第六章外科感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科学学习安排说明,1、部分章节内容不讲,2、内容安排自学,3、见习课分组安排，由班长、学委负责；,4、外科学内容相对较多，时间紧张；希望大家做好预习、复习；存在问题及时与授课老师联系；,5、教学中存在问题及时反馈。,6、珍惜学习机会，老师认真准备，希望同学认真学；可能老师也有讲错、或知识面欠缺不能回答同学提出的问题；,怎么办？共同学习,第六章,外科感染,承钢医院外科教研室,马敬寿,第一节 概论,概念,外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。,特点,1,、,以内源性感染为主,2、多为混合性,3、有明显的局部特征,4、常需要手术治疗,分类,（一）按病菌种类分：,特异性感染、非特异性感染,（二）按病情进展分：,急、慢、亚急性,（三）按发生条件分：,机会性感染、二重感染、院内感染等,按病菌种类分,、非特异性感染（化脓性或一般性感染） 常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病,、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等,按病情进展分,1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类,2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核,3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病菌毒力弱但耐药或抵抗力差所致,病因,（一）病菌的致病因素,1、粘附因子、荚膜（,芽胞与致病无关,）,2、胞外酶、外毒素、内毒素,（二）人体受感染的原因,1、局部情况：皮肤粘膜缺损管腔阻塞血循障碍先有其它病变,2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症,预防,（一）防止微生物污染,1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；,3、无菌操作；4、正确处理创口,（二）支持机体的抗感染能力,1、使用特异性免疫（如TAT）；,2、治疗原发病；,3、改善营养状况,病理,（一）非特异性感染,酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与,病变的演变：,1、炎症好转,2、局部化脓,3、炎症扩展,4、转为慢性炎症,感染的发生取决于：人体抵抗力、细菌的种类、数量、毒力,病理,（二）特异性感染,1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿,2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气病变,3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,诊断,(一) 临床表现,1、全身症状：重者常出现寒颤、发热、头痛、乏力、恶心、呕吐、食欲减退等。生命体征变化，严重者：水电平衡紊乱、代酸、休克,2、局部表现：红、肿、热、痛 、功能障碍。波动感,3、特异表现：破伤风肌痉挛；气性坏疽捻发音,4、相关病史,(二) 辅助检查：实验室检查（白细胞、细菌），影像检查（超声、CT）,治疗,(一) 局部处理,1、保护局部，避免扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流。3、深部：手术切除,(二) 抗炎：根据菌种选择,(三) 改善全身状况,病原菌,细菌,染色,分布,感染,特点,葡萄球菌,G（）,鼻、咽、皮肤,疖、痈、骨髓炎、败血症,局部坏死、脓液稠厚、色黄而臭,链球菌,G（）,口、鼻咽、肠道,蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎,易扩散、脓液稀薄、色淡、味轻,大肠杆菌,G（）,肠道内,常合并感染,单独感染时、脓液稀薄、无臭,绿脓杆菌,G（）,皮肤、肠道,多为继发感染,脓液淡绿、特殊腥臭,厌氧菌,G（）,结肠,多混合感染,恶臭,体表,第二节,浅部化脓性感染,疖,单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见,掌心为什么没有？,临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出,疖,胸前壁疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,无头疖,诊断：表现明显，诊断较易,鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大,防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。,切忌挤压（危险三角）？,痈,指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见,临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见,诊断：诊断较容易,治疗：,1.及时应用抗生素，防止脓毒症,2.局部处理：,A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；,B.成脓后“十”字切开,急性蜂窝织炎,指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见,临床表现：,1.一般性皮下蜂窝织炎,2.新生儿皮下坏疽,3.老年人皮下坏疽,4.颌下急性蜂窝织炎,5.产气性皮下蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎,先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大,新生儿皮下坏疽,背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃,老年人皮下坏疽,背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓,颌下急性蜂窝织炎,源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重,产气性皮下蜂窝织炎,病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音,诊断,根据病史及化验易于诊断,鉴别诊断,硬皮病：皮肤不红，体温不热,小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显,气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊,防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。