事故调查与根源探究

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,July 2007,go to View. Header/Footer to change this text,Slide,*, 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.,事故调查与根源分析,9/29/2024,山谷里的救护车,July 2007,2,go to View. Header/Footer to change this text,Synonyms & Definitions,术语和定义,Accident,事故,Incident,一般事故,Event,事件,Loss,损失,Near-miss,险情,Near-hit,July 2007,3,go to View. Header/Footer to change this text,引发事故的,2,个关键条件,?,_,和,_,July 2007,4,go to View. Header/Footer to change this text,不安全行为,与,不安全状态,术语和定义,July 2007,5,go to View. Header/Footer to change this text,前提,事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的,July 2007,6,go to View. Header/Footer to change this text,建筑物损坏,工具和设备损坏,产品和材料损坏,应急物品和设备的费用支出,维修和更换费,调查时间,时间损失的报酬,租赁或测试更换设备的费用,加班,额外的监督时间,管理层的时间,受伤工人往返增加的次数,商业和信誉损失,治疗,伤害与,职业,病的花费,赔偿费,(,保险费,),1,美元,5-50,美元财产损失,1-3,美元,没被保险包含的各种杂费,三角关系,July 2007,7,go to View. Header/Footer to change this text,History,事故调查理论历史,骨牌理论,骨牌理论：从第,1,个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕,遗传与,社,会,环,境,人,不,态,伤 害,状,全,安,不,安,全,行,为,与,错,过,July 2007,8,go to View. Header/Footer to change this text,History,事故调查理论历史,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,损 失,损失起因模式：,July 2007,9,go to View. Header/Footer to change this text,事故引发模式,Incident,事故,Contact,触发,Immediate Causes,直接原因,Root Causes (System or Basic),系统原因,Safety Management System Defects,安全管理系统缺陷,July 2007,10,go to View. Header/Footer to change this text,直接起因,IMMEDIATE CAUSES,Unsafe acts and/conditions,引发,CAUSATION,事故,INCIDENT,Contact with energy or substance,损失,LOSS,People, property, production, reputation,调查,INVESTIGATION,系统原因,BASIC CAUSES,Inadequate programme or compliance,缺乏控制,LACK OF CONTROL,Inadequate management system,损失起因与事故调查模式,July 2007,11,go to View. Header/Footer to change this text,事故多重起因理论：,美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析,（,Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis,）” 中提到：,“在分析事故或事件发生的原因时，,应该考虑的事故的多重起因。,很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”,History,事故调查理论历史,July 2007,12,go to View. Header/Footer to change this text,事故多重起因理论：,“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、,主要原因和次要原因,。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和,/,或状态（,Peterson 1978,16,）,History,事故调查理论历史,July 2007,13,go to View. Header/Footer to change this text,多重起因理论与不安全行为,/,不安全状态比较,应用不安全行为,/,不安全状态模式进行事故调查：,不安全行为,：,一个员工使用有缺陷的梯子。,不安全状态,：,有缺陷的梯子。,整改方案：,停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。,History,事故调查理论历史,July 2007,14,go to View. Header/Footer to change this text,History,事故调查理论历史,多重起因理论与不安全行为,/,不安全状态比较,应用多重起因理论调查事故：,员工为什么使用有故障的梯子？,梯子为什么有故障？,是否采取了任何维护或检查？,为什么检查时没有发现梯子有故障？,是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？,为什么这个员工未受过培训？,工作中是否履行了工作安全分析？,监督是否了解到该项工作和设备是否安全？,是否有如何停止使用设备要求？,员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？