强直性脊柱炎张斌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,强直性脊柱炎,嘉兴市第一医院风湿免疫科,张 斌,您对强直性脊柱炎有多少了解？,强直性脊柱炎主要破坏,以骨及肌腱附着点受破坏为主,脊柱,髋关节,外周关节也有受累,伴一系列关节外表现,流行病学,性别,：男：女,=,（,10-4,）：,1,年龄：,多发于青壮年，年龄,40,岁,种族：,高加索人群,0.2%,，我国约,0.3%,致残率高,约,1/3,患者失去工作能力,令患者担忧，令医生犯愁,值得重视,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,很多患者闻之色变,很多基层医生对疾病认识不足,过度诊断（,HLA-B27,）,不当治疗（各种偏方、激素,）,过度担忧,诊断及治疗上,存在误区,医患间相互影响,患者反复就医,增加了对疾病的恐惧感,随着医学的发展，新的疗法不断出现，,AS,已经不再是难以战胜的疾病,对,AS,的认识需要修正,如何正确面对强直性脊柱炎？,强直性脊柱炎,今日内容,疾病的介绍,脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能,患病的原因,疾病的危害,如何诊断以及与其它疾病进行区分,治疗,首先,认识脊柱及骶髂关节,脊柱和骶髂关节的基本组成,这些关节的功能,/,重要性,脊柱的结构及功能,脊柱,支撑、活动、保护,骶髂关节的结构及功能,“骶髂”二字的含义,“骶”,尾部、尾骨,“髂”字的由来,髂,客,骼,“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块,骶骨,髂骨,骶髂关节是什么样子的？,骶髂关节的作用,承受上身的全部重量,连接上身与下肢（汽车底盘）,协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）,没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？,弯腰够地,伸懒腰,骶髂关节非常重要！,今日内容,疾病的介绍,脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构、功能,患病的原因,疾病的危害,如何诊断以及与其它疾病进行区分,治疗,怎么就得病了？,目前认为,具体机制不明,强直性脊柱炎的发病有很多因素参与,遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病,遗传因素（,HLA-B27,基因,）,感染因素,千万不要只根据,HLA-B27,阳性就确诊,AS,！,HLA-B27,HLA-B27,阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加,80%HLA-B27,阳性者并不发生强直性脊柱炎,10%HLA-B27,阴性者患强直性脊柱炎,不能认为,HLA-B27,阳性者必定会发生强直性脊柱炎,不能认为,HLA-B27,阴性者必定不会发生强直性脊柱炎,更不能认为,HLA-B27,阳性就是强直性脊柱炎,HLA-B27,疾病影响的部位,骨,下腰痛,胸痛,韧带炎,关节炎,骨质疏松,骨外,眼,心脏,肺部,神经系统,肾脏,AS,的病理特征,附着点炎,骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛,都是由附着点炎造成的,疾病进展的特点,通常情况下：,疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点,颈部,骶尾,先,后,症状出现的次序,颈痛,臀腰痛,胸痛,后期,脊柱强直,髋关节固定,骨病的表现,下腰痛,炎性腰背痛,青年发病（,40,岁以前）,持续时间超过,3,个月,夜间痛明显,辗转反侧,间歇性臀部痛,大腿根、后腰,睡醒后发僵,“生锈的感觉”、疲劳感,活动后会减轻,休息不改善,吃止痛药管用,药物依赖,早期,咳嗽、打喷嚏时疼痛,晚期,扩胸运动受限,AS,的表现,胸痛,胸廓活动示意图,扩胸运动受到了限制,疾病晚期的表现,十五的月亮看不见,舒适的枕头用不上,家里的马桶没法蹲,韧带炎,临近关节的部位疼痛,足跟、脚踝、膝关节周围,外周关节炎,中轴骨、臀以外的关节,特点：下肢多、不对称、很少畸形,骨质疏松,与疾病破坏、慢性炎症等有关,可以出现骨痛,反复骨折,严重影响生活质量,骨外症状,全身不适,发热,疲倦,体重下降,具体器官表现,眼炎,虹睫炎,约,1/3,的患者患病后出现眼部症状,单侧发作,疼痛,食物模糊,可能造成青光眼,4,8,周消退,很少遗留视力障碍,神经压迫症状,主要原因：,关节间隙的狭窄,骨折,表现,手足麻木、疼痛、,排尿、排便不畅等,其它表现,较少受累的器官：,心脏,肺脏,肾脏,虽然少见，但有时还要进行全面的检查,检查项目,关节功能检查,血液检查,影像检查,其它,关节检查,指地距,血液检查,血沉、,C,反应蛋白,协助判断活动程度,血、尿常规、肝肾功能等,协助选择用药,基因检查,HLA-