拜唐苹病例分享

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,拜唐苹病例分享,济南第四人民医院,李振作,2024/9/29,患者：,男,性，,77,岁,，,糖尿病病程,10余年,。,患者,10年前,因出现口干、多饮、多尿等症状，当地医院查血糖高, 口服降糖药治疗。2年前因血糖控制不佳曾在本院住院治疗，当时体重,74Kg,，,BMI:,kg/cm,2,。出院后使用“诺和锐30，二甲双胍口服 ”降糖，平时空腹血糖在,9,-10mmol/L,未监测餐后血糖。,曾行冠脉支架植入术，有低血糖经历。,病例资料,病例资料,本次入院前情况,患者近一月感口干明显，乏力，胸闷，时有视物模糊。入院前一天门诊查空腹血糖,。,入院前治疗方案：诺和锐30 早,24u,晚,24u,二甲双胍 0.5,一日两次,既往史：有冠心病,6,年，高血压病病史,5,年。,家族史,有糖尿病病史。,Bp 1,53,/,88,mmHg，,腰围,106,cm,，,体重,7,9,.5,kg，身高16,8,cm, BMI:kg/cm,2,心肺无异常,腹部膨隆，脂肪堆积,颈动脉区未闻及血管杂音,足背动脉搏动减弱,病例资料,体格检查,病例资料,辅助检查,FBG 1,1,.5mmol/L,、,2hPG,14.,3mmol/L、HbA1c 9.5%,生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA,、UA,均正常，,血脂：TC 6.,7,3mmol/L、TG,3,.6,2,mmol/L、HDL 0.,79,mmol/L、LDL 3.,12,mmol/L,尿常规：葡萄糖+,酮体（-），蛋白质（,-,）,尿微量白蛋白,：3,3,m,g,/l,空腹,C肽：,1,.,8ng/l,、餐后,2,小时,C,肽：,B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，膀胱无残尿,ECG:窦性心律。,T,波低平或倒置。,全胸片：未见明显异常；,眼底照相：散在出血点,；,颈部,及,双下肢血管多普勒超声：,局部见斑块，血管狭窄。,心脏彩超：未见明显异常。,病例资料,辅助检查,诊 断,2型糖尿病,高脂血症,高血压病,冠心病,病史特点,该老年患者，近2年使用胰岛素，体重,出现增加,，体型肥胖,，伴有高脂血症,、高血压病，患者依从性尚可,，,饮食能较好控制，运动量偏少，,各项指标控制不理想,。,治疗要求,用药有效、简单、方便、安全、副作用少,治疗方案,方案：,1.,糖尿病教育、饮食控制、加强运动,+,诺和锐30,入院降糖治疗方案为：,二甲双胍0.5 Tid,诺和锐,30R,早,28u,、晚,26u,皮下注射,辅助降压降脂抗血小板聚集等,存在问题：,1,、空腹血糖，餐后血糖1,4,.,3mmol/l,2,、胰岛素加量后体重增加,入院后治疗,副作用,体重增加,低血糖症,胃肠道,副作用,胰岛素,!,!,二甲双胍,!,磺脲类药物,!,!,格列奈类药物,!,!,-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物,!,GLP-1 受体激动剂,!,1、Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,2. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30. 3.,Stumvoll M, et al. Lancet. 2005;365:1333-46.,11,2,型糖尿病高血糖治疗路径,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2013,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,二线药物治疗,胰岛素促泌剂,/,-糖苷酶抑制剂,/,噻唑烷二酮类药物,/DPP-4,抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,胰岛素促泌剂,/ -,糖苷酶抑制剂,/,噻唑烷二酮类药物,/,DPP-,4,抑制剂,/GLP-1,受体激动剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素,或,每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,生,活,方,式,干,预,生活方式干预,主要治疗路径,备选治疗路径,如血糖控制不达标,HbA,1C,7.0%,，则进入下一步治疗,2013CDS,指南：,2,型糖尿病高血糖治疗路径,如血糖控制不达标（,A1C7.0%,）则进入下一步治疗,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,生活方式干预,