第六章常见疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-4-11,#,肾脏,泌尿系统中最为重要的脏器,主要功能： 排泄体内的代谢产物； 调节机体水和电解质含量； 维持酸碱平衡； 具有内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素和前列腺素等。,基本单位：肾单位,肾单位由,肾小球,和与之相连的,肾小管,构成。,肾小球由血管球和肾球囊构成。,血管球始于肾小球入球小动脉，进入肾小球后形成初级分支。初级分支再分支，形成,20-40,个毛细血管袢。,正常肾小球,PASM,染色,滤过膜,:,内皮细胞；基底膜；脏层上皮细胞,肾小球超微结构模式图,肾小球毛细血管壁为滤过膜，由内皮细胞、基膜和,脏层上皮细胞构成,1.,内皮细胞（,Endothelium,）：胞体布满,70-100nm,窗孔，呈不连续状，细胞表面含大量带负电荷糖蛋白。,2.,肾小球基底膜（,GBM,）：由胶原蛋白、蛋白多糖、层粘连蛋白组成，是血浆滤过的关键结构，表面有带有阴离子的蛋白多糖。,3.,脏层上皮细胞（足细胞）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷糖蛋白。,肾小球血管系膜,:,系膜细胞、系膜基质 将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能,肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。,分子体积越大，通透性越小,；分子携带阳离子越多，通透性越强,脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。,基膜成分主要由脏层上皮细胞合成。,肾小球肾炎,简称肾炎，是指一组以肾小球损害为主的超敏,反,应性疾病。,临床主要表现,:,蛋白尿、血尿、水肿、 高血压,肾小球肾炎分为,原发性：原发病变在肾小球,继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变， 如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等。,一,概述,二、病因与发病机制,（一）病因,肾小球性：肾小球基底膜抗原、,肾小球内皮细胞抗原等,非肾小球性：细胞核抗原、,DNA,抗,原、免疫球蛋白等,生物性：细菌、病毒、真菌、,寄生虫等,非生物性：异种血清蛋白、,药物和化学制剂,内源性抗原,外源性抗原,抗原物质,（二）发病机制,肾小球基底膜抗原,1,肾小球,原位免疫复合物,形成 植入性抗原,其它肾小球抗原,2,循环免疫复合物,沉积 免疫复合物可沉积在内皮细胞下，,基膜内，上皮细胞下或系膜区内。,免疫荧光染色，连续的线性荧光,免疫荧光染色，不连续的颗粒状荧光,三,基本病理变化,肾小球细胞增多,基底膜增厚和系膜基质增多,炎性渗出,和,坏死,玻璃样变和硬化,肾小管和间质的改变,（,一）尿的变化,1,.,少尿或无尿,少尿：,24h,尿量,400ml,；无尿：,24h,尿量,100ml,2.,多尿、夜尿和等比重尿,多尿：,24h,尿量,2500ml,3.,血尿,血尿：,1,个,RBC/HP,肉眼血尿,0.1%,的血液,4.,蛋白尿,蛋白尿,150mg/,日；肾小球严重损伤日,选择性蛋白尿：,白蛋白等低分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择,屏障,损伤较轻,非选择性蛋白尿：,球蛋白等大分子蛋白，肾小球的屏障损伤较重,5.,管型尿,透明管型,(,白蛋白,),、颗粒管型,(,细胞碎片,),、细胞管型,(,上皮细胞、红细胞、白细胞）,四,临床表现,（,二）系统性改变,1.,肾性水肿 ：血浆渗透压下降,+,水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水,2.,肾性高血压 ：肾小球缺血 肾素分泌增多；体内水钠潴留 有效循环血量增多,3.,肾性贫血和肾性骨病：,肾性贫血：促红细胞生成素减少贫血,肾性骨病：钙磷代谢失调 骨质疏松,五,临床分类,急性肾炎综合征：起病急，明显血尿，轻到中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者氮质血症。,快速进行性肾炎综合征： 起病急，病情进展快。出现水肿、血尿和蛋白尿后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。