B27,筛选高危人群,影像检查,X,线,骶髂关节,脊柱,肩带、臀带及外周关节,MRI/CT,骶髂关节,其它关节,最初的十年,研究证实：,患病最初十年,关节功能丢失的,主要阶段,患病,2,年内，出现以下,7,项因素中的某项时：,髋关节（大腿根）炎,血沉快（高于,30,）,止痛（抗炎）药效果差,脊柱活动受限,脚趾肿胀如腊肠,少关节炎,起病年龄在,16,岁以下,说明疾病比较严重,疾病通常,反复发作,可自发缓解,在多数患者,病情相对较轻,具有自限性,如何诊断,概念的明确,疾病鉴别,诊断强直性脊柱炎的纽约标准,（1984年修订,）,临床标准：,1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，,休息后不消失,2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）,3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小,肯定,AS：,至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,诊断标准,脊柱关节病（,SpA,）,AS,ReA,IBDA,PsA,USpA,JSpA,其它寡关节炎,强直性脊柱炎（,AS,）是本组疾病的原型,是一组具有相似特征的疾,中轴关节受累,/,脊柱炎症,外周关节炎,外周附着点炎,器官受累,脊柱关节炎,强直性脊柱炎,反应性关节炎（,ReA,）,/Reiter,综合征（,RS,）,银屑病关节炎,炎性肠病相关的关节炎,幼年发病的脊柱关节炎,分类未定的脊柱关节炎,脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些疾病具有部分相似的表现,鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要,SpA,病程演变,放射学前阶段,（中轴型,uSpA,）,放射学阶段,（,AS,）,腰背痛,（,MRI,提示骶髂关节炎）,腰背痛,放射学,骶髂关节炎,间隙改变,腰背痛,骨性强直,脊柱韧带钙化,时间（年）,1984,改良纽约分类标准,AS,的早期诊断,.,下腰痛,3,月，活动后缓解,.,腰椎在前后和侧屈方向活动受限,.,扩胸度同年龄同性别正常值,.,双侧,2-4,级或单侧,3-4,级,X,线骶髂关节炎,确诊标准,; ,加,任一条,ASAS,有关中轴,SpA,诊断的新标准,2009,影像学上骶髂关节炎*,加,1,个,SpA,特点,HLA-B27,加 ,2,个,SpA,其他特点,*,影像学上骶髂关节炎,：,MRI,：活动性（急性）炎症，高度提示与,SpA,相关骶髂关节炎,按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎,或,SpA,特点,炎症性腰痛 克隆氏病,/,结肠炎,关节炎,NSAIDs,治疗反应好,附着点炎,SpA,家族史,葡萄膜炎,HLA-B27,指（趾）炎 银屑病,CRP,升高,腰痛,3,个月，年龄,45,岁,银屑病关节炎,腊肠趾,/,指,反应性关节炎,猜猜看,这是强直性脊柱炎的一个常见症状,很多患者都深有感触,尤其是当身边的人进入睡眠时,患者们往往痛苦万分,炎性腰背痛,夜间痛醒,第二问,这是人们与生俱来的东西,它一旦在我们体内出现，就绝对不会消失,它可以通过抽血化验查出,很多患者都对它十分恐惧,它与强直性脊柱炎的发病有一定的联系,HLA-B27,第三问,这是患者另外一种的感觉,当疾病活动时，它在每天都会出现,而且在一天的开始就会给人带来坏心情,因为它，人们感到自己的身体像生锈的锁,这种感觉一般要持续几个小时,通过活动，生锈的感觉才会慢慢消退,晨僵,Good response to NSAIDs,Family history of SpA,clinical,symptoms,imaging,lab,HLA-B27 +,elevated CRP/ESR,Diagnostic parameters for AS/SpA,IBP,history,Braun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006 Oct; 2(10):536-45.,Magnetic resonance imaging (MRI) in patients with AS, direct evidence of spinal inflammation,Braun J et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1039;,Braun J et al. Rheum Dis Clin North Am 1998;,24: 697,Demonstration of active spinal lesions by use of the STIR technique,Early sacroiliitis in AS,MRI examinations in AS improvement of