急性冠脉综合症的识别及急救处理ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,L/O/G/O,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概念,发病机制,临床表现,急救处理,护理路径,内容提要,急性冠脉综合征ACS ：是指冠状动脉粥样斑块破裂、外表破损或出现裂纹(不稳定，伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。,概 念,为非闭塞性的，此时冠状动脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为不稳定性心绞痛UA、非ST段抬高的急性冠状动脉综合征NSTEMI。,损伤严重：继续开展形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，并有血管痉挛的参与。,其共同的病理根底均为不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变：,损伤较轻：斑块内出血、斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板为主白色血栓。,发病机制,冠状动脉血流完全中断，心电图表现为ST段抬高的急性冠状动脉综合征STEMI。,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心肌堵塞,ST段抬高心肌堵塞,急性冠脉综合症ACS,形成附壁血栓发生,不稳定心绞痛,非,ST,段抬高心肌梗死,继续开展形成阻塞性血栓,发生ST段抬高心肌梗死,动脉粥样硬化,粥样斑块的形成,粥样斑块的破裂,ACS,共同病理过程,心肌酶谱,心电图,血管腔,诊断,预后,非,ST,段持续抬高,血管未完全闭塞白色,不稳定心绞痛，非,ST,段抬高心梗,进展为,ST,段抬高心梗,血管完全闭塞,（红色）,CK- MB,ST,段持续抬高,ST,段抬高心梗,死亡,/,猝死,冠状动脉病变部位：,1.左冠状动脉前降支,2.左冠状动脉盘旋支,3.右冠状动脉,4.左冠状动脉主干,最多见，,可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,引起左心室高侧壁、膈面及左心房梗死。,引起左心室、后间隔及右心室梗死。,引起左心室广泛梗死。,梗死面积范围大小及严重程度：,取决于冠脉闭塞的部位、程度、速度、侧枝循环的沟通情况。,急性心肌梗死,是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,发病机制,冠状动脉,粥样硬化,粥样斑块破溃,血管持续痉挛,管腔闭塞,心肌缺,血,坏死,发病诱因,1.饱餐:,2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。,3.左心室负荷剧增:,4.心排量骤降出血、休克或严重的心律失常,特别是进食多量脂肪后血脂增高，血液粘 稠度增高，引起局部血流缓慢。血小板易于聚集而致血栓形成。,重体力活动、情绪过分冲动、用力排便、血压剧增,临床表现,先兆,心绞痛发作,较前频繁,性质剧烈,持续较久,硝酸甘油疗效差,诱因不明显,症状,疼痛,胃肠道病症,全身病症,心律失常,低血压休克,心力衰竭,体征,心率增加,心律不齐,第一心音减弱,三四心音,奔马律,临床表现 随堵塞部位、面积的大小、开展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。,在我国约,1/6-1/3,的病人疼痛的性质,及部位不典型，如位于上腹部，,常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺,炎等急腹症,位于下颌或颈部，,心电图特征性改变：,在面向透壁心肌坏死,区的导联ST段明显抬,高呈弓背向上型，病理,性Q波宽而深，T,波倒置。,心电图定位诊断： 参考,1.,广泛前壁：,V,1,-V,5,2.,下壁：, aVF,3.,前间壁：,V,1,V,2,V,3,4.,局限前壁：,V,3,-V,5,5.,高侧壁：, aVL,6.,正后壁：,V,7,-V,8,7.,下壁并发右室：, aVF V,3R,-V,5R,急性前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,1所有胸部不适患者类似心绞痛或有STEMI其他病症的患者在到达急诊科后必须做12导联ECG，通知医师。,2如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有病症，而且临床上高度疑心为STEMI时，应每隔510分钟做一次心电图，采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。,3对于下壁STEMI患者，应加做右胸导联心电图，以便发现右心室梗死。,心电图机操作及心电图相关知识是急诊科护士的核心技能,！,急诊科的初步识别,:,一血象：起病2448小时后白细胞，中性粒细胞增多，血沉增快。C反映蛋白增高。,二血清心肌坏死标记物增高：,心肌肌钙蛋白IcTnT和TcTnI，特异性指标。3h-后4h。,肌红蛋白起病后2h内，12h内达顶峰，特异性不强。,肌酸激酶CK在起病6h内升高，12h达顶峰。,肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h内升高,天门冬酸氨基转氨酶AST)在起病610h后升高,实验室检查,：,急救处理,STEMI急救原那么：,保护和维持心脏功能，改善心肌血液供给，挽救濒死心肌，缩小心肌堵塞范围，及处理并发症防止猝死,一、急救处理，监护和一般治疗：,1、监护：心电、血压及呼吸、心率、心律、尿量,2、休息：绝对卧床休息,3、吸氧：一般鼻导管给氧，氧流量4-6L/分,4、阿斯匹林：首次剂量150300mg，,二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油,三、心肌血液再灌注治疗,1.溶栓治疗：,2.介入治疗：临床路径,急性心肌梗死患者,-急救护理路径,就诊开场溶栓时间30 min,就诊球囊扩张时间90 min,溶栓治疗的适应症：,2个或2个以上相邻导联ST段抬高肢体导联、胸导联,溶栓治疗的禁忌证,两周内有活动性出血胃肠道溃疡、咯血,高血压病患者经治疗后血压仍160/100mmHg者，,高度疑心有夹层动脉留者，,半年内有缺血性脑卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血,有出血性视网膜病史，,各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者，,严重的肝肾功能或恶性肿瘤患者。