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,/,噻唑烷二酮类,/DPP-4,抑制剂,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,/,噻唑烷二酮类,/DPP-4,抑制剂,/GLP-1,受体激动剂,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,/,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,主要治疗路径,备选治疗路径,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,糖尿病的“双激素异常假说”,20,世纪,70,年代，,Unger,等提出胰岛素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受损的糖尿病双激素异常假说,:,每种形式的内源性高血糖都伴随着相对或绝对的高胰高血糖素血症,胰岛素缺乏的情况下，如缺乏胰高血糖素，则不会出现内源性高血糖；而当内源性或外源性胰高血糖素存在时，不管此时的胰岛素水平如何，都会迅速出现高血糖,近年来，越来越多的研究关注“,细胞、胰高血糖素和糖尿病”,2,型糖尿病患者胰岛双调节功能失调,b,细胞,功能失调,细胞,功能失调,b,细胞,数量减少,细胞,肥大,/,细胞比例增加,胰,岛素缺乏,高,胰高糖素血症,+,葡萄糖,肝,葡萄糖输出,葡萄糖,摄取,+,Unger RH. Metabolism. 1974;23:581-593.,阿卡波糖,联合二甲双胍治疗,52,周，低血糖事件发生率显著低于磺脲类药物联合二甲双胍,阿卡波糖,与其他药物联用，低血糖发生率与安慰剂相当,阿卡波糖,低血糖事件显著低于磺脲类,p0.0001,36.3,格列吡嗪 + 二甲双胍(n=430),3.0,阿卡波糖 + 二甲双胍(n=428),0,20,50,出现第一次事件的患者比例,30,-,-,-,40,-,10,-,-,1. Goke B, Gallwitz B, Eriksson J, et al. Saxagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone: a 52-week randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2010;,64(12):1619-31.,2.,产品说明书,阿卡波糖,低血糖风险少,阿卡波糖,安慰剂,联合TZD,2.7%,3.8%,阿卡波糖,与,TZD,联合低血糖发生率与安慰剂相似,16,拜唐苹,联合二甲双胍治疗,52,周，患者体重不增加，优于磺脲,*,g,格列吡嗪 + 二甲双胍(n=426),g,*,拜唐苹 + 二甲双胍(n=424),0,体重的平均变化,-,-,-,-,-,-,Goke B, Gallwitz B, Eriksson J, et al. Saxagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone: a 52-week randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2010;,64(12):1619-31.,拜唐苹,不增加体重,SAVOR-TIMI 53,研究前瞻性阿卡波糖心血管事件研究,长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、,IV,期临床试验,评估,阿卡波糖,治疗伴心脑血管并发症高风险的,T2DM,患者的有效性和安全性,*,SAVOR,研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,SAVOR-TIMI 53,研究,优势,机构权威,PI:Itamar RazHadassah Medical Organisation,Deepak BhattTIMI,人群广泛,全球,788,个研究中心参加,共纳入,16492,例,2,型糖尿病患者,设计严谨,纳入和排除标准,研究终点,在糖尿病患者中评估阿卡波糖心血管终点研究（）设计,重要的次要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心衰、不稳定型心绞痛及冠脉血运重建而导致的住院,阿卡波糖,300 mg/,日,安慰剂,每,6,个月随访访视,最后访视,明确诊断为,2,型糖尿病,N = 16492,主要终点：,心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中,MRF-,多重心脑血管危险因素*,: 3533,人,CVD-,确诊的心脑血管疾病*,: 