第十八章颅脑椎管脊髓外科疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅脑、椎管、脊髓的外科疾病,掌握内容,颅内、椎管肿瘤及脑血管疾病的临床表现及诊断方法,第一节 颅内肿瘤,原发性,起源于颅内各种组织的肿瘤继发性,全身其他部位的肿瘤转移至颅内成人：颅内肿瘤占全身肿瘤,1.8%,儿童,:,70%,一、病因,(,原发性,),几种假说,1,、遗传学说,2,、病毒学说,3,、理化学说 物理因素：放射线在动物实验中被证实 可诱发胶质瘤 化学因素：多环芳香化合物和硝酸化合物 甲基胆蒽、二甲蒽、亚硝基哌 啶、甲基亚硝脲等 可诱发胶质瘤、脑膜瘤、肉瘤,一、病因,(,原发性,),4,、,胚胎残余学说 某些肿瘤明显发生于残留于脑内的胚胎残余组织，如： 颅咽管瘤,颅咽管上皮组织 皮样囊肿,外、中胚层异位组织 表皮样囊肿,外胚层异位组织 畸胎瘤,三胚层 脊索瘤,残留的脊索组织,二、分类,1,、神经上皮组织肿瘤,2,、颅神经和脊髓神经肿瘤,3,、脑膜组织肿瘤,4,、淋巴瘤和造血细胞肿瘤,5,、生殖细胞肿瘤,6,、囊肿和肿瘤样病变,7,、鞍区肿瘤,8,、局部肿瘤的扩延,9,、转移性肿瘤,Metastatic Tumor,10,、未分类肿瘤,Unclassified Tumors,三、颅内肿瘤的临床表现,1,、颅内压增高症状： 头痛 呕吐 视乳头水肿,2,、局灶症状： 即神经系统定位症状，为肿瘤对周围组织压迫或破坏所致。取决于肿瘤生长部位,三、颅内肿瘤的临床表现,3,、老年与儿童颅内肿瘤的各自特点：,老年人较晚出现颅内压增高（脑萎缩）,儿童较早出现颅内压增高（肿瘤多数沿着中线部位生长）,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,（,1,）胶质瘤,起源于神经胶质细胞和神经元，,占颅脑肿瘤,40,%,按分化程度分为：星形细胞瘤、,管室膜瘤、髓母细胞瘤，,星形细胞瘤,是最常见的神经上皮肿瘤，主要位于白质内，呈浸润性生长，与正常脑组织无明显边界，,-,级星形细胞瘤手术预后较好。,管室膜瘤、髓母细胞瘤,多发于儿童，恶性度高，预后差。,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,胶质瘤,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,（,2,）脑膜瘤,占颅脑肿瘤,15-20,%,多为良性，临床症状可伴有脑膜刺激征，手术治疗,预后较好。,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,（,3,） 垂体腺瘤,起源于腺垂体，占,颅脑肿瘤,10,%,，,分类：按瘤体大小分为,：,微腺瘤,1cm,小腺瘤,1-2cm,大腺瘤,2-4cm,巨大腺瘤,4cm,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,垂体腺瘤,临床表现：,a,垂体异常分泌的症状如：肢端肥大、巨人症、育龄女性停经泌乳、男性阳痿。,b,视神经压迫症状：视力障碍，视野缺损。,c,颅脑受压其他症状及垂体功能低下,治疗：手术治疗为主,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,（,4,）听神经瘤,起源于听神经鞘，占颅脑肿瘤,8-,10,%,，良性,临床表现,a,耳部症状,：持续性耳鸣，听力下降，眩晕；,b,小脑脑受压症状；,c,三叉神经及面神经受压症状,d,后组脑神经受压迫症状；,e,梗阻性脑积水,治疗：,手术治疗,放疗,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,（,5,）颅咽管瘤 良性肿瘤,，占颅脑肿瘤,5%,良性，儿童多见,临床表现与垂体腺瘤有相似,三、颅内肿瘤的临床表现,4,、各型颅内肿瘤的特点,（,6,）脑转移癌,四、,颅内肿瘤的诊断与鉴别诊断,颅内肿瘤的诊断至少包含三个内容：,A,颅内有无肿瘤,B,肿瘤病理性质,C,肿瘤生长部位 （,1,）,临床诊断：病史和体征 典型病例，可明确诊断。 （,2,）,影象学诊断,CT,、,MRI,了解肿瘤部位及相关结构改变,DSA,了解肿瘤血供和相关血管改变,PET,了解肿瘤代谢,五、,颅内肿瘤的治疗,颅内肿瘤的治疗原则是：,1,、在保障脑功能不受损伤的前提下尽可能切除肿瘤,2,、术后结合肿瘤特性选择放疗、化疗,3,、免疫治疗、生物治疗、中医治疗尚在探索中,第二节 脑脓肿,一、病因,1,、邻近感染灶直接波及：耳部炎症、鼻部炎症,2,、血行感染，脓肿多位于大脑中动脉分布区，多发,3,、开放性颅脑损伤,4,、隐源性感染,二、临床表现,1,、脑膜刺激征（发热、头疼、呕吐）,2,、颅内压增高表现,3,、占位性局灶体征,4,、脓肿溃破至脑膜炎或脑室炎：发热、昏迷、抽搐、角弓反张,三、诊断,1,、腰穿及脑脊液检查，,注意颅内压明显增高时腰穿要慎重,2,、,X,线检查,3,、,CT,检查,4,、,MRI,检查,四、治疗,1,、抗感染治疗，静脉给药，腰穿鞘内给药，足量、有效抗生素,2,、对症，降颅压,3,、手术治疗：,a,脓肿穿刺冲洗,b,脓肿引流,c,脓肿切除，适用于脓壁较厚或多囊、分叶状脓肿,四、治疗,脓肿穿刺冲洗,一、出血性脑卒中,好发于50岁以上高血压动脉硬,化病人，男多于女，高血压病是主,要原因，,占脑卒中病例,20-30%,1,、类型,a,、,内囊外侧型：包括大脑皮质、,皮质下及核,b,、内囊内侧型：包括丘脑、中,脑及脑桥,c,、小脑型,第三节 脑血管性疾病的外科治疗,2,、分级,级：轻型患者意识尚清或浅昏迷，轻度偏瘫,级：中型中度昏迷及完全偏瘫，双瞳孔等大或轻度不等大,级：重型深昏迷，完全性偏瘫及去大脑强直，双瞳孔散大，生命征紊乱,一、出血性脑卒中,3,、诊断：,a,、,高血压病史，突然意识障碍、偏瘫,b,、,CT明确是否出血、出血部位、出血量及脑受压情况,4,、治疗,（1）手术,开颅血肿清除,微骨窗入路,定位穿刺血肿碎吸,（2）保守治疗：对于血肿小，病情稳定，或年龄过大，全身条件不应许者,一、出血性脑卒中,二、缺血性脑卒中,主要原因为动脉粥样硬化，脑的供应动脉狭窄或,闭塞可引起缺血性卒中，,颈内动脉,和,椎动脉,都易于出现,闭塞和狭窄，占脑卒,中病例的,60-70%,。,第三节 脑血管性疾病的外科治疗,1,、临床表现,（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：颈内动脉系统，表现为突发肢体运动和感觉障碍、失语、单眼失明；椎动脉系统表现为眩晕、耳鸣听力障碍、复视、步态不稳等，发作时间,10-20,分钟，小于24小时。,（2）可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）：上述症状大于24小时，最后逐渐完全恢复，影像学脑部有小梗死灶。,（3）完全性卒中（CS）：常有意识障碍，不可逆的神经功能障碍，影像学脑部有明显梗死灶,。,二、缺血性脑卒中,2,、诊断,（1）,CT,：症状发生后,24-48,小时可显示梗死,区。,（2）,MRI,：症状发生,几小时内显示,（3）脑血管造影,（,DSA,）：显示脑,动脉狭窄、闭塞、,扭曲,。,二、缺血性脑卒中,2,、诊断,缺血性卒中与,出血性卒中的,CT,比较,二、缺血性脑卒中,3,、外科治疗,（1）颈动脉内膜剥脱术：适用于颈内动脉颅外段严重狭窄,（狭窄程度50%）。,二、缺血性脑卒中,3,、外科治疗,（,2,）介入支架扩张术,二、缺血性脑卒中,4,、内科保守治疗,A,早期（,3,小时内）溶栓治疗效好,B,抗凝治疗,C,扩血管、,改善脑循环,治疗及营养神经治疗,二、缺血性脑卒中,三、颅内动脉瘤,颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出或扩张。,是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85%。,颈内动脉系统动脉瘤占90%，椎基底动脉系统动脉瘤10%。,以囊性动脉瘤最为常见，也成浆果样动脉瘤。,通常位于颅内大动脉分叉处，尤以脑底动脉环（Willis环）多见，即血管壁受血流动力学冲击力最大的部分。