,July 2007,15,go to View. Header/Footer to change this text,必须报告一切事故,鼓励员工报告事故,避免再次发生事故造成经济损失,预防事故,遵守法规和确定事故的全部损失,管理,July 2007,16,go to View. Header/Footer to change this text,您为事故做好准备了吗,书面正式的事故调查要求,应急响应计划和培训,事故调查培训,事故调查工具包,July 2007,17,go to View. Header/Footer to change this text,事故调查过程,准备,第,1,步：收集证据,第,2,步：找出关键起因,第,3,步：根源分析,第,4,步：制定整改建议,审查和修订调查程序,RCA Step 4:,Recommendation,根源分析第,4,步：整改建议,RCA Step 3:,Identify Root Cause,根源分析第,3,步：根源分析,RCA Step 2:,Identify Critical Factors,根源分析第,1,步：,找出关键起因,RCA Step 1:,Data Collection,根源分析第,1,步：收集证据,Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture,管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化,Preparing,准 备,Classification system,事故分类系统,Policy/Procedures for notification,事故通报程序,Investigation team establishment,成立事故调查小组,Team supplies and training,小组成员培训和组建,The incident,发生事故,Alert/Notification to Classify Event and Activate Team,事故通报，事件分类和启动调查小组,Begin Investigation,开始调查,Develop specific plan,制定调查计划,Secure evidence,保护证据,Collect Evidence,收集证据,People, Parts, Positions and Paper,人证、物证、位置和文件,Preserve Evidence,保护证据,Analyze Information,分析所收集的信息,Identify Critical Causal Factors,识别事故关键起因,Identify Root Cause,事故起因根源分析,Develop Recommendations,制定整改建议,Formal Report,完成调查报告,Implement Recommendations,实施整改计划,/,建议,Follow-up / Audit,后续检查审核,Complete,结束,Critique and Modify Event Investigation System,审查和修订,事故调查系统,Overall Investigation Process,事故调查总体流程图,July 2007,18,go to View. Header/Footer to change this text,事故调查过程,RCA Step 4: Recommendation,根源分析第,4,步：整改建议,RCA Step 3: Identify Root Cause,根源分析第,3,步：根源分析,RCA Step 2: Identify Critical Factors,根源分析第,2,步：找出关键起因,RCA Step 1: Data Collection,根源分析第,1,步：收集证据,July 2007,19,go to View. Header/Footer to change this text,事故调查的误区,?,July 2007,20,go to View. Header/Footer to change this text,事故调查小组,July 2007,21,go to View. Header/Footer to change this text,现场调查,July 2007,22,go to View. Header/Footer to change this text,现场调查工具,急救包,记录表,放大镜,录像带,相机,/,录像机,胶带,卷尺,便签和铅笔,方格纸,塑料袋,标签,罗盘,数码相机,July 2007,23,go to View. Header/Footer to change this text,次序,您的安全,其他人的安全,人员伤亡,证据,事故现场管理,July 2007,24,go to View. Header/Footer to change this text,如何保护事故现场免遭干扰和污染？,用警戒线隔离保护区,现场拍照,尽快与应急响应人员面谈,评估证据,画一张现场图,事故现场管理,July 2007,25,go to View. Header/Footer to change this text,4,P,s,调查与证据,People,人,Solutions,Parts,物,Positions,环,Paper,文,July 2007,26,go to View. Header/Footer to change this text,与证人面谈,interview,July 2007,27,go to View. Header/Footer to change this text,面谈技巧,告知为什么要与他们面谈,记录和重复重要信息,每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈,询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故,取得联络信息,People,人证,July 2007,28,go to View. Header/Footer to change this text,Open,开放式,Closed,封闭式,5WH, Beware of “Y”,引导,Leading,声明,Statement,假设,Hypothetical,Question Types,Interviewing witnesses,与见证人面谈,July 2007,29,go to View. Header/Footer to change this text,提问筛选技巧,开放式提问 划分为几个阶段,具体问题 细节,5W,问题细节,封闭式提问 整理和澄清,Interviewing witnesses,与见证人面谈,July 2007,30,go to View. Header/Footer to change this text,针对性的开放式提问,针对具体的时段,5WH,针对主体的穷追不舍,LINK,Process is repeated,for every section,在家,上班路途,到达公司,回到家,LINK,Process is repeated,for every section,LINK,Process is repeated,for every section,封闭式提问,澄清任何疑团,Closed Question,泛泛开放式提问,引入正题的几个时段,Funnelling Technique,狭管筛选技术提问技巧,July 2007,31,go to View. Header/Footer to change this text,收集物证的技巧,应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。,检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。,使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。,在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。,测量和记录物证碎片之间的距离。,如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。,注意衣服或个人防护用品的损坏。,注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。,Parts,物证,July 2007,32,go to View. Header/Footer to change this text,收集照片,/,图片证据意义,照片,/,图片技巧,确保拍一些“,大场景照片,”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。