12959,人,随访,中位数,2.1,年,随机化比例：,1:1,，双盲,根据,eGFR,给药,所有其他降糖处方,由治疗医生决定,*,SAVOR,研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,SAVOR,研究终点：阿卡波糖具有良好的心血管安全性,7983,8071,7761,7836,7267,7313,4855,4920,851,847,安慰剂,阿卡波糖,8212,8280,*2,年后的,K-M,事件发生率,.,HR:,危险比,; K-M: Kaplan-Meier; Pbo:,安慰剂,; Saxa:,沙格列汀,天,达到终点的患者,(%),14,12,10,8,6,4,2,0,0,180,360,540,720,900,HR 1.00; 95% CI, 0.891.12,P,0.001 (,非劣效性终点,),P,=0.99 (,优效性终点,),阿卡波糖,:,7.3%*,率,/100,人,-,年, 3.7,安慰剂,:,7.2%*,率,/100,人,-,年, 3.7,SAVOR,研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,与安慰剂比较，阿卡波糖在,2,年时不增加主要复合终点风险,(7.3% vs 7.2%; P0.001,非劣性检验,; P=0.99,优效性检验,).,阿卡波糖和安慰剂组中预设的亚组间主要终点无差异,.,阿卡波糖具有良好的心血管安全性,是,2,型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选,阿卡波糖兼顾,强效降糖,、,低血糖风险低,，,心血管安全性好,三大优势，,满足了,2,型糖尿病药物选择的三个重要的因素，,更是,2,型糖尿病合并心脑血管高危风险患者的优选,1.,Gke B, et al. Int J Clin Pract. 2010,64(12):1619-31.,2,。,*,SAVOR,研究主要终点：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡,2014,年新数据为阿卡波糖成为,2,型糖尿病合并心脑血管高危患者的优选提供了更多证据,1. Leibowitz G, et al. 2014 ADA poster,2. Cahn A, et al. 2014 ADA 252-OR,3. Mosenzon O, et al. 2014 ADA 544-P,4. Davidson J, et al. 2014 ADA 1029-P,5. Bhatt DL, et al. 2014 ADA 1507-P,6.,Wang MM, et al. 2014 ADA 2416 -P,7. Zhang Y, et al. J Diabetes. 2014 May 30.,SAVOR,研究最新结果显示阿卡波糖：,有效保存,细胞功能，可能延缓疾病进展,与非磺脲药物联用低血糖风险低,不影响肾脏结局,不增加骨折风险,75,岁老年人同样有效，心血管安全佳,与其他降糖药物比较研究显示：阿卡波糖,vs,沙格列汀头对头研究：降糖疗效和,细胞功能更优,vs,西格列汀，格列美脲：促进,II,相胰岛素分泌作用更优,2014,年,MARCH,研究表明阿卡波糖能促进,GLP-1,的分泌,2014,年杨文英教授牵头的,MARCH,研究发现，阿卡波糖在有效控糖的同时，通过延缓或抑制碳水化合物的吸收，能促进小肠下段,L,细胞分泌,GLP-1,，显著增加血浆,GLP-1,的浓度，且将峰浓度延迟至餐后,2h,以上。,GLP-1,则增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。,调整治疗,治疗方案,调整,为,：,拜唐苹,100mg ti,d,B,id,诺和锐,30R,早晚皮下注射，逐渐减量,出院时方案,拜唐苹,100mg,ti,d,B,id,诺和锐,30R,早,18u,、晚,16u,出院检测指标：FBG:6.,9,mmol/l PBG:,mmol/l,血糖情况,空腹血糖,餐后血糖,入院时,11.5,mmol/L,14.,3mmol/L,调整前,9.8m,mol/L,11.6,mmol/L,出院时,6.9,mmol/L,9.2,mmol/L,二月后随访,目前治疗：,拜唐苹,2,片,ti,d,二甲双胍,1,片,B,id,诺和锐,30R,早,18u,、晚,14u,目前血糖控制：,目前体重：7,6kg,对于2型糖尿病病程较长、体重较重患者，拜唐苹通过抑制,-,糖苷酶，增加活性GLP-1水平，在作用,细胞的同时抑制,细胞，多角度更全面的控制患者血糖水平。,拜唐苹不增加体重，尤其与双胍的联合，针对不同病理生理，改善胰岛素抵抗、恢复胰岛,功能、降低肝糖生成，两者协同增效，发挥了强效的作用,，,减少胰岛素用量。,对老年糖尿病具有良好的心血管安全性。,对老年患者可有效避免低血糖、肝功能、肾功能影响,依从性好。,总结,