急危重症护理学ICU课件定稿

L O G O,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,第四章,重症监护,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,第四章,【,重症监护,】,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理学,第四章,-ICU,44444,555,455455,一,555555,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,44444,555,455455,一,555555,*,*,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,襄樊职业技术学院,急危重症护理,教学课件,急危重症护理,44444,555,455455,一,555555,*,*,第四章 重症监护,ICU,概述,加强医疗单位,(,intensive care unit, ICU,),是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对为重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。,我国,ICU,建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,教学目标,掌握,重症监护中体温、循环功能脑功能、与呼吸功能的监护技术；各项监护指标的正常值以及临床意义。,熟悉,监护病房的一般监护与加强监护内容,了解,重症监护病房的建设与对护士素质的要求,第一节,ICU,的设置与管理,一、,ICU,的设置,二、,ICU,管理,三、,ICU,感染控制,一、,ICU,设置,(,一,)ICU,模式,专科,ICU,设立在二级科室,收治病种单一,如：,CCU,部分综合,ICU,设立在一级科室,介于专科与综合之间,如外科系、内科系,以与麻醉科,ICU,综合,ICU,独立的临床业务科室,受院部直接管辖，,收治医院各科室的危重病人，,综合,ICU,抢救水平,代表全院最高水平,(,一,)ICU,模式,综合性,ICU,专科,ICU,SICU,外科,ICU,CCU，,冠心病,ICU,RCU，,呼吸系统疾病,ICU,ECU，,急诊,ICU,PICU，,儿科,ICU,CPICU,心肺,ICU,CSICU,心脏外科,ICU,NSICU,神经外科,ICU,UICU,危重肾病,ICU,IICU,婴幼儿,ICU,综合性,ICU,(,二,)ICU,规模,1.,床位设置,每张床占地大于20,m,2,m,床头留60,cm,空隙,病床配有脚轮与制动装置,每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐,温度,20-22,相对湿度50-60,综合性医院综合,ICU,床位数占全院总床,位的,1%2%,，以,812,张床位为宜,(,二,)ICU,规模,2.,监护站设置,设在病房中央区,扇形排列,站内放置：中心监护站、计算机、各种护理文件,(,二,)ICU,规模,3.,人员编制,医生：床位,=,（）：,1,护士：床位,=,（,3-4,）：,1,装备,监护系统,呼吸机,各种注射泵,血气分析仪,血液净化设备,主动脉球囊反搏装置,除颤器、起搏器,心电图机,有条件：,X,光机和超声设备,(,二,)ICU,规模,5.,其他设备,至少三气：中心供氧、负压、空气,空气净化设备或层流净化病房,多功能插座,设备吊塔,输液轨道,自动门、自动水龙头,ICU,设备,ICU,设备,血气分析仪,ICU,设备,输液泵 注射泵,ICU,设备,呼吸机,ICU,设备,除颤仪,ICU,设备,心电图机,除颤器,血氧饱和仪,颅内压测试仪,ICU,设备,二、,ICU,管理,（一）,ICU,基本功能,有心肺复苏能力,有呼吸道管理与氧疗能力,有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力,有紧急心脏临时起搏能力,有对检验结果做出快速反应的能力,有对各脏器功能长时间的支持能力,有进行全肠道外静脉营养支持的能力,能熟练地掌握各种监测技术及操作技术,转送病人有生命支持的能力,二、,ICU,管理,ICU,服务对象,创伤、休克、感染引起,MODS,者,心肺脑复苏后继续支持,严重的多发性复合伤,理化因素所致危急病症,严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛,术后重症患者或高龄术后意外高危者,严重水电解质酸碱渗透压失衡,严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体,)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者,器官移植后监测,二、,ICU,管理,（三）,ICU,组织领导,科主任负责制,独立与开发相结合,医生配备固定与轮转相结合,护士是主体,（四）,ICU,规章制度,各种核心制度,三、,ICU,院内感染控制,医院感染高发区和,细菌高度耐药区域,降低感染率,是抢救成功率的关键,原因：,病情重,病种复杂,感染病人集中,病人免疫力下降,各种介入治疗,感染控制措施见,29,页,第二节 