严重的败血症或感染性休克，明确病原学诊断，寻找病灶。,2-10.0,97%,98%,存在系统的细菌感染，明确病原学诊断，密切监测，寻找病灶，必要时可给予特异抗感染治疗和支持治疗,10,99%,99%,如果可以除外严重多发创伤，即可以证明存在严重细菌感染伴随全身炎症反应（如败血症伴器官功能衰竭或休克），明确病原学诊断，寻找病灶。,局部感染,：,0.5,脓毒症,：, 2,毒症,：,10,健康,：,0.05,PCT,检测结果解释,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT,呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果,（感染控制、存活）,连续的监测,PCT,血中浓度,可以更好的评估患者的预后,强烈建议不使用抗生素,建议不使用抗生素,建议使用抗生素,强烈建议使用抗生素,在,6-24,小时后追踪,PCT,可以在下述情况下首次使用抗生素：,呼吸道或血液动力学的不稳定,威胁生命的合并症,需要得到,ICU,批准,PCT3,，,COPD,且,GOLD,为,IV,PCT2,，,COPD,且,GOLD,III,局部感染（脓肿、积脓症）,宿主抵抗力减弱,（例如：免疫抑制而非皮质甾类）,并发感染需要使用抗生素,考虑使用,PCT,来追踪病程,如果开始使用抗生素：,在病程第,3,，,5,，,7,天重新测量,PCT,停用抗生素,使用上述相同的临界值,如果,PCT,初始数值,10ng/mL,，那么停用抗生素直到,PCT,峰值下降到,80-90%,如果初始,PCT,值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，,ARDS,）,门诊患者：根据上次,PCT,结果决定抗生素使用时间：,0.25-0.5ng/mL,：,.3,天,0.5-1.0ng/mL,：,. .5,天,1.0 ng/mL,：,. .7,天,急诊部门中以,PCT,引导的抗生素治疗,0.25-0.5ng/mL,0.5ng/mL,细菌病因学,极不可能,细菌病因学,可能,细菌病因学,不太可能,细菌病因学,非常可能,CAP:,社区获得性肺炎,PSI,：,肺炎严重指数,CURB-65,：,根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，年龄大于,65,岁的基础上的覅炎严重度的评分制度,COPD,：,慢性阻塞性肺病,GOLD,：,慢性阻塞性肺病的评分系统,ARDS,：,急性呼吸窘迫综合征,PCT,best performing biomarker,for,bacterial infection/sepsis,对于细菌感染,/,脓毒血症，目前,PCT,是最好的生物学指标,细菌感染后,快速升高,细菌感染时高的灵敏,度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生,素的治疗效果,总 结,早期鉴别诊断,改善细菌感染,/,脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,PCT,的临床推广,监控具高度感染危险的患者,严重细菌感染的临床鉴别诊断,脓毒血症等,儿科应用,新生儿败血症等,指导抗生素治疗,PCT,对疾病的预后意义,PCT,与脓毒血症,与细菌感染的传统诊断指标如白细胞计数（,WBC,），血沉（,ESR,），,C-,反应蛋白，细菌培养等相比较，,PCT,检测具备较高的灵敏度和特异性；可以用于脓毒血症的鉴别诊断。,当脓毒症被控制以后，,PCT,值将以其半衰期为,24,小时的速度可靠的恢复到正常范围。因此，对于,PCT,浓度的检测可以对临床威胁生命的感染过程做出检测，同时有助于医生制定准确有效的治疗方案，并最终控制感染。,美国,SCCM,的重症监护学会和美国传染病协会重新组建了一个工作组来负责更新重症监护实践参数，得出结论：,高敏感性的降钙素原检测方法被用于细菌感染的早期检测和检测第一天入住重症监护室的病人。最重要的是，病毒感染，近期手术，和慢性炎症状态不会引起降钙素原浓度升高。,所以推荐利用生物学标志来确定发热的原因,血清降钙素原水平和毒素活性测定可以作为辅助诊断工具用来鉴别感染是否是发热和脓毒症的原因。,监控具有高度感染危险的患者,大手术后建议用,PCT,监控，复合外伤的患者，大面积软组织损伤，恶性疾病，免疫抑制的患者，需重点监护的患者（长期人工换气支持）。,PCT,浓度会因为细菌感染的发生而升高,小或中等规模外科手术后，,PCT,浓度正常。大外科手术，如食管切除和心血管手术，,PCT,浓度升高，几乎要,10ng/ml,。术后,14d,中，如果浓度没有在第三天下降或小外科手术后也升高，必须考虑感染并发症,器官移植排斥,PCT,并不会升高，即使在免疫抑制下，也提示细菌或真菌感染，,PCT,浓度升高。