,肾病综合征：大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量达到或超过；明显水肿；,低蛋白血症；,高脂血症和脂尿。,无症状性血尿或蛋白尿： 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，也可两者兼有。,慢性肾炎综合征：各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。,氮质血症：肾小球病变,肾小球滤过率下降,血尿素氮和血浆肌酐水平增高,尿毒症：,急性和慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一些自体中毒的症状、体征和各系统病理改变。,六,肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,快速,进行性,(,新月体性,),肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,膜性肾小球肾炎,(,膜性肾病,),微小病变性肾小球肾炎,(,脂性肾病,),局灶性节段性肾小球硬化,膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,IgA,肾病,七、常见类型,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎,1,.,病因 与,A,族乙型溶血性链球菌感染,有关，大多数病例与感染有关，故又称为感染后肾炎,2,.,机制 循环免疫复合物沉积所致，,3.,病理变化 肾小球毛细血管丛,系膜细胞及内皮细胞,增生,为主,，肾小球体积增大，肉眼观呈,“,大红肾,”,或,“,蚤咬肾,”,。,4.,临床表现 急性肾炎综合征。,大体：,大红肾、蚤咬肾,双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点,双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张，肾表面充血，可见散在粟粒状出血点,轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚,轻到中度肿大，被膜紧张，散在粟粒状出血点，皮质略增厚,光镜 ：,“,弥漫、球大、细胞多,”,病变弥漫，累及双侧绝大多数肾小球,肾小球体积增大，血管球细胞数增多,内皮细胞、系膜细胞增生肿胀,中性粒细胞和巨噬细胞浸润,毛细血管腔狭窄,肾小球缺血,毛细血管壁坏死，血栓形成,节段性血管壁纤维素样坏死,血管破裂出血,近曲小管上皮细胞变性,坏死，脱落,肾小管管腔：各种管型,肾间质：充血、水肿，少量炎细胞浸润,免疫荧光：肾小球基膜区和系膜区有,IgG,和补体,C3,沉积，表现为不连续颗粒状荧关,电镜：肾小球毛细血管基膜表面上皮细 胞下有多数驼峰状电子致密沉积物。,肾小球体积增大，细胞 数目显著增多，肾小管上皮细胞水肿，间质扩张充血,呈颗粒荧,光,主要,为,IgG,和,C3,临床病理联系,其病急，主要表现为急性肾炎综合症。,肾小球毛细血管受损血尿（最早出现的症状，蛋白尿常不严重）；,肾小球滤过率降低及变态反应致毛细血管通透性轻、中度水肿；,水钠潴留，血容量,HBP,。,转归,大部分,治愈，尤其是儿童,80%-90%,，,少数,慢性,肾炎，成人,15%-50%,转为,慢性,肾炎,极少数,1%,病人迅速肾衰、心衰或高血,压性脑病,死亡,（二）,快速进行性肾小球肾炎,病情进展迅速,1.,病理学特征：,肾小球球囊,壁层,上皮细胞,增生,，,新月体形成,又称为毛细血 管外增生性肾炎。多好发,于,青年、中年人,2.,临床表现,：快速进行性肾炎综合征,3.,病理变化,大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。,光镜 ：形成新月体,新月体形成：,壁层,上皮,细胞,增生单,核巨噬细胞,细胞性新月体,肾小管上皮细胞变性：细胞内玻璃样变。,病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。,肾间质水肿，炎细胞浸润，纤维化。,细胞性新月体,纤维性新月体,4.,临床病理联系,发病：伴红细胞管型、中度，基底膜损害通透性增加、穿孔,血尿，蛋白尿,新月体形成毛细血管受压、滤过降低水钠潴留、肾素增高 高血压和水肿 球囊闭塞,迅速出现,少尿、无尿和氮质血症,。,最终：肾功能衰竭。,本型预后极差,，死亡率高。与,新月体形成的多少有关，形成新月体的肾小球比例低于,80%,的病人预后好于比例更高者,。