危重病人监护,一、,ICU,收容与治疗,（一）收治程序,拟转入病人 提出申请,ICU,会诊 接收病人 下病危通知单,（二）治疗原则,ICU,医生负责主要治疗，负责全身器官功能的监护与支持,专科医生处理原发病，与时响应,ICU,任何时候的会诊,病情稳定后转入普通病房，不得以任何理由拒绝,（一）收治程序,拟转入病人 提出申请,ICU,会诊 接收病人 下病危通知单,（一）收治程序,拟转入病人 提出申请,ICU,会诊 接收病人 下病危通知单,二、监护内容与监护分级,监护内容,心率、心电图、血压、体温、脉搏血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、血电解质、动脉血气、肝肾功能、血流动力学监测等,监护分级,一级监测,二级监测,三级监测,详见第,30,页,下课,第三节 监测技术,一、血流动力学监测,二、心电图监测,三、呼吸功能监测,四、体温监测,五、脑功能监测,六、肾功能监测,七、动脉血气分析和酸碱监测,监测技术,一、血流动力学监测,方法分类,无创,对组织器官无损伤，,经皮肤或粘膜途径,间接获得的数值,。,自动无创血压监测,心电监测,有创,经体表插入各种导管或探头监测心脏血管内各种参数,漂浮导管（肺动脉压、心排出量）,中心静脉压（,CVP,）、有创动脉压,一、血流动力学监测,监测项目,心率,动脉压,【,有创和无创,】,中心静脉压,【,有创,】,肺动脉压,心排出量,漂浮导管,一、血流动力学监测,1.,判断心输出量(,CO,),CO,每搏输出量(,SV)HR , (50,HR,160)CO,都会减少,2.,求算休克指数,HR/SBP,正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%,3.,估计心肌耗氧(,MVO,2,),MVO,2,与,HR,成正比，,心率与收缩压的乘积(,Rpp),反映心肌耗氧。,RppHRSBP，,正常1200,0,，,大于1200,0,表示心肌耗氧增加,（一）心率监测,心率正常值：,60100,次,/,分,心率监测的临床意义,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测,1,、影响血压的因素,心排血量,循环血容量,周围血管阻力,血管壁的弹性,血液粘滞度,血压反映心脏后负荷、心肌耗氧和外周阻力，但不是循环功能的唯一指标。,如：过高的血压反而会使组织血流减少,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测,2,、测量方法,无创,手动和自动,优点：,无创性、简便、适应症广、与有创有良好的相容性,缺点：,不能反映每个心动周期的变化、干扰测量结果的因素多,有创,动脉穿刺插管直接测压,优点：,可反映每个心动周期的血压和波形、通过波形能反映心脏功能，适合,ICU,危重症病人,缺点：,具有创伤性与并发症、技术要求高，不容易推广,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测,3,、血压监测的临床意义,收缩压（,SBP,）,掌控各脏器器官组织血流量减少，导致器官缺血缺氧功临界值，低于临界值界值，能减退。,如：肾脏的临,70mmHg,，低于临界值肾小球滤过率减少，导致少尿,舒张压（,DBP,）,维持冠状动脉灌注压（,CPP,）,CPP=DBP-LVEDP,（左室舒张末压）,平均动脉压（,MAP,）,与心排血量（,CO,）和体循环阻力（,SVR,）有关，,MAP=COSCR,是反映脏器组织灌注的良好指标之一。