在移植前，,PCT,可以提示细菌或真菌感染存在的线索。,监控具有高度感染危险的患者,PCT,用于儿科感染疾病快速诊断,新生儿感染是新生儿最常见疾病之一,新生儿重症感染早期诊断、及时治疗对其预后及重危儿的抢救存活率都极其重要。,细菌感染时血清,PCT,水平升高,特别是全身性重症细菌感染时升高尤为明显,可作为新生儿感染的早期检测指标，判定患儿是否存在感染,并鉴别细菌、非细菌感染。对,PCT,阳性特别是,2 ng/ ml,的重危患儿,需高度怀疑全身性细菌感染,应尽早足量应用抗生素,在治疗过程动态观测,PCT,水平,可判断疗效、指导预后,。,对比：,CRP,是一种急性期时相蛋白,作为感染检测手段目前已较广泛应用于临床,对协助诊断新生儿感染有一定意义,但与,PCT,相比,其敏感度较低,特别是对严重感染的诊断敏感度、特异度均不如,PCT,。这与急性期时相蛋白在体内受影响因素较多有关,PCT,用于指导抗生素治疗,PCT,浓度分组研究,研究数据表明,对细菌性感染的诊断敏感性为,87. 5%,特异性为,92. 1% ,优于传统的外周血白细胞计数和分类。,当,PCT, 0. 1ng/ml,强烈不主张使用抗生素, 0. 25ng/ml,主张使用,;, 0. 5ng/ml,强烈主张使用。,因此可根据,PCT,浓度作出是否存在细菌性感染的初步诊断,并选择是否使用抗生素,以减少抗生素的泛滥、减轻病患的经济负担及降低细菌耐药性的发生机率。,强烈建议不使用抗生素,建议不使用抗生素,建议使用抗生素,强烈建议使用抗生素,在,6-24,小时后追踪,PCT,可以在下述情况下首次使用抗生素：,呼吸道或血液动力学的不稳定,威胁生命的合并症,需要得到,ICU,批准,PCT3,，,COPD,且,GOLD,为,IV,PCT2,，,COPD,且,GOLD,III,局部感染（脓肿、积脓症）,宿主抵抗力减弱,（例如：免疫抑制而非皮质甾类）,并发感染需要使用抗生素,考虑使用,PCT,来追踪病程,如果开始使用抗生素：,在病程第,3,，,5,，,7,天重新测量,PCT,停用抗生素,使用上述相同的临界值,如果,PCT,初始数值,10ng/mL,，那么停用抗生素直到,PCT,峰值下降到,80-90%,如果初始,PCT,值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，,ARDS,）,门诊患者：根据上次,PCT,结果决定抗生素使用时间：,0.25-0.5ng/mL,：,.3,天,0.5-1.0ng/mL,：,. .5,天,1.0 ng/mL,：,. .7,天,急诊部门中以,PCT,引导的抗生素治疗,0.25-0.5ng/mL,0.5ng/mL,细菌病因学,极不可能,细菌病因学,可能,细菌病因学,不太可能,细菌病因学,非常可能,CAP:,社区获得性肺炎,PSI,：,肺炎严重指数,CURB-65,：,根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，年龄大于,65,岁的基础上的覅炎严重度的评分制度,COPD,：,慢性阻塞性肺病,GOLD,：,慢性阻塞性肺病的评分系统,ARDS,：,急性呼吸窘迫综合征,两组抗生素使用量比较,抗生素的使用及成本减少,50,（,83,44,）,PCT,对疾病的预后意义,脓毒症,前面提到，,PCT,浓度的升高标志着炎症反应的加重，暗示预后不良并为持续存在脓毒症病灶的一个线索。,PCT,浓度下降则表明炎症反应逐步消失,如潜在传染性病灶的成功治疗和脓毒症感染的控制。,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT,快速下降趋势，预示治疗效果（感染控制、存活）,连续监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的,PCT,水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）,连续的监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,报警值,:,所有数值,ng/ml,从第一天高于,ng/ml,时开始计算,非报警值,:,从第一天高于,ng/ml,时开始减少,并以后数值均,共,472,病人,(343,PCT 1.0ng),生存者,死亡者,PCT,2.7ng/ml,16.0ng/ml,CRP,154.0 mg/L,173.5 mg/L,WBC,14.0 10,9,/L,16.0 10,9,/L,PCT,浓度每天变化可协助预测,ICU,病房中脓毒血症患者死亡风险,结论,:,PCT,水平上升一天,(=1.0ng/ml),是90天生存率的独立指标。