,1、疗效随开场用药时间延长而降低,2、适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓,3、IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流,4、再闭塞和复发缺血事件高,5、死亡率较高,溶栓治疗的局限性：,溶栓剂的使用方法,常有的药物有链激酶和尿激酶等。,尿激酶：,剂量为,150,万,U,，于,30min,内静脉滴注,链激酶：,150,万,U,于,60min,内静脉滴注,溶栓治疗心电图观察：,每半小时检查心电图一次，2小时内ST段回落50%。再灌注性心律失常，多为室性早搏，室性心律失常室性二联律,室性早搏,成对室早、短阵室速,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血液灌注的方法。,介入治疗PCI),包括：,经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术。,经皮冠状动脉腔内成形术PTCA,通过穿刺股动脉或桡动脉等方法,将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位,进展扩张数秒钟数分钟，消除冠脉狭窄。,经皮冠状动脉内成形术PTCA,支架植入,急诊,PCI,适应症：,(1),急性,ST,段抬高心肌梗死,(2),需要,再灌注治疗但,有溶栓禁忌证,(3),非,ST,段抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉狭窄严重，血流减慢者,(4),并发心源性休克,介入治疗,前提：医院有急诊介入治疗条件和技术,(,入院球囊扩张时间,95%，其中达TIMI3级者90%,死亡率低30天死亡率3%,脑卒中率低,再闭塞率低,适应症宽,局限：,队伍、经历、设备要求高,优先溶栓治疗, 发病早期病症出现小于3小时且不能及时行,介入治疗, 不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血 管进入困难、缺乏熟练PCI技术, 不能及时行介入治疗：转运延迟, 就诊球囊扩张比就诊开场溶栓治疗时间要延迟1 小时以上, 就诊球囊扩张时间超过90分钟以上,优先介入治疗, 有熟练的PCI技术及条件：,就诊球囊扩张时间小于90分钟、,就诊球囊扩张比就诊开场溶栓治疗时间小于1小时, 有溶栓禁忌证, 非早期发病病症出现超过3小时,急救护理路径,急救护理路径,10,分钟,15,分钟,30,分钟,40,分钟,5,分钟,绿色通道,5,分钟内,评估， 吸氧 /min,血压、血氧监测，,心电图检查初步诊断,10,分钟内,左上肢建立静脉留置通路，同时采集血液标本查心肌酶谱、血常规、凝血象等其它相关检查，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服及阿司匹林嚼服。,15,分钟内,15min内如病症不能缓解给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉滴注、口服氯吡格雷300mg，并通知心导管室准备并做碘过敏试验。,30,分钟内,30min内通过绿色通道办理住院手续，完成护理记录。同时，根据患者恐惧、焦虑状况做好心理护理和安康指导；在急诊室期间心电监护，严密观察心肌梗死的并发症，及时处理心律失常、休克和心力衰竭。,40min,内患者在吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室。,填写转运交接单！,心脏介入围手术期护理记录单！,40,分钟左右,时间就是心肌，时间就是生命,!,冠状动脉闭塞,18min心内膜下心肌细胞出现坏死;,3h后坏死区扩展至全层的2/3,6h可引起透壁性心肌坏死;,在急救的时间窗内使冠状动脉再通可挽救频死的缺血心肌,急救护理路径,诊断,、,治疗,、,转运过程一体化,使抢救开场到确定性救治的时间,最小化,能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。防止了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗氧，使大局部患者能在治疗有效时间窗内得到治疗。,急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容进展工作，变被动护理为主动护理。,尽早开通闭塞血管,!,ST段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主,血管完全闭塞，血流持续中断,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,溶栓、直接PCI,“亡羊补牢，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛，血小板成分为主,不完全闭塞，血流减少，或者间歇中断；,稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态,抗栓、抗缺血,可“防患未然，具有可挽救性,ST,抬高的心梗,ST,不抬高的心梗,病历分析,1,男性，,55,岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐,2,小时，患者于,2,小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟,20,余年，每天,1,包。查体：,T36.8,，,P100,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP100/60mmHg,，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率,100,次,/,分，有室性期前收缩,5-6,次,/,分，心尖部有,S4,，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,心电图示：,STV,1-5,升高，,QRSV,1-5,呈,Qr,型，,T,波倒置和室性早搏。