,正常值：,60-100mmHg.,计算公式：,MAP=,（,2DBP+SBP,）,1/3,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,CVP,定义,胸腔内上、下腔静脉,或右心房内的压力,途径,经皮穿刺,颈内静脉、锁骨下静脉、,PICC,压力组成,右心室充盈压,静脉内壁压力,静脉内血容量,作用于静脉外壁的压力,静脉毛细血管压,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,正常值与临床意义,512cmH,2,O,反映右心室前负荷和血容量,大于,15-20,cmH2O,提示右心功能不良,小于,2-5,cmH2O,提示血容量不足或右室充盈不足,512,cmH2O,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,适应症,各类大中手术,各种休克,脱水、失血和血容量不足,心力衰竭,大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,注意事项,位置准确,确认零点：第四肋间腋中线水平，相当于右心房,保持管道通畅无凝血、无空气,无菌观念,中心静脉压标尺,零点位置,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（,CVP,）,影响,CVP,的因素,病理因素,神经因素,药物因素,麻醉插管和机械通气,其他,并发症与防治,感染：导管相关感染，无菌操作，换药,出血和血肿：正确按压,其他：气胸、血胸、气栓,、血栓等,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,基本原理,在肺血管阻力正常情况下，左心室舒张末压（,LCEDP,）,肺动脉舒张压（,PADP,）,肺动脉楔压（,PAWP,）,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,通过监测以上压力可间接监测左心功能,适应症,ARDS,合并左心衰诊断：测定,PAWP,是金标准,循环功能不稳定的可指导治疗并观察效果,心源性肺水肿诊断：通过胶体渗透压（,COP,）和,PAWP,差值可明确诊断。,COP-PAWP=10-18mmHg,低于差值提示左心衰和肺水肿,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,压力套装,Swan-Ganz,漂浮导管,Swan Ganz catheterization,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,压力波形示意图,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,并发症,心律失常,气囊破裂,血栓形成和栓塞,肺栓塞,导管扭曲,肺出血、肺动脉破裂,感染,临床意义,评估左右心室功能,PAWP,LAP,LVEDP ,所以,PAWP,可反映左心室前负荷和右心室后负荷,指导治疗,选择最佳的,PEEP,通过压力波形分析，可确定漂浮导管的位置,一、血流动力学监测,（五）心排出量监测（,CO,）,临床意义,反映心脏泵功能的指标,诊断心力衰竭和低心排,测量方法,温度热稀释法：金标准（漂浮导管）,可计算出 心排量、体和肺循环阻力,改良法,经肺热稀释法,心阻抗心电图,多普勒超声,无创,二、心电图监测（,ECG,）,（一）应用范围,心脏病人,心脏或非心脏手术,各类休克、心律失常,心力衰竭、心绞痛,心肌梗塞、心肌病,预激综合征、病窦综合征,严重电解质紊乱、,COPD,呼吸衰竭,二、心电图监测（,ECG,）,（二）临床意义,与时发现和识别心律失常,及时发现心肌缺血和心梗,监测电解质改变,观察起搏器功能,（三）监测方法,1,、监护仪种类,心电监护系统,动态心电图监测仪,(,Holter),遥控心电图监测仪,2,、心电导联的选择与连接,右上肢（,RA,）、左上肢（,LA,）、 左下肢（,LL,）、右下肢（,RL,）、,中间,(C),监护仪有电极放置示意图,右黄、左红、左下黑,三、呼吸功能监测,（一）呼吸运动的观察,1,、呼吸频率（,RR,）,成人,10-18,次,/,分,婴儿,25,次,/,分,新生儿,40,次,/,分,2,、常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸,紧促式呼吸,深浅不规则呼吸,蝉鸣性呼吸,鼾音呼吸,点头呼吸,潮式呼吸,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,1,、肺容量监测,（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,潮气量（,VT,）：每次呼吸吸入或呼出肺内的气体量,正常值：,400-500ml/,次，,潮气量,=,公斤体重,8-10ml,肺活量（,VC,）：,最大吸气后所呼出的气体量。,正常值：,3070ml/Kg,小于,15ml/Kg,插管指征,大于或等于,15ml/Kg,为撤机指征。