spinal inflammation after 6 weeks and 6 months of treatment with etanercept,STIR MRI sequence,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005,(n=26),baseline,6 weeks,24 weeks,Antiinflammatory effect of anti-TNF therapy (adalimumab) in AS as demonstrated by MRI (T2*),Baseline,Week 12,Lambert RGW, et al. Arthritis Rheum 2008,ATLAS,Improvement of spinal inflammation after 6 monthsof anti-TNF therapy,(infliximab 5mg/kg, n=279),T9,T6,T2,T9,T6,T2,baseline,24 weeks,Braun J et al. Arthritis Rheum 2006,ASSERT,Example, patient before vs. after therapy with infliximab, STIR,Median % Improvement,Median improvement (%) in MRI activity score ASspiMRI-a at Week 24,Mean Improvement 12.6% 53.8% -,+,SD,+,104.88%,+,47.36%,Braun J et al. Arthritis Rheum 2006,ASSERT,小结,强直性脊柱炎,是脊柱关节炎中的一种,发病的机理不完全清楚,并非绝对遗传,其影响具有重要的生理功能的关节,同时对关节以外的部位也有影响,多数患者不出现严重的畸形,生活方式及采取的治疗因人而异,下面的问题,我们究竟怎么治疗强直性脊柱炎？,治疗,目标,缓解症状和体征,恢复功能,防止关节损伤,提高生活质量,防止脊柱疾病的并发症,治疗,原则,疾病教育有助于提高患者的依从性,非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症,mg-10mg/,周有助于控制,PsA,的外周关节炎、银屑病皮损,对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，注射部位应避开银屑病皮损,关节外并发症：结膜炎多行对症处理；虹膜睫状体炎除局部行阿托品、激素点眼，可予口服皮质激素治疗，必要时加服硫唑嘌呤,有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素、喹诺酮类药物治疗,保持良好姿势、减少畸形、维持扩胸度,手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形、改善关节功能,治疗,原则,患者教育,锻炼,理疗恢复,患者协会,自主团体,非甾体抗炎药,(NSAIDs),外周病变,中轴病变,柳氮磺吡啶,TNF,阻断剂,镇痛药,局部皮质激素,手术,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.,AS,治疗的,ASAS/EULAR,推荐,AS,的治疗,理疗,!,非甾体抗炎药,!,关节内皮质激素,!,柳氮磺吡啶,(!?),甲氨蝶呤,(!?),来氟米特,(?),全身皮质激素,(!?),沙利度胺,(!?),二膦酸盐,(?),他汀类,(?),生物制剂,TNFa,阻断剂,!,利妥昔单抗,?,阿巴西普,?,NSAIDs,皮质激素,(i.a.),DMARDs,NSAIDs,在,AS,治疗中特别有效,1,Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-15;,2,van der Heijde, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215.,24,小时内,反应良好的患者比例,(%),1,77%,15%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,AS (n=69),机械性背部疼痛,(n=768),病情加重时,反应良好的患者比例,(%),2,25%,70%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,艾托考昔,90/120mg,(n=201),安慰剂,(n=93),Dougados M, et al. Rheumatology. 