第五节_踝及足部损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七节 踝部运动创伤,一、解剖概要,(一)踝部的骨关节特点及功能：,构成,踝关节的骨,胫骨、腓骨的下端，距骨，跟骨，舟骨。,1、,距小腿关节,距小腿关节俗称踝关节。为屈戌关节，由胫腓骨远端及距骨组成。,距小腿关节的功能主要是背伸(2627度)、跖屈(4143度)，约有70度的活动范围。,2、,跟距关节,跟距关节又可称距下关节。由距骨下面的前、中、后3个关节面与跟骨上面的前、中、后3个关节面组成，可使足内翻和外翻。,3、,距舟关节,由距骨的舟关节面与舟骨的后关节面构成，也有内、外翻功能。,(二)踝部的重要韧带,1、,踝内侧副韧带,：,踝内侧副韧带又称,三角韧带,，呈三角形分布。分别是胫距韧带、胫跟韧带、胫舟韧带。,三角韧带的功能是防止足跟外翻、距骨异常外翻及前后错动。除前部纤维外，还可限制足的背伸。而前部纤维则有限制足的过度跖屈功能。,2、,踝的外侧韧带,：,踝的外侧韧带有三条，由后向前分别是,(1)距腓后韧带有防止距骨向后脱位的作用；,(2)跟腓韧带有限制足内翻的功能；,(3)距腓前韧带有限制足的过度跖屈及内翻的功能。,二、踝及足部运动损伤的检查方法,（一）强迫内翻试验,（二）强迫外翻试验,（三）踝关节抽屉试验,（四）捏住坶趾足外翻抗阻力试验,（五）捏小腿三头肌试验,三、踝关节骨折和脱位,病因病理,踝部骨折脱位多见于青壮年，男性多于女性。可因外力作用的方向、大小和受伤时肢体所处位置的不同，造成各种不同类型的骨折、韧带损伤和关节脱位。,尤以从高处坠下、下楼梯、下斜坡及走崎岖不平的道路时踝关节突然扭转等间接暴力，更易引起踝关节损伤。,直接暴力如挤压等亦可引起踝部骨折、脱位。,根据不同的病理改变和受伤机制，将踝部骨折脱位分为5型。,各型骨折的命名，由两部分组成：前半部表示受伤时足处的位置；后半部表示暴力作用的方向。,1、,旋后一内收型,2、,旋后一外旋型,3、,旋前一外展型,4、,旋前一外旋型,5、,垂直压缩型,1、旋后一内收型：,受伤时，足处于旋后位，距骨受到强大的外力，使距骨内收，外踝受到牵拉，内踝受到挤压外力所致。,2、旋后一外旋型：,受伤时，足处于旋后位，暴力使距骨沿其垂直轴外旋(或小腿内旋而距骨受到相对外旋的应力)冲击外踝，使之向后外方脱位。,3、旋前一外展型：,受伤时，足处于旋前位，距骨在踝穴内受到强烈外展(外翻)暴力，内踝受到牵拉，外踝受到挤压所致。,4、旋前一外旋型：,受伤时，足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴，向前外侧旋转移位。,5、垂直压缩型：,依受伤时踝及足所处位置不同又可分为背伸型损伤(胫骨下端前缘压缩骨折)、跖屈型损伤(胫骨下端后缘骨折)以及垂直损伤(胫骨下端粉碎骨折)，常同时合并有腓骨下端粉碎骨折或斜形骨折。,此外，重直压缩外力还可与内收、外展以及外旋等外力相复合而发生不同类型的骨折脱位。,临床表现与诊断,1、有典型的踝部极度内翻或外翻及旋转等受伤史。,2、伤后踝部剧烈疼痛、肿胀以及皮下瘀斑。踝关节功能丧失或部分丧失。,3、检查时可有内、外翻畸形；局部有剧烈压痛，可扪及明显骨擦音；纵向叩击跟骨，局部疼痛加重。,4、x线摄片可确诊。,治疗,踝关节面积较髋、膝关节小，而承受的体重却较髋、膝大，加上踝关节接近地面，对承重应力的缓冲能力较差。因此，对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高。,踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识。,骨折后，如果关节面稍有不平或关节间隙有增宽，均可发生创伤性关节炎。(威尔逊对距骨有倾斜或移位者进行追踪，发现创伤性关节炎者占75)只有精确复位，才能得到良好的治疗效果。,近十年来大量实验证明，外踝是否达到解剖复位，是治疗踝关节骨折脱位的关键。,治疗方法应根据损伤类型及损伤程度进行选择。大多数踝部骨折脱位，采用手法整复加小夹板固定可获得满意的结果。,1、,手法整复,2、固定方法；,3、功能锻炼与按摩：,4、药物治疗：,5、手术治疗；,整复手法施行原则，按暴力作用相反的方向进行复位和固定。,（1）拔伸牵引。,（2）纠正内收、外展及旋前旋后移位。,（3）纠正前后移位。,（4）纠正胫腓下连结分离。,（5）三踝骨折的整复。,（6）垂直压缩骨折。,手法整复时应注意：,(1)损伤后尽早复位，争取在伤后几小时内进行。,(2)骨折的内、外踝借助韧带与距骨相连，故距骨的移位的纠正可间接纠正内、外踝移位，如果需较大外力才能保持复位的，可考虑关节内和骨折处嵌入了软组织。,(3)伴胫骨关节面骨折，避免早期负重。,四、踝关节侧韧带损伤,踝关节韧带损伤，在整个运动损伤中约占8%，在关节韧带损伤中占首位。,球类、田径、体操、滑雪运动中都可发生，其中以外侧副韧带损伤为多见，尤以距腓前韧带损伤更为常见。,踝关节外侧副韧带分为三束，即距腓前(前束)、跟腓(中束)及距腓后(后束)。,距腓前韧带的部分纤维参与组成关节囊，当其发生撕裂时，一般都引起关节囊和滑膜的损伤，从而出现关节积血。,踝关节韧带损伤为什么外侧多于内侧？,（1）由于外踝比内踝约长1cm，且靠后方，内侧韧带比外侧韧带坚强。因此，足的内翻活动比外翻活动大。,（2）距骨体前宽后窄。,当足背伸时，较宽的距骨体前部进入踝穴中，踝关节较稳固；,当足跖屈时，较窄的距骨体后部进入踝穴内，允许有一定的侧向运动和较大的内翻运动，踝关节显得较不稳定。,（3）使足背伸外翻的第三腓骨肌较弱，而使足背伸内翻的胫前肌较强，因而，使足内翻的力量较大。,当踝关节屈伸时，似乎有1520度的沿足长轴的旋转活动，即当踝关节背伸时旋前，跖屈时旋后。,（一）病因及损伤机制,在体育运动中，由于场地不平，以及跳起落地时身体失去平衡等原因，使踝关节发生过度内翻或外翻，引起外(内)侧韧带的过度牵扯、部分断裂或完全断裂。,若外侧副韧带或三角韧带完全断裂，多有踝关节暂时性脱位或半脱位。,由于外力作用的大小和受伤的姿势不同，可以引起不同的韧带损伤。,足的旋后动作是一个足踝关节的联合动作，在发生外侧韧带损伤的同时，往往合并足踝部其他组织的损伤。,踝关节的反复扭伤可导致创伤性骨关节病。,（二）症状与体征,1、有足突然旋后或旋前的受伤史。,2、伤后踝关节外侧或内侧疼痛，迅速肿胀，并逐渐延及踝关节前部，若距腓前韧带撕裂，关节出现普遍肿胀。,3、韧带和关节囊撕裂后，局部皮下瘀血，伤后23天，瘀血青紫现象最明显。因组织撕裂，关节积血或撕裂的韧带嵌入关节内，致使行走时疼痛，足跖不敢着地，或出现跛行。,4、伤部明显压痛。,根据韧带的解剖位置，压痛点既可帮助韧带损伤的定位诊断，又可帮助鉴别是单纯韧带损伤还是合并有骨折，前者压痛多在踝下方，后者压痛多在踝上部或踝尖部。,5、外侧副韧带损伤时出现内翻痛，即握住患肢前足，被动使足内翻，在踝关节外侧相应的损伤部位出现疼痛；,若内翻运动超出正常范围，外侧关节间隙增宽，距骨在两踝之间旋转角度增大，表示外侧韧带完全断裂。,此时，抽屉试验阳性。