,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,1,、肺容量监测,（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,潮气量（,VT,）,每次吸入或呼出的气体量，包括进入肺泡内、口鼻、气管与支气管的气量，后三者为无效腔量（,VD,）,正常值：,400-500ml/,次，,潮气量,=,公斤体重,8-10ml,肺活量（,VC,）,正常值：,3070ml/Kg,，,小于,15ml/Kg,插管指征；,大于或等于,15ml/Kg,为撤机指征。,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,1,、肺容量监测,（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,肺泡通气量（,VA,）,每分钟气体进入肺泡部分的气体量,VA=(VT-VD)RR,如：,功能残气量（,FRC,）,平静呼吸后肺内所残留的气量,正常成人比值为：,20%-30%,作用,：,气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。,FRC,降低可至小气道狭窄,通气,/,血流比例失调,-,肺内分流增加,-,低氧血症,肺萎馅和肺不张,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,2,、肺通气功能测定,（,1,）每分钟通气量（,VE,）,定义： 静息状态下，每分钟,呼出或吸入的气量,计算公式：,Kg8-10RR,是潮气量,与呼吸频率乘积,正常值：男,in,女,in,（,2,）每分钟肺泡通气量（,VA,）,静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。,正常值：,70ml/s,VA=(VT-VD,）,RR,（3,）最大通气量（,MVV,）,单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。,检测方法：让病人在,15,秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测,正常值：男性,104L/min,女,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定,2,、肺通气功能测定,（4,）时间肺活量（,TVC,）,/,用力呼气量（,FEV,）,深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。,FEV%,：是指,FEV,占,VC,（肺活量）的百分比，常用来表示呼气率,1,秒率,FEV1.0%=,88%,2,秒率,FEV2.0%=96%,3,秒率,FEV3.0%=99%,FEV1.0%VC,意义最大。,（,5,）生理无效腔（,VD,）,解剖无效腔和肺泡无效腔的总和,解剖无效腔,口、鼻、气管、支气管,肺泡无效腔,肺泡中未能与血液发生气体交换的空间,正常值,计算公式,VD/VT=,（,PaCO,2,-P,E,CO2,）,/PaCO2,三、呼吸功能监测,（三）脉搏血氧饱和度（,SpO,2,),监测,1,、原理和正常值,原理：是通过脉搏血氧监测仪(,POM),利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得,SpO2。,正常值,96-100%,计算公式,SpO2=HbO2,（,HbO2+Hb100%,）,2,、临床意义,可间接了解病人的氧分压（,PaO2,），判断组织氧供情况,SpO2,和,PaO2,呈线性相关，在一定范围内正相关，见表：,4-3,、,图,4-1,、,4-2,血红蛋白氧解离曲线,41,页,三、呼吸功能监测,（三）脉搏血氧饱和度（,SpO,2,),监测,3,、影响因素,温度升高、,PH,降低、二氧化碳分压升高均可使曲线右移,红细胞内的糖代谢产物,2,，,3-DPGS,使曲线右移,一氧化碳中毒（,COHb,）与蓝色指甲油可出现错误高读数,肺泡的弥散功能、,CO,、,V/Q,（通气血流比值均可影响数值,其他：躁动、传感器位置不准确等,三、呼吸功能监测,（四）呼气末二氧化碳监测（,P,ET,CO,2,),连接人工气道后检测,通过无创监测可间接判断,PaCO2,干扰因素多，应随时结合动脉血气综合分析,四、体温监测,正常体温,口腔舌下36.3-37.2腋窝温度36-37,直肠温度36-37.5,测温部位与临床意义,直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下,口腔高于腋下,0.3-0.5,直肠高于腋下,0.5-1,皮肤与中心温度差:正常温差小于2，温差增大预示病情危重,平均皮肤温度常测大腿内侧。