,5.,预后,（三）,慢性肾小球肾炎,1.,不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。,2.,病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化,发病机制,肾小球炎性疾病持续发展 系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化；,长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积 肾小球硬化；,大量肾单位破坏 导致有功能的肾单位减少使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。,病理变化,肉眼观,:,双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬,颜色苍白，呈弥漫性细颗粒状外观，故称,继发性颗粒性固缩肾,；切面皮质变薄，皮髓质分界不清,；,镜下观：,A,大量肾小球玻璃样变及纤维化，所属 的肾小管也萎缩、纤维 化、消失,;,“,病变肾小球集中现象,”,B,残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张,;,C,间质纤维化，常伴有淋巴细胞及浆细胞浸 润；细小动脉玻璃样变及内膜增厚，管腔狭窄。,颗 粒 性 固 缩 肾,光镜：,大部分肾小球,玻璃样变,和硬化。 肾内细、小动脉玻璃样变和内膜增厚，管腔狭窄。 局部肾小管萎缩或消失，间质纤维化，淋巴细胞及浆细胞浸润。残存肾小球体积增大，肾小管扩张。,临床表现,慢性肾炎综合征（,多尿、夜尿、高血压、贫血、氮质血症和低比重尿、尿毒症）。,成人多见。,肾单位大量破坏，残存肾单位血流加速，,GFR,肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能下降，多尿、夜尿和低比重尿,肾单位大量破坏，促红细胞生成素分泌减少 贫血,肾单位大量破坏，代谢产物堆积，水，电解质，酸碱平衡紊乱 氮质血症和尿毒症,肾单位大量纤维化，肾组织缺血，肾素分泌增加 高血压,预后 ：病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血,治疗：血液透析和肾移植,女性生殖系统疾病,慢性宫颈炎（,chronic cervicitis,）,是指主要由致病微生物所致的子宫颈慢,性炎症性疾病。,慢性子宫颈炎,一、病因与发病机制,（,一）致病微生物：常见为葡萄球菌，链球菌、肠球菌等。,（二）诱发因素：,1,分娩，流产所致的子宫颈损伤。,2,雌激素分泌增多致宫颈分泌物增加。,3,阴道激性环境改变。,(,三,),临床主要表现是,白带过多,病理变化,肉眼 宫颈粘膜 充血、肿胀，颗粒状或糜烂状,镜下,子宫间质,单核细胞、淋巴细胞、浆细胞,浸润,子宫颈柱状上皮、腺上皮,增生或鳞状化生,子宫颈息肉,(cervical polyp),：良性瘤样病变， 恶变率很低,有时,子宫颈腺囊肿,(Nabothian cyst),纳博特囊肿（,Nabothian Cyst,）,二、类型及病理变化,（一）子宫颈糜烂：,1,真性糜烂,:,鳞状上皮坏死脱落,。,2,假性糜烂：柱状上皮代替鳞状上皮，有异型增生时，可引起癌变。,宫颈表面被覆单层柱状上皮，间质大量淋巴细胞浸润，并伴有腺体增生,（二）子宫颈息肉：少数可恶变。,子宫颈粘膜 过度增生向颈外口突起形成一个带蒂的肿块,由腺体和结缔组织构成，间质充血，水肿及慢性炎细胞浸润,（三）子宫腺囊肿（那鲍氏囊肿）：,常多发，一般较小，灰白色，内含无色透明或,黏液脓性渗出物。,（四）子宫颈肥大,子宫颈腺体囊肿,葡萄胎,是胎盘绒毛的良性病变，又称为水泡状胎块。,病因不明，目前认为与受精卵染色体异常有关。,病理变化,肉眼观：胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明壁薄含清亮液体的囊泡，大小不等，有蒂相连，状如葡萄。,镜下观：,1.,绒毛高度水肿,2.,绒毛间血管明显减少或消失,3.,滋养层细胞增生,葡萄胎,Hydatidiform mole,葡萄胎,Hydatidiform mole,完全性葡萄胎,complete,mole,部分性葡萄胎,Partial,mole,病理临床联系,1.,停经史，,HCG,分泌增加。,2.,子宫增大，大于正常孕周子宫。,3.,无胎动及胎心音。,4.,阴道不规则流血。,5.,阴道排出水泡样绒毛组织。,侵袭性葡萄胎,为恶性葡萄胎，介于葡萄胎及绒毛膜癌之间。