,第三节 脑血管性疾病的外科治疗,三、颅内动脉瘤,第三节 脑血管性疾病的外科治疗,三、颅内动脉瘤,第三节 脑血管性疾病的外科治疗,分型：按直径大小分为四类,小动脉瘤： 小于,一般动脉瘤,:,大于小于，此型出血较多,大型动脉瘤,:,大于小于,巨大动脉瘤,:,大于,（一）、临床表现,1,、出血,动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血（,SAH,）最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。,2,、非出血症状（局灶症状）,：,由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。,三、颅内动脉瘤,三、颅内动脉瘤,3,、动脉瘤HuntHess分级,分 类 标 准,0 级 未破裂动脉瘤, 级 无症状或轻微头痛, 级 中,/,重度头痛. 脑膜刺激征， 颅神经麻痹, 级 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征, 级 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自,主神经功能紊乱, 级 深昏迷，去大脑强直. 濒死状态,（二）诊断,1,、蛛网膜下腔出血的确定：症状,+,急性期,CT,扫描,，,腰穿要慎重,三、颅内动脉瘤,（二）诊断,2,、其余,辅助,检查：,薄层,CT,、,MRI,、,MRA,脑血管造影,DSA,（金标准）,三、颅内动脉瘤,（二）诊断,DSA,三、颅内动脉瘤,（三）治疗：积极手术治疗,三、颅内动脉瘤,药物、手术和血管内介入。,保守疗法,:,扩容、升压、,血液稀释,2,.钙离子拮抗剂,:,尼莫地平。,3.手术： I 、II级病人，尽早造影手术。II级以上提示出血严重可能有脑血管痉挛和脑积水，手术危险较大，待病情稳定后再行手术。,（三）治疗：积极手术治疗,三、颅内动脉瘤,a,开颅夹闭动脉瘤,，,最,理想的方法,（三）治疗：积极手术治疗,三、颅内动脉瘤,（三）治疗：积极手术治疗,b,介入栓塞治疗：,通过微导管技术将一定的栓塞材料放置在颅内动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。适用于手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年病人或身体状况不能很好耐受手术者、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤。,三、颅内动脉瘤,四、颅内动静脉畸形,一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的,供血,动脉和,引流,静脉而形成的一个血管,团，包括海绵状血管瘤、动静脉畸形、毛细血管扩张等,第三节 脑血管性疾病的外科治疗,（一）临床表现,1,、出血：,发生于脑内、脑室或SAH,症状为头昏头疼，较重时有颅内压增高，意识障碍等。,2,、抽搐（癫痫）：,与脑缺血、病变周围胶质增生、出血后的含铁血黄素刺激大脑皮质有关。,3,、,头痛：,与供血动脉、引流静脉扩张及出血有关。,4,、,神经功能缺失：运动、感觉及语言功能障碍,盗血所致的脑缺血,5、,脑积水：,脑室出血、四脑室受压。,6,、,心功能衰竭：,见于儿童大脑大静脉,畸形，婴幼儿的巨大AVM可产生“盗血”诱发心衰。,四、颅内动静脉畸形,（二）诊断,症状,+,辅助,检查,CT,：,判定出血部位。,MRI,：,确定畸形血管团的大小及与周围结构的关系。,MRA,：,明确血管畸形。,脑电图检查：抽搐者了解癫痫灶,DSA,：,诊断的金标准。,四、颅内动静脉畸形,（三）治 疗,治疗以手术切除为主，为最根本方法。,介入放射治疗可以栓塞供血动脉使瘤体缩小,四、颅内动静脉畸形,一、病因,第四节 脑积水,二、分类,1,、梗阻性脑积水,第四节 脑积水,二、分类,2,、交通性脑积水,第四节 脑积水,三,、,临床表现：,婴儿头围增大，成人颅内压增高及相应神经症状,“,落日征,”,第四节 脑积水,四、诊断：症状,+CT,或,MRI,五、治疗,脱水利尿治疗,手术治疗,第四节 脑积水,脊髓、脊神经根、硬脊膜、椎管壁组织的原发性或继发性肿瘤,对进行性加重的神经根性疼痛或持续性腰背疼痛、感觉或运动障碍、排尿困难等应考虑此病,第五节 椎管内肿瘤,