,发热分类(口腔温度),低热37.4-38，,中等高热38-39,高热39-40,超高热41以上,五、脑功能监测,（一）颅内压监测,方法和正常值,方法：,脑室内测压,硬膜外测压,腰穿测压,光导纤维测压,正常值与临床意义,正常值,10-15mmHg,轻度增高,15-20,mmHg,中度增高,20-40 mmHg,重度增高,40mmHg,以上,适应症,进行性颅内压增高,颅脑手术后,应用,PEEP,病人,影响因素,PaCO2,PaO2,气管插管,咳嗽、喷涕,体温、血压,颈静脉受压,五、脑功能监测,（二）脑电图监测,通过脑电活动变化用于判断脑部疾病，亦可判断脑死亡,（三）脑血流图监测,脑电阻(,REG),检查,可反映闹血管的血流充盈度、动脉壁弹性、血流动力学,Doppler,血流测定,多普勒超声检测与脑血管造影符合率,90%,以上,六、肾功能监测,（一）尿量,通常记录,24,小时尿量；危重病人监测每小时尿量,h30ml,，提示肾脏灌注不足,24h400ml,为少尿,24h100ml,为无尿,六、肾功能监测,（二）肾浓缩,稀释功能,主要监测肾小管的重吸收功能,尿比重正常值：,最高尿比重与最低尿比重差值应,尿量,昼：夜,=,（,3-4,）,:1,夜尿应少于,750ml,夜尿增多，比重降低提示肾功能不良,六、肾功能监测,（三）血尿素氮（,BUN),是蛋白质代谢产物,正常值,：,临床意义,肾前性：各种原因引起的少尿或无尿，,BUN,增高,肾性：肾脏本身疾病，肾小球滤过率降低，,BUN,增高,体内蛋白过度分解，,BUN,增高,（四）血肌酐,是肌肉代谢产物,正常值：,83-177,mol/L,临床意义：代表肾小球的滤过功能，同,BUN,六、肾功能监测,(,五）尿,/,血渗透压比值,正常值：尿,600-1000mOsm/L,血,280-310,mOsm/L,尿,/,血,临床意义：反映肾小管浓缩功能,肾衰时尿渗透压降低,（六）内生肌酐清除率,正常值：,80-100ml/min,24,小时法：收集,24,小时尿、同时采血送检验，查尿和血的肌酐后代入公式,肌酐清除率,=,尿肌酐,24h,尿量,/,血肌酐,4,小时法：收集,4,小时尿、并采血测尿和血肌酐后代入公式,肌酐清除率,=,尿肌酐,/,血肌酐,每分钟尿量,注明：肌酐单位为,mg/L,六、肾功能监测,（七）酚红排泄率,原理：,酚红为染料，静脉注射后在规定时间内检测从尿 中排出量,正常值：,正常成人,15min,排泄率,25-50%,30min,排泄率,40-60%,60min,排泄率,-50-75%,120min,排泄率,-55-85%,临床意义：,代表肾小管排泌能力，排泄率底提示肾功能不全,七、动脉血气和酸碱监测,七、动脉血气和酸碱监测,血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道，又可称为原发死亡的主要原因之一,，因此,，监测血气和酸碱极为重要。,包括,血液酸碱度PH,碱剩余,BE,动脉血二氧化碳分压,PaCO2,碱储备,BB,动脉血氧分压,PaO2,血浆阴离子间隙,AG,动脉氧饱和度,SaO2,二氧化碳总量,TCO2,动脉血氧含量,CaO2,实际碳酸氢根,AB,标准碳酸氢根,SB,七、动脉血气和酸碱监测,（,一）血液酸碱度（,pH,）,正常值,，平均，静脉血比动脉血低,人体耐受极限；,最低,PH,为,最高,为,pH,抢救范围,：,临床意义：判断酸碱失衡,pH,失代偿性酸中毒或酸血症,pH,失代偿性碱中毒或碱血症,七、动脉血气和酸碱监测,（,二）动脉血二氧化碳分压,PaCO2,正常值：,35-45mmHg,平均,40mmHg,临床意义：,1.,判断肺泡通气量, PaCO2,降低表示通气过度,2.,判断酸碱失衡,呼酸时原发性升高，呼碱是原发性降低,3.,诊断呼吸衰竭的必备条件,型呼吸衰竭时，降低或者正常，,pH,增高或者正常,型呼吸衰竭时，,PaCO2,升高，,50mmHg,七、动脉血气和酸碱监测,（,三）动脉血氧分压,PaO2,：,正常值：,90-100mmHg,随着年龄增大而降低，但是不低于,70mmHg,。,PaO2=103-,年龄（岁）*,临床意义,1.,衡量有无缺氧与缺氧的程度,轻度缺氧：,90-60mmHg,；中度缺氧,:60- 40mmHg,；重度缺氧：,40-20mmHg,；,2.,诊断呼吸衰竭,诊断标准,海平面、,760mmHg,大气压、休息状态、吸室内空气，测得的,PaO2,小于,60mmHg,，伴或不伴,PaCO2,升高，并排除右向左分流、肺,V-A,漏，即可诊断。,七、动脉血气和酸碱监测,（,四）动脉氧饱和度,SaO2,正常值为,96%-100%,（五）动脉血氧含量,CaO2,指,100ml,动脉血中携带氧气的毫升数，每分钟,O2,的运输,1000ml,正常值：,16-20mg/dl,计算：,CaO2=PaO20.00135+1.34Hb,（,g%,）,SaO2,临床意义：,CaO2,与,Hb,成正比,七、动脉血气和酸碱监测,（,六）实际,HCO3-,（碳酸氢根）（,AB,）,正常值为,25mmol/L3mmol/L,（,七）标准,HCO3,-,（,SB,）,PaCO2,为,40mmHg,，温度为,37 ,，血红蛋白,100%,饱和，动脉血中,HCO3-,的含量,正常值：,25mmol/L3mmol/L,临床意义：升高为代碱，降低为代酸。