,如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些,参考物体,。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。,保持,照片记录和编号,，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。,Picture/,Position,图片,/,现对位置,July 2007,33,go to View. Header/Footer to change this text,事故现场示意图,北,N,HACE,Road Tanker,July 2007,34,go to View. Header/Footer to change this text,Parts,物证,July 2007,35,go to View. Header/Footer to change this text,吊装事故,July 2007,36,go to View. Header/Footer to change this text,吊装事故,July 2007,37,go to View. Header/Footer to change this text,吊装事故,July 2007,38,go to View. Header/Footer to change this text,如何收集文件证据？,Paper,文件证据,July 2007,39,go to View. Header/Footer to change this text,收集文件证据,文件证据是,4,个,P,最不可能受损坏或污染的,从工作程序和管理制度开始,检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录,事故记录,检查和分析上层管理文件,检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。,最后,检查和分析上层管理文件,，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。,。,Paper,文件证据,July 2007,40,go to View. Header/Footer to change this text,结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到,有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止,。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。,大多数事故调查中，证据收集持续到确定了,事故事件发生的时间顺序为止,。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。,何时结束收集证据,July 2007,41,go to View. Header/Footer to change this text,收集证据之后,July 2007,42,go to View. Header/Footer to change this text,事件,事件,事件,事件,事故,时间,事件和原因分析时间链,分析技巧,Techniques of Analysis,July 2007,43,go to View. Header/Footer to change this text,次要事件链,主要事件链,事故,事件,事件,事件,事件,事件,事件,事 件 链,分析技巧,Techniques of Analysis,July 2007,44,go to View. Header/Footer to change this text,如何确定关键因素,Critical factors,负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展,如果拿掉可消除或减小事故损失程度,是时间事件中的一个环节,Negative,If reduced, can eliminate or reduce severity,One BB in the timeline,July 2007,45,go to View. Header/Footer to change this text,根源分析,July 2007,46,go to View. Header/Footer to change this text,系统原因分析,事故调查的目的在于找出事故的系统,/,根本原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。,July 2007,47,go to View. Header/Footer to change this text,事故原因及责任等级,最高层次原因通常与企业文化、理念和风格有关。如果在这个等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免,管理层指公司的安全要求和程序的管理。起因通常与预算问题、沟通、方针政策及程序相关,处于这个层次的监督人员管理工作如何完成的。起因通常包括作业安全分析管理、沟通、时间安排不够和缺乏适当的监督等,最低层的责任。处于员工等级，执行工作和操作设备。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和考虑人为失误（包括培训、经验等）,公司层,管理层,监督层,员工或设备,层,分析技巧,Techniques of Analysis,July 2007,48,go to View. Header/Footer to change this text,事故原因分析,行 为,条 件,个人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的系统原因,事故原因综合分析表,CLC,July 2007,50,go to View. Header/Footer to change this text,可能的直接原因,行 为,遵守工作程序,工具或设备使用,保护方法,疏忽或缺乏意识,条 件,保护系统,工具、设备及车辆,工作暴露,作业现场布置和环境,事故原因综合分析表,CLC,July 2007,51,go to View. Header/Footer to change this text,可能的系统原因,个人因素,体力,身体状况,精神状况,精神压力,行为,技术水平,工作因素,培训及知识转换,管理、监督及雇员领导,承包商的选择和审查,工程设计,作业计划,采办、材料处理及材料控制,工具和设备,作业制度、政策、标准和程序,沟通,事故原因综合分析表,CLC,July 2007,52,go to View. Header/Footer to change this text,最后工作,对每个系统原因列出行动方案,准备正式报告,报告报管理层批准,July 2007,53,go to View. Header/Footer to change this text,管理层职责,批准行动,对行动确定日期和人员,获得进展反馈,确保跟进行动程序,检验最后结果,July 2007,54,go to View. Header/Footer to change this text,问 题？,July 2007,55,go to View. Header/Footer to change this text,