而且,PCT,水平每天的改变可鉴定,ICU,病房中处于高危的严重重症人。相对的，,CRP,和,WBC,并不能提供相似的功能,.,PCT,对疾病的预后意义,多器官衰竭,多器官衰竭的患者,PCT,浓度升高，晚期患者常见,PCT,浓度继续升高,心源性休克,PCT,浓度最初（,24h,）不升高或极小地升高。细菌的易位可能是随后水平升高的原因,腹膜炎,四分之一的腹膜炎,PCT,浓度一直升高。在疾病起始（,13d,）过程中浓度下降标志预后良好（临床敏感度,84%,，特异性,91%,）,感染灶手术治疗随访,感染灶手术治疗后,PCT,水平持久高或上升暗示感染持续存在并预后不良。而,PCT,降低则表明感染灶治疗成功,传统炎症指标中,血白细胞计数除感染外,还可以被许多因素影响,(,如应激等,) ,因此它仅是感染的一个缺乏敏感性及特异性的诊断指标,;,多种感染及非感染因素均可引起,CRP,升高,反应延迟且特异度不甚理想,准确性较差,不能提示预后作用。,与传统炎症指标相比, PCT,反应简单快速,特异性、敏感性较高,正常人体内不含有或含有极少量,PCT ( 0. 5ng/ml) ,PCT,能及时反映临床过程,可以作为全身性感染的监测和鉴别指标之一,可为微生物感染提供早期诊断依据和观察疗效果。,PCT,在体内外稳定性良好,作为一种新型的炎症标志物,随着检测技术的发展,必将在临床中发挥越来越重要的作用！,总,结,科室,临床应用,急诊科,怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断,重症监护室（,ICU,）,脓毒血症的诊断、治疗效果监测等,儿科,/,新生儿科,不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断,呼吸科,呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理,：如社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病,外科病房,手术后是否发生细菌感染的监测,血液科,发热,及,白细胞异常的鉴别诊断,风湿免疫科,自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断,肿瘤科,放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断,肾内科,肾炎，尿路感染的检查,。,PCT,应用科室,作为临床医生，能用,PCT,做什么？,Diagnose a bacterial infection,诊断细菌感染,-determine likelihood for its presence,明确感染存在的可能性,-improve clinical assessment,改善临床状态的评估,Prognostic Assessment in infections,在感染方面的征兆性评估,-consider its course,考虑病情的过程,Antibiotic Stewardship,抗生素的使用定位,-complement current guidelines for LRTI,当前,LRTI,诊断指南的补充,“Magic bullet” in Sepsis?,脓毒症中的“魔术弹”？,-PCT is a Marker & Mediator,PCT,仅仅是一个生物学指标,针对细菌感染，,PCT,仅仅是一个生物学指标,所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断,非特,异性,PCT,诱因,-,可能的,假阳性,结果,包括,:,手术创伤,、,多处创伤：在手术后的前两天,出生,48,小时,以內的,新生儿,免疫,刺激药物,(OKT3,TNFa,IL-2.),严重烧伤,血液透析,中暑,PCT,略微增加,/,假阴性,感染早期,(,6-12,小時,后重新检测,!),之前,进行过,有效的抗生素,治疗,非典型性肺炎,(,肺炎支原,体、,肺炎衣原,体,),局部感染,(,肾炎、腹腔内感染等,),PCT,检测的局限性,全程,CRP,检测试剂盒,检测范围,：,检测快速,：,90s,出具检测结果,稳定性,：,90s60min,内随时检测，数值稳定,准确性,：与芬兰,orion hs-CRP,对比，相关系数,为,重复性,：,CV10%,易保存,：,4-30,可稳定保存一年,易操作,：血清,/,血浆,/,全血均可检测,降钙素原检测试剂盒,检测范围,：,检测快速,：,15min,出具检测结果,准确性,：与罗氏,PCT,对比，相关系数为,重复性,：,CV10%,易保存,：,4-30,可稳定保存一年,易操作,：血清,/,血浆,/,全血均可检测,THANK YOU,！,