,肉眼观：子宫肌内可见出血坏死结节，呈蓝色。,镜,下观：子宫肌层内可见水泡状绒毛或坏死的绒毛，滋养层细胞增多程度及异型性高于葡萄胎。,侵袭性葡萄胎,Invasive mole,不发生转移,绒毛可栓塞至肺和脑,绒毛膜癌,是绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性的肿瘤。,病理改变,肉眼观：子宫壁内单个或多个暗红紫蓝色的结节，可向宫腔内突出。,镜下观察：无绒毛结构。无血管；无间质；肿瘤细胞为高度增生的异型滋养层细胞，异型性明显，核分裂多见，形成巢状或条索状。,Choriocarcinoma,Choriocarcinoma,病理临床联系,1.,子宫增大,2.,阴道不规则流血,3.,血道转移，出现转移灶出血症状。,4.,血尿,HCG,增高,Choriocarcinoma (metastasis to vagina ),Choriocarcinoma (metastasis to lung ),子宫颈癌,子宫颈癌（,carcinoma of cervix,）为子宫颈,上皮细胞发生的恶性肿瘤，是女性生殖系统中常见,的恶性肿瘤之一。好发年龄,40,60,岁。,一、病因,认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、丈夫,包皮垢,及感染有关。近年研究发现与人头乳头状病病毒（,HPV,）,16,、,18,、,31,型感染有密切关系。,二、病理变化,发生部位：宫颈外口的鳞状上皮与宫颈管的粘膜柱状上皮,交界处,。,致癌因素作用下 上皮非典型增生 原位癌,早期浸润癌 浸润,癌,鳞状上皮非典型增生 鳞状细胞癌,柱状上皮非典型增生 腺癌,病理变化,肉眼,观,1.,糜烂型：,病变处黏膜潮红，呈颗粒状，质脆，触之易出血。,2.,外生菜花样型：,癌组织向子宫颈表面生长，形成菜花状或乳头状肿物。,3.,内生浸润型：,癌组织向宫颈内浸润生长。,4.,溃疡型：,肿瘤表面形成溃疡。,（一）,宫颈上皮非典型增生 是一种癌前病变，可见细胞,大小、形态不一，核大深染，形状不规则，核分裂。,1.,不典型增生,I,级（轻度），细胞异型限于上皮层的下,1/3,。,2.,不典型增生,II,级（中度），细胞的异型限于上皮层下,2/3,。,3.,不典型增生,III,级（重度），细胞的异型超过上皮全层的,2/3,。,（二）,原位癌,异型细胞累及上皮全层，但未突破基底膜，称,原位癌。如癌细胞经过宫颈腺口伸入腺体内，,称原位癌累及腺体。,（三）,早期浸润癌 当原位癌细胞部分癌细胞穿破基底膜，侵,入间质，深度不超过,5cm,。,（四）,浸润癌,癌细胞穿破基底膜侵犯间质超过,5mm,。肉眼形,态为菜花型，内生浸润型和溃疡型。,子宫颈肥大，宫颈处可见菜花样肿块，癌组织有坏死、脱落,（五）,组织学类型,鳞癌最常见，可分为高、中、低分化鳞,癌。腺癌少见，也可分为高、中、低分化腺癌，可见乳头,状腺癌，腺鳞癌等。,癌细胞累及上皮全层，但未突破基底膜,Squamous cells carcinoma,病理临床联系,1.,早期常无自觉症状。,2.,不规则阴道流血，常为接触性出血。,3.,白带腥臭,4.,下腹或腰骶部疼痛,三、扩散,（一）,直接蔓延,往上侵犯破坏子宫颈全段；往下侵犯阴道穹,窿及阴道壁；往前侵犯膀胱；往后侵犯,直肠,；往两侧侵犯输尿管、阔韧带、子宫,旁及盆腔,壁。,（二）,淋巴道转移,最常见的转移途径,。经,淋巴道先后转移子宫旁、闭孔、髂外,、髂,总等盆腔淋巴结。,（三）,血道转移 少见，晚期经血道转移至肝、肺及全身器官,。,Spreading,乳腺癌,乳腺癌（,carcinoma of breast,）是来源于,乳腺上皮的恶性肿瘤,，好,发于,40,60,岁。,一、病因,认为与雌激素水平升高有密切关系，此可引起导管上皮,增生。并认为与致癌病毒,“,乳汁因子,”,和遗传因素有关。,二、病理变化,一般发生于乳腺,外,上象限,，单侧多见。其分类为：,非,浸润性癌,乳腺癌,早期浸润癌,浸润,癌,（一）,非浸润性癌（,non-infiltrative carcinoma,）,导管内原位癌,，癌细胞局限于导管内，未突破基底膜，,癌细胞成实心、筛孔状、低乳状或管状排列，癌细胞有明显,异型性，可见核分裂，中央有坏死。,小叶原位癌,，癌组织发生于乳腺小叶，基底膜完整，癌,细胞圆形，大小较一致，核分裂少见。,（二）,早期浸润癌,早期浸润性导管癌，癌细胞突破基底膜，浸润间质。早期浸润性小叶癌，癌细胞突破腺泡基底膜，浸润小叶内间质。,（三）,浸润性癌,包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌及粘液腺癌、乳头状,癌、小管癌和,Paget,癌等特殊类型的癌。