,AB=SB,正常,AB - SB,为,正值,为高碳酸血症，为,CO2,储溜。,AB - SB,为,负值,为低碳酸血症，为,CO2,呼出过多。,七、动脉血气和酸碱监测,（,八）碱剩余（,BE,）,标准状态下（,PaCO2,为,40mmHg,，温度为,37 ,，血红蛋白,100%,饱和）， 将每升血液中,pH,滴定到时所需要的酸或者碱的m,mol,数，,若,滴定所需是酸，说明血内为碱性，,BE,正值。,正常值：,3,m,mol/L,，平均为,0.,临床意义,：,用于判断代谢性酸碱中毒，,BE,正值增大，是代碱，,BE,负值增大，代酸。,越负越酸,七、动脉血气和酸碱监测,（,九）碱储备（,BB,）,血浆中具有缓冲作用的负离子总量。,正常值,45-55mmol/L,临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿,（,十）血浆阴离子间隙（,AG,）,正常值,122mmol/L,临床意义：大于,16mmol/L,提示,AG,型代酸,公式：,AG=N,+,-Cl-HCO,3,-,七、动脉血气和酸碱监测,7.,酸碱失衡的判断方法,六步法：,第一步 评价,PH,值,第二步 评价换气状态,第三步 评价代谢过程,第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合,第五步 评价氧合状态,第六步 作出结论,评价,PH,值,七、动脉血气和酸碱监测,PH,失代偿性酸中毒,PH,失代偿性碱中毒,PH 7.35-7.45,可能为三种情况,1,）正常，无酸碱失衡,2,）代偿了的酸碱紊乱,3,）互相抵消的酸碱紊乱,评价换气状态,七、动脉血气和酸碱监测,PaCO2,6kPa(45mmHg),通气不足，呼酸,PaCO2,4.67kPa(35mmHg),通气过度，呼碱,评价代谢过程,七、动脉血气和酸碱监测,AB,、,SB,、,BE,值来判断,若原发性,HCO3,-,升高，则代碱,若原发性,HCO3,-,降低，则代酸,判断原发还是继发，单纯还是混合,七、动脉血气和酸碱监测,A,首先结合病因，临床表现，治疗药物判断,其次从,PaCO2,、 ,HCO3,-,变化判断,1,）无代偿,仅一项发生变化,2,）部分代偿,两者均异常，,PH,异常,3,）完全代偿,两者均异常，但是,PH,正常,PH 7.35-7.40,原发性酸中毒代偿性碱中毒,PH 7.40-7.45,原发性碱中毒代偿性酸中毒,七、动脉血气和酸碱监测,B,注意,PaCO2,、 ,HCO3,-,呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱,1,）,PaCO2,升高、 ,HCO3,-,降低，则呼酸加代酸,2,）,PaCO2,降低、 ,HCO3,-,升高，则呼碱加代碱,七、动脉血气和酸碱监测,C,PH,值，考虑呼酸加代酸,PaCO2,8kPa,、,PH,值，考虑呼酸加代碱。,PaCO2,10kPa,、,PH,值正常，考虑呼酸代碱,判断三重混合性酸碱平衡紊乱，需要结合,AG,值,判断氧和状态,七、动脉血气和酸碱监测,PO2,正常值,80-100mmHg,轻度,低氧血症,PO2,（,60-80mmHg,），,SaO2 91-96%,中度,低氧血症,PO2,（,40-60mmHg,），,SaO2 75-91%,重度低氧血症,PO2,（,40mmHg,以下），,SaO2,75%,做出判断,七、动脉血气和酸碱监测,包括,代偿程度,，,原发异常,和,氧和状态,例：,部分代偿性,呼酸,伴,中度低氧血症,监测数据,CO,CVP,PAWP,PAP,第三节 监测技术,创伤、休克、感染引起,MODS,者,心肺脑复苏后继续支持,严重的多发性复合伤,理化因素所致危急病症,严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛,术后重症患者或高龄术后意外高危者,严重水电解质酸碱渗透压失衡,严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体,)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者,器官移植后监测,Click to edit title style,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Contents,Contents,Contents,Contents,Contents,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,一、,ICU,的设置,（一）,ICU,的模式,1.,综合性,ICU (general ICU)、,2 .,专科,ICU,：,CCU,冠心病,ICU (coronary heart disease care unit),RCU,呼吸系统疾病,ICU (respiratory disease care unit),CPICU,心肺重症监护治疗病房,CSICU,心脏外科重症监护治疗病房,NSICU,神经外科重症监护治疗病房,UICU,危重肾病重症监护治疗病房,IICU,婴幼儿重症监护治疗病房,3 .,部分综合性,ICU,ECU,急诊,ICU (emergency care unit),PICU,儿科,ICU (pediatric ICU),SICU,外科,ICU (surgical ICU),一、,ICU,发展史,ICU,始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理,1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。,铁肺,重症监护病房的最早尝试,ICU,发展史,50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(,RICU)。,美国1961年麻省总医院,RICU,一年就治疗400例病人。,50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代,ICU,的建立提供了客观需要。,（二）,ICU,规模,床位设置,500张床以下的综合性医院应设综合性,ICU,ICU,床位占总床位的1%,-2%,，发达国家达5-10%,一个,ICU8-12,张床,每张床占地不小于20平米，以25平米为宜,cm。,床头留60,cm,空隙，病床配有脚轮与制动装置。,每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。,温度241.5，相对湿度50-60。,中心,ICU,病房,ICU,人员结构与护士要求,ICU,主任,ICU,主治医师1,-,2名,ICU,住院医师2,-,4名,ICU,医生与病人之比为1,-,2:1。,ICU,护士长1,-,2名,ICU,护士与床位为3,-,4:1，,ICU,护士与病人为2,-,3:,l。,ICU,护士要求:具有多学科医疗护理与急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU,护士的能力,有效地获取知识的能力,敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅),突出应变能力,非语言交流能力,情绪的调节与自控能力,ICU,护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,ICU,设备,监测设备:,多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。,X,线机，超声设备。,监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。,治疗设备:,呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(,ECMO),装 。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体2000型血液回收系统,新一代便携式,“,自体-3000,P,型血液回收机,”,制氧机,血氧饱和仪,二、,ICU,管理,（一）,ICU,的基本功能,有心肺复苏能力,有呼吸道管理与氧疗能力,有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力,有紧急心脏临时起搏能力,有对检验结果做出快速反应的能力,有对各脏器功能长时间的支持能力,有进行全肠道外静脉营养支持的能力,能熟练地掌握各种监测技术及操作技术,转送病人有生命支持的能力,（二）,ICU,收治对象,创伤、休克、感染引起,MODS,者,心肺脑复苏后继续支持,严重的多发性复合伤,理化因素所致危急病症,严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛,术后重症患者或高龄术后意外高危者,严重水电解质酸碱渗透压失衡,严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体),大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者,器官移植后监测,（三）,ICU,的管理与守则,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断,报警信号就是呼救，必须立即检查,用机械通气时，护士绝不能离开现场,应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并与时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增,工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2,-3,次,三、,ICU,感染控制,控制内源性感染,1.,避免扰乱和破坏正常防御机制。