,内侧三角韧带扭伤时，踝外翻试验疼痛加重，若三角韧带完全断裂时，并发关节脱位有时可自动复位，但伤处有凹陷，踝关节强迫内翻试验出现关节不稳，有异常外翻活动，抽屉试验阳性。,（三）处理,在现场急救时，立即用拇指压迫痛点止血，同时做强迫内翻试验和踝抽屉试验，检查有否韧带完全断裂。,用氯乙烷喷射或用其喷湿的棉花团压迫以加快止血，然后用较大的棉花块或海绵垫加压包扎，并抬高伤肢。,绷带包扎时应注意行走方向，即内翻损伤应呈轻度外翻位固定，使受伤组织处于松驰状态。,24h以后，根据伤情可选用新伤药外敷、理疗、针灸、按摩、药物痛点注射及支持带固定等，并应及早练习踝关节功能。,对较严重的韧带捩伤，也可采用石膏管型固定。,韧带完全断裂的患者，经急救固定后送医院作进一步的治疗。,如合并有关节骨折或关节不稳等后遗症时，可考虑手术治疗。,（四）预防,1、做好准备活动；,2、加强场地维护，并做好安全检查；,3、掌握自我保护的方法；,4、加强踝部肌肉力量练习；,5、对易伤者的运动和比赛时要使用保护支持带。,四、跟腱腱围炎,跟腱,周围炎又名跟腱腱鞘炎。是由于足踝部的过度屈伸运动，跟腱反复牵拉引起的一种无菌性炎症。,本病多发于田径中的跳跃运动员，其次是篮球、排球、体操和羽毛球运动员及演员。是运动创伤中病期长且治疗较困难的创伤之一，对训练影响很大。,（一）解剖结构,跟腱是人体最大的肌腱，其近端是腓肠肌及比目鱼肌的肌腹，远端止于跟骨后下方。,在跟腱背侧与深筋膜之间约有48层滑润层，每层之间有结缔组织连接，都有血管进入，这些润滑层构成了腱围组织，即“腱围”。,各滑润层之间可以相互滑动，以适应踝关节的伸屈活动。,跟腱的主要作用是跑、跳、走时提踵（即跖屈），运动员一次有力的踏跳，其力量最高可达780公斤，可见跟腱所承受的拉力显然是巨大的。,所以运动员在跑、跳训练中跟腱受到不断的牵拉是造成它易被损伤的重要因素。,（二）病因及损伤机制,大多数系跑跳过多，跟腱局部劳损所致伤；,其次，一次激烈运动中出现拉伤或挫伤，也能导致跟腱周围炎；,另外，也有学者认为，运动鞋的局部磨损也可能引起此症。,跟腱局部过度劳损使跟腱及其周围组织出现一系列的病理改变，主要表现为腱围组织血管增生及管壁肥厚，纤维结缔组织增多，小圆细胞浸润。,腱组织本身有的呈玻璃样变，有的呈纤维变，有的呈脂肪样变或截段样变，也有的出现钙质沉着、钙化和骨化。,（三）症状与体征,1、一般逐渐起病，少数有急性损伤史。,2、跟腱疼痛，最初感觉跟腱在运动前或运动后疼痛，大都于准备活动后即消失，也有的只于某一负荷较大的动作时才疼。后期症状较严重，以致走路甚至不负重的伸屈踝关节时也痛，疼痛多为持续性，训练后加重。,3、蹬地、踏跳或者起踵时疼痛加重。,4、检查：早期于跟腱两侧缘压痛，晚期跟腱部常出现梭形肿大，触诊时能摸到跟腱粗大而硬。抗阻跖屈试验跟腱部疼痛加重。,（四）、处理,1、急性期,早期应用肾上腺皮质激素有效，同时应使用支持带或穿高跟鞋以免再伤，跑跳练习也应暂时停上，约两周后再开始练习。,2、慢性病例,其治疗以改善血液及淋巴循环为主，可采用理疗及按摩等，也可使用肾上腺皮质激素局部治疗，但效果一般，只能防止病情的发展，而不能使之治愈。,伤后训练以安排慢速全脚掌着地跑，并逐渐增加距离，效果好。,对于慢性病例，经上述保守治疗和患者成已跟腱硬化症者，应手术治疗，将粘连变性的腱围斜形切除，或将硬化的肌腱部分切除。手术后一般效果良好。,（五）预防,1、合理安排训练，避免局部负荷过大；,2、防止局部受凉；,3、运动后应注意疲劳的消除；,4、运动中应注意踝关节的暴发用力，防止跟腱断裂。,