,乳腺上方可见,77cm,的肿块，乳头凹陷，皮肤呈橘皮样外观,浸润性导管癌,，癌细胞形成实性团或不规则条索状，组,织学可分为单纯癌、硬癌和髓样癌。,浸润性小叶癌,，癌细胞成条索状，浸润于纤维组织之中，,癌细胞小，呈圆形或椭圆形，大小一致。,癌细胞呈大片状排列，纤维间质少,癌细胞呈条索状排列，纤维间质较多,三、临床病理联系,早期可无症状，逐渐表现为,无痛性肿块,。晚期,出现,橘皮样皮肤外观,和,乳头下凹,。,主要经,淋巴道转移,，常见同侧腋窝淋巴结，锁,骨上、下淋巴结，胸肌间淋巴结也可侵犯，晚期癌,细胞可经血道转移,。,x,光、彩超检查可见乳腺肿块。,橘皮样改变及乳头内陷,彩超检查,一、甲状腺肿 非毒性甲状腺肿,毒性甲状腺肿,二、糖尿病,内分泌系统疾病,甲状腺的正常结构与功能,甲状腺素合成、释放与调控,过程,无机碘转化为有机碘,合成碘化甲状腺球蛋白,缩合成,T3,和,T4,吸收、释放或循环利用,调控,下丘脑,TRH,垂体,TSH,一、甲状腺肿,（一）非毒性甲状腺肿,甲状腺肿大，不伴有甲状腺功能亢进,分为地方性和散发性,1.,发病机制,缺碘,致甲状腺肿物的作用,高碘,缺碘,致甲状腺肿因子,高碘,遗传和免疫,内源性,摄取钙增加,酶的缺陷,外源性,药物、食物影响,过氧化酶,甲状腺素合成减少,TSH,增多,滤泡上皮增生,2.,病变：,增生期,：新生小滤泡形成，胶质含量少；,胶质贮积期：,滤泡扩张，充满大量胶质，上皮受压扁平；,非毒性弥漫性甲状腺肿,非毒性弥漫性甲状腺肿,结节期：,部分滤泡上皮增生，部分萎缩，间质纤维组织增生；,非毒性甲状腺肿,非毒性结节性甲状腺肿,3.,临床病理联系,早期无临床症状；,后期出现吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑,（二）甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症（,hyperthyroidism,）：是指由各种因素导致甲状腺激素过多，作用于全身各组织所引起的一组内分泌疾病。,甲状腺肿大,+,甲状腺素中毒症状,女多于男。,好发年龄,20-50,岁。,1.,病理变化：,大体：甲状腺弥漫性肿大,切面灰白，质实,。,镜下：,滤泡增生,特征性改变。,上皮高柱状，有乳头形成。,胶质稀薄，可见吸收空泡。,间质血管增生充血,淋巴细胞浸润,。,双侧甲状腺对弥漫 性肿大，质软，表面光滑,2.,临床病理联系,甲状腺肿大,突眼,代谢亢进,心率、血压,神经精神,肌病,甲状腺肿大,突眼,二、糖尿病,糖尿病（,diabetes mellitus,）,：是一组以持续性高血糖、糖尿为主要特征的全身性代谢性疾病。由,胰岛素分泌相对,/,绝对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身结构存在缺陷而引起糖代谢紊乱，从而继发一系列代谢障碍。,分类：,原发性糖尿病（,primary diabetes mellitus,）：,俗称糖尿病，多见。可分为：,I,型糖尿病；,II,型糖尿病。,继发性糖尿病（,secomdaty diabetes mellitus,）：少见。,I,型：,青少年多见，约占,10,，,细胞明显减少，胰岛素分泌绝对不足，易合并酮症甚至昏迷，胰岛素治疗有效。,II,型：,成年人多见，约占,90,，胰岛变化不明显，少见合并症，不依赖胰岛素治疗。,原发性糖尿病的主要临床特点：多饮、多尿、多食、体重减轻，即“三多一少”。,（一）,病因与发病机制,1.,躯体因素：,遗传因素,I,型糖尿病患者,HLA-DR3,、,HLA-DR4,的升高是本型发病的生理始基。,II,型糖尿病是多基因遗传病。,自身免疫因素,I,型患者体内有胰岛细胞抗体和细胞表面抗体。,感染,I,型患者血清中抗病毒抗体滴度增高。,其他,肥胖,是,II,型糖尿病发病的重要因素，,年龄、饮食习惯,与,发病也有关。,2.,心理社会因素：,紧张、焦虑等影响情绪，可破坏机体防御能力，胰岛功能减退，胰岛素分泌不足。,（二）,病理变化：,1.,胰岛病变,I,型呈典型的退行性病变，,细胞明显减少，,细胞相对增多。,II,型早期,细胞不减少，后期可见减少及胰岛淀粉样变性。,2.,动脉病变,细动脉发生玻璃样变性，大、中动脉发生粥样硬化。动脉病变引起的合并症有：,糖尿病性肾病：肾小动脉硬化 肾小球硬化、肾盂肾炎 肾功能衰竭。,糖尿病性视网膜病：非增生性视网膜病、增生性视网膜病。,3.,神经系统病变,肢体疼痛，感觉障碍、神经细胞变性等。,4.,糖尿病性昏迷,酮症酸中毒，高血糖所致。,5,其他：肢体坏疽 皮肤溃烂，关节肿胀等。,