1999.,任何原因导致的停药,(%),周,安慰剂,美洛昔康,15 mg,美洛昔康,22.5 mg,吡罗昔康,20 mg,1,年内的患者脱落率,但,NSAIDs,并非,在所有患者中均有效，且常耐受性不佳,52,48,44,40,36,32,28,24,20,16,12,8,4,0,0,20,40,60,80,100,DMARDs,在中轴关节受累的,AS,患者中无效,1,Haibel H, et al.,Ann Rheum Dis.,2005;64:296-298;,2,Haibel H, et al.,Ann Rheum Dis. 2005;64:124-126;,3,Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:419-421.,阿那白滞素,1,100 mg/day SC,所有患者,(n=20),来氟米特,2,20 mg/day PO,所有患者,(n=20),外周关节炎,(n=10),非关节炎,(n=10),甲氨蝶呤,3,20 mg/week SC,所有患者,(n=20),周,BASDAI (Mean),0,2,4,6,8,0,4,8,12,16,20,24,周,BASDAI (Mean),0,2,4,6,8,0,4,8,12,16,20,24,0,2,4,6,8,0,4,8,12,16,周,BASDAI (Mean),抗,TNF,治疗,mRNA Braun J, et al. Arthritis Rheum. 1995;,38:499.,蛋白,Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2000;59S:85.,骨髓,Francois R, et al. Ann Rheum Dis. 2005.,AS,患者的炎性骶髂关节内的,TNFa mRNA,骨髓的早期检测,P,s,A,and,AS,Adalimumab,Infliximab,3,种,TNF-,拮抗剂治疗,PsA,和,AS,同样有效,Gladman D: Nat clin Practice Rheumatol 2008:4:510,Etanercept,抗,TNF,治疗,AS,：疗效显著，但对于疾病活动度和身体机能的影响并不相同,Braun J et al. Lancet 2002;,359:1187-93,BASDAI 50%,反应,平均,BASFI,正常,疾病活动度、疼痛,身体机能,PASI 22.7 6.3(,减少,72.25%) 3.8(,减少,83.26%),0,周,12,周,24,周,类克,5mg/kg,INF,治疗前后皮损消退比较,AS,的急性前葡萄膜炎,患病率,:30 - 40%,发病率,:10,20,例,/100,例患者,/,年,临床表现,:,急性，单侧,预后,:,通常良好，某些患者预后不佳,传统治疗,:,皮质激素滴眼液,在接受抗,TNF,治疗的患者中，急性前葡萄膜炎（,AAU,）的发病率降低,汇合数据,n = 717,Braun J et al. Arthritis Rheum 2005,每,100,例患者每年的,AAU,发病率,n,依那西普,文献报道,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,英夫利西单抗,安慰剂,英夫利西单抗,依那西普,安慰剂,文献报道,TNF,抑制剂是否会引起眼葡萄膜炎？,在一项基于登记处的研究中，采用一项预先设定的标准，排除了伴有与眼葡萄膜炎相关的潜在疾病患者，结果证实：,20,例眼葡萄膜炎患者与依那西普相关，,4,例患者与英夫利西单抗相关，,2,例患者与阿达木单抗相关。,在对各药物治疗组的患者估计数进行规格化后，结果发现：与英夫利西单抗,(P 0.001),和阿达木单抗,(P 0.5),。,5,例接受抗,TNF,药物治疗的患者发生双侧眼葡萄膜炎，并在停药后逐渐缓解。,Lim LL, Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Arthritis Rheum. 2007 Oct;56(10):3248-52.,Coates LC, McGonagle DG, Bennett AN, Emery P, Marzo-Ortega H. Ann Rheum Dis. 2008 May;67(5):729-30.,对炎性肠病的治疗作用,抗体适应症,a : before anti-TNF therapy: colitis and ulcers,b : after treatment with infliximab: normal findings,Ileocolonoscopy in a patient with Crohns disease,脊柱关节病的预后,预后总体认为是良性的，但难以治愈;,SpA,患者平均在患病15.6年后停止工作;,低教育程度、有眼炎、竹节样脊柱及共患疾病者预后更差;,患病20年后，85%每天仍有疼痛与僵硬，60%需服药治疗;,约5-10%,对目前各种治疗缺乏疗效,值得关注的几个问题：,AS,的诊断和鉴别诊断问题,AS,的病情活动性评估问题,anti-TNF,不能阻断,AS,成骨病理过程：新的干预手段,anti-TNF,的疗程、优化方案,anti-TNF,感染相关问题,影像学评估标准化问题,Reactive Arthritis,的治疗问题,AS,的外伤、手术、妊娠问题,Thanks,