,一诊断：,急性前壁心肌梗死,室性期前收缩,二诊断依据：,1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史危险因素,2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4,三 进一步检查4分,1. 心电图检查，观察其动态变化,2. 心肌酶谱，血脂、血糖、肾功能,3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗,4. 冠状动脉造影与介入性治疗,四治疗原那么,1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流 食，保持大便通畅,2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶溶栓；口服阿期匹林,3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因,4.有条件和必要时行介入治疗,病历分析,2,患者杨卫启,男, 55岁, 反复胸闷1周,加重11小时,晕厥1次。患者1周来无明显诱因下出现胸闷，心前区堵塞感，持续几小时可以缓解，今晨8时许，上述胸闷再次发作，加重伴头晕、视物模糊、全身出汗、黑朦既而晕厥在地。县医院120送入。,心电图窦性心动过缓，、aVF、V3R、V5R ST段抬高。体检：T36，心率48次/分，R20次/分，血压125/84 mmHg。心肌酶谱：CK-509IU/L(参考值：38174IU/L)，CK-MB22IU/L参考值：024IU/L，肌钙蛋白阳性,诊断：急性下壁右室心肌堵塞,急诊冠脉造影示:盘旋支LCX狭窄，右冠RCA处狭窄,置入支架根,谢谢!,一先兆,突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌堵塞的先兆。,临床表现,二病症随堵塞部位、面积的大小、开展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。,1疼痛是最先出现的病症，疼痛部位和性质与心绞痛一样，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。,在我国约,1/6-1/3,的病人疼痛的性质,及部位不典型，如位于上腹部，,常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺,炎等急腹症；位于下颌或颈部，,临床表现,2全身病症主要是发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与堵塞范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。,3胃肠道病症约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也不少见,4心律失常见于75%-95%的病人，多发生于起病后1-2周内，尤其24小时内,ACS,概 述,5低血压和休克疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者那么为休克的表现。,6心力衰竭主要是急性左心衰竭，发生率约为20%-48%，为堵塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。右心室心肌堵塞者，一开场即可出现右心衰竭的表现。,心电图特征性改变：,1在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高,呈弓背向上型，病理性Q波宽而深，T波倒,置。,2 在背向心肌坏死区导联那么出现相反的改变，R波增高， ST段压低和T波直立并增高。,急诊科的初步识别和处理:,将ECG在急诊科的作用定为类：,1所有胸部不适患者或类似心绞痛患者或有STEMI其他病症的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导ECG检测，并送给有经历的急诊科医生。,2如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有病症，而且临床上高度疑心为STEMI时，应每隔510分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段变化，以便检测到进展中的ST抬高。,3对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图，以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。,12,导,ECG,在急诊科是整个治疗决策过程的核心,！,三、心肌血液再灌注治疗,1.溶栓治疗：,2.介入治疗：开通急性心肌梗死患者-急救护理路径,治疗的重点是尽快开场再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。要求：,就诊开场溶栓时间30 min,就诊球囊扩张时间90 min,室性早搏,提前出现的宽大畸形,QRS,波群，时限大于、其前无,P,波；配对间期恒定；完全代偿间期,室早三联律,成对室早、短阵室速,AMI,链式急救护理路径,诊断、治疗、转运过程一体化,是在临床护理路径的根底上，针对急诊科及AMI患者的特点，在标准时间内采取标准的急救护理措施，到达预定的急救护理目标，目的就是尽最大可能缩短AMI患者在急诊室的治疗护理时间，从而缩短冠状动脉开通时间。,急诊护士有预见地、有标准地、主动地沿路径内容进展工作，变被动护理为主动护理，争取在有效的治疗有效时间窗内挽救患者的生命。,能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。防止了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗氧，抢救和检查及术前准备工作明显缩短，使大局部患者在治疗有效期得到治疗,溶栓治疗的适应症：,2个或2个以上相邻导联ST段抬高肢体导联、胸导联,没有急诊介入治疗条件和技术，或转运行急诊介入治疗会延误时间,患者胡小胡，男，,53,岁，,10,小时前无明显诱因下出现胸闷、呈压迫窒息感，呕吐胃内物，无明显胸痛，无头晕、黑朦。在望江县中医院检查心肌酶谱：,CK-1391IU/L,，,CK-MB216IU/L,。,心电图,、,、,AvF,导联,ST,段抬高 。体检： 神志清楚，表情痛苦，,T36,，心率,86,次,/,分，,R20/,分，血压,128/86 mmHg,。,病例分析,2,谢谢观赏,