,丹毒,皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡、皮损,临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”,治疗：应用抗菌药物；为防止复发局部症状消失后继续用药5-7天,丹毒 丝虫病,淋巴管阻塞,淋巴淤滞,象皮肿,淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎,链球菌金萄菌侵入淋巴管，发于各部位,临床表现：,急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛,形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成,急性淋巴管炎：浅层红丝疔；深层条形触痛区,诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,第三节,手部急性化脓性感染,甲沟炎和指头炎,临床表现,甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛,波动感扩至另侧，疼痛加剧甲周围炎、甲下脓肿,指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛,跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎,切开引流：禁忌1、指腹正中切口2、鱼嘴状切口3、近端不超过指间关节,治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、,滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈；被动活动剧痛；腊肠样改变,二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛,三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,治疗,一、化脓性腱鞘炎：,二、化脓性滑囊炎：,治疗,三、化脓性深间隙感染：,第四节 全身化脓性感染,概念,1、全身性感染,病原菌侵入人体血液 循环,生长,、,繁殖或产生毒素引起严重的全身感染中毒症状。,2、SIRS,全身炎症反应综合征。,3、MODS,多器官功能不全综合征,。,病因,常见致病菌：,金葡菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌,易感因素：,1、抵抗力下降2、免疫功能改变3、局部病灶处理不当,发病：,致病菌多、毒力强、抵抗力低,病因：,1、创伤、烧伤2、严重感染：弥漫性腹膜炎、胆系感染、泌尿系感染3、医源性：长期留置导管、不适当应用抗生素、激素,分类,菌血症,毒血症,脓血症,败血症,统称 脓毒败血症,鉴别,类别,概念,临床表现,菌血症,病原菌入血、短暂存留、并不繁殖,一过性，血培养可阳性,毒血症,病原菌并不入血、大量毒素、坏死组织入血,血细菌培养阴性,高热无寒颤,脓血症,细菌栓子间歇入血、形成转移性脓肿,寒颤高热、阵发性、明显驰张热；发热时采血菌培养常阳性,败血症,病原菌入血、持续存在、迅速繁殖、产生大量毒素,剧烈寒颤、高热；呈稽留热；血培养经常阳性,常见致病菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系,2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌,3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染,4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染,临床表现,主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大；水电平衡失调；代酸；感染性休克,实验室检查：白细胞高、核左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌,1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿,临床表现,2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。,3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.540)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒,诊断与治疗,诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）,治疗：,原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流,抗菌药 早期联用足量，根据结果调整,支持治疗 补充血容，纠正低蛋白，纠正酸中毒，防止休克，输新鲜血,对症处理,第五节,特异性感染,破伤风,病因病理,破伤风杆菌 G（+）厌氧梭状芽胞杆菌,芽孢侵入人体、繁殖（缺氧环境）外毒素-痉挛毒素、溶血毒素,多见于小而深的伤口,临床表现 1、 潜伏期6-12日,2、前驱期 乏力、头晕、烦躁、张口困难等 3、发作期,肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚,诊断,根据临床表现诊断,鉴别诊断,化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常,狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主,预防：早期清创人工免疫,自动免疫：类毒素,第一次： 0.5ml,第二次： 0.5ml 4-6周,第三次： 年,加强： 0.5ml 每5-10年,伤后：,被动免疫：,抗毒素（TAT）1500-3000,TIG,治疗,处理伤口,抗毒素：早期中和游离毒素,避免声、光剌激：镇静解痉药物,防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸,抗生素的应用,支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡,气性坏疽、狂犬病（自学）,第六节,外科应用抗菌药原则,适应证,常用抗菌药物（药理以讲过）,外科应用抗菌药物的指证,1、较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等无局限倾向时使用，,一般性感染不用，,特异性感染选用有效抗菌药,严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次),书上8条要记住,药物选择与使用,1、根据诊断选择 ：结合感染部位、局部体征、病情选择抗菌药,2、根据脓液的性质估计病源菌种类，选择合适抗菌药,3、根据分泌物的细菌培养+药敏 ，调整抗菌药,4、根据药物的组织分布能力选择,5、综合因素,：（1）、年龄：,婴幼儿、老年人酌情加减剂量,（2）药物副作用、毒性 （3）费用,小结,概论,常见治病菌感染的特点,感染病程演变 局部特征,治疗原则,体表感染,特点 鉴别诊断,全身性感染,概念 分类 特点,诊断治疗,抗菌素的选择与应用,外科适应症,选择原则,思考题,1,、疖,和痈的,临床表现有什么不同？痈如何局部处理？,2,、名词解释：外科感染 败血症,3,、外科应用抗菌药物的适应证？,