,2.,合理使用抗菌药。,3.,治疗潜伏病灶。,4.,对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。,控制外源性感染,1.,布局设计合理。,2.,加强病人管理。,3.,强化消毒隔离措施。,4.,严格人员管理：禁止和限制进入。,5.,加强感染监测。空气,200cfu/m,3,物体表面,5cfu/m,2,第二节 危重病人监护,一、,ICU,收容与治疗,二、监护内容与监护分级,一、,ICU,的收容与治疗,收治程序,病人所在科申请,ICU,医师会诊转入常规下病危通知。,治疗原则,解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,二、监护内容与分级,一级监测,指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（,ECG/NIBPN/T/P/R,，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。,二级监测,指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。,三级监测,指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,第三节 监测技术,一、血流动力学监测,二、心电图监测,三、呼吸功能监测,四、体温监测,五、脑功能监测,六、肾功能监测,七、动脉血气分析和酸碱监测,一、血流动力学监测,方法：,无有创：中创：心率 无创动脉压监测,心静脉压 漂浮导管的应用,一、心率(,heart rate, HR),正常值,60-100次/分,心率监测,临床意义,1.,判断心输出量(,CO),CO,每搏输出量(,SV)HR(50HR160),2.,求算休克指数,HR/SBp,正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%,3.,估计心肌耗氧(,MVO,2,),MVO,2,与,HR,成正比，,HR,与收缩压(,SBp),的乘积(,Rpp),反映心肌耗氧。,RppHRSBp，,正常1200,0,，大于1200,0,表示心肌耗氧增加,二、动脉压,(,arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素,心排血量,循环血容量,周围血管阻力,血管壁的弹性,血液粘滞度,血压测量方法,无创性血压监测,无无创创测压(,NIBP),有创血压监测,动脉穿刺插管直接测压法,优点：,连续监测,体外转流，脉搏消失，仍能监测,抽取动脉血气标本,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供,舒张压：维持冠状动脉灌注压,平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：,60-100mmHg.,三、中心静脉压(,central venous pressure,CVP,),指胸腔内上、下腔静脉的压力,正常值：,5-12cmH,2,O,临床意义：,CVP,2-5,cmH,2,O,cmH,2,O,为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；,CVP,15-20,cmH,2,O,O,为输入液体过多或右心功能不良。,主要反映右心室前负荷和血容量,持续监测较单次监测更具有指导意义,结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值,适应症,各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,CVP,注意事项,注意事项,判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。,玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。,