椎间盘突出症PT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,椎间盘突出症PT,定义：,因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。,最常见的腰腿痛病因,最常见于,L4-5，L5-S1，,约占9096%,腰椎间盘突出症,概述,以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤chondroma、椎间盘肿瘤disc tumor等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。,腰椎间盘突出症,椎体,32,块,间盘,23,个,椎间盘功能,:,对脊柱具有连接,稳定,增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用,.,解剖特点一,脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。,椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一,腰椎间盘突出症,解剖特点二,脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接,骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性,腰椎间盘突出症,解剖特点三,椎间盘：,软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质 和代谢产物的交换通道。,纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环行排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。,腰椎间盘突出症,解剖特点三,椎间盘：,髓 核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维构造，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性,腰椎间盘突出症,腰椎椎体构造Structure of lumbar vertebra,腰椎间盘突出症,腰椎间盘构造,腰椎间盘突出症,椎间盘与神经的关系,relationship between nerves and disc,窦椎神经,(,脊神经脊膜支或,Luschka,神经,),在脊神经分为前后支之前发出,有细支和最邻近的椎旁神经节连接或连于灰交通支,.,分布于硬脊膜,脊髓的血管外膜椎骨及椎骨的韧带及纤维环边缘,间盘突出会刺激窦椎神经产生腰痛,.,腰椎间盘突出症,脊髓圆锥,T12,中部,-L2,下缘,多数位于,L1,、,2,之间,脊髓节段,脊髓节段与相应的脊椎骨并不一致,颈下部和胸上部比相应椎骨高,1,或,2,个节段,胸下部和腰上部高,2,或,3,个节段,腰下部和骶椎上部高,4-5,或更多节段,腰丛组成,股神经,:,腰,2-4,走行位于腰大肌与髂肌之间,感觉,:,小腿及足内侧大腿前内侧,运动,:,髂腰肌,股四头肌,耻骨肌,缝匠肌,骶丛,坐骨神经,:,由腰,4,5,和骶,1-3,神经组成,全身最粗大的神经,经坐骨大孔出骨盆,自梨状肌下孔至臀部,病因一退行性变Degeneration ：,随年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐,减少。15岁以后即可出现,透明质酸、角化硫酸盐减少,软骨板囊性变,退变的椎间盘松弛，失去弹性易破裂,。,腰椎间盘突出症,病因,损伤,Injury:,：,慢性积累损伤accumulated injury是主要原因,反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出,急性严重损伤violence加重或诱发病症,腰椎间盘突出症,病因,三遗传因素：有色人种发病率较低。,四妊娠：盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。,hereditary factors,pregnancy,腰椎间盘突出症,腰椎生物力学,假设站位时椎间盘压力100%,坐位那么为150%,站立前屈为210%,坐位前屈为270%,故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,腰椎间盘损伤姿势,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症发病机理模式图,分型及病理,膨隆型：,突出型：,脱出游离型：,schmorl,结节及经骨突出型：,腰椎间盘突出症,分型：按突出程度,腰椎间盘突出症,分型：按突出方向,腰椎间盘突出症,后正中突出,腰椎间盘突出症,极外侧突出,突出位于神经根孔内,(,椎间孔内型,),或位于神经根孔外,(,椎间孔外型,),腰椎间盘突出症,临床表现,常见于2050岁,男女比例46：1,多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中,腰椎间盘突出症,临床表现,一病症：,1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛,2.神经根性痛：腰5 下腰部向臀部、大腿前方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝,3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。,4.腿麻无力,腰椎间盘突出症,1,腿痛沿神经根分布区放射,2,疼痛与腹压有关咳嗽,打喷嚏排便用力时加重,3,与活动有关活动后加重,休息后减轻,4,与体位有关,多采取健侧卧位,屈髋,屈膝,5,与天气有关,查体表现,立位,1.,步态 跛行,2.,腰部畸形和活动受限 前凸减小,消失,后凸或侧弯,3.,腰部压痛点,仰卧位,1.,下肢神经检查,(,肌力,感觉,反射,),2.,直腿抬高及加强试验,3.,加强椎管内压力试验,(,颈静脉压迫试验挺腹试验,),俯卧位,1.,腰部压痛点,2.,股神经牵拉试验,坐骨神经痛病因,化学性刺激及自身免疫反响使,神经根发生炎症 磷脂酶A2 肿瘤坏死因子,髓核压迫或牵张,受压的神经根缺血,腰椎间盘突出症,体征,1.腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形,2.腰部活动受限：前屈最明显,3.压痛及骶棘肌痉挛。,4.直腿抬高试验及加强试验：神经根可4,mm,滑动,腰椎间盘突出症,体征：,Neurological finding,感觉异常：定位意义,腰,4,根小腿前内侧感觉减退或消失,腰,5,根小腿前外侧及足背感觉减退或消失,骶,1,根小腿后外侧足跟或足外侧感觉减退或消失,肌力下降：,腰,4,根股四头肌肌力下降,腰,5,根伸踇肌肌力下降,骶,1,根伸趾肌力下降足,跖屈力减弱,反射异常：,腰,4,根髌腱反射减弱或消失,腰,5,根,骶,1,根跟腱反射减弱或消失,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症典型体位,(伸腰屈髋屈膝),腰椎间盘突出症,脊柱侧弯与突出类型的关系,腰椎间盘突出位于椎管内压迫下一节段神经根，位于神经根管内或根管以外压迫同一节段神经根,神经皮节定位,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,鉴别诊断的体征,腰椎间盘突出症,鉴别诊断体征,腰椎间盘突出症,牵拉股神经出现股前部放射痛为阳性,L23,和,L34,突出多为阳性,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰骶神经根受压及相应临床表现,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,辅助检查,1.,X,线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出,2.,X,线造影：准确率80%，神经根显示不良,3.,CT,和,MRI：,具有确诊价值,4.,B,超：简便，图象不清，较少使用,5. 其它,腰椎间盘突出症,X,片：脊柱侧弯,腰椎间盘突出症,腰椎生理弯曲消失椎间隙变窄,腰椎间盘突出症,正常腰椎,CT,硬膜囊、神经根可清晰显示,神经根,硬膜囊,腰椎间盘突出症,椎间盘,CT,正常 膨出,腰椎间盘突出症,椎间盘,CT,椎间盘膨出压迫硬膜囊,左侧神经根,腰椎间盘突出症,CT：突出并钙化,腰椎间盘突出症,椎间盘脱出,腰椎间盘突出症,椎管狭窄并间盘突出,神经根,侧隐窝,椎间盘,腰椎间盘突出症,侧隐窝：神经根出硬膜囊至椎间孔内口的局部,侧隐窝,CT：,脱出并钙化,腰椎间盘突出症,CT:,突出并钙化,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,造影斜位可清晰显示神经根袖,腰椎间盘突出症,前屈后伸位造影比照可复性,腰椎间盘突出症,巨大中央型突出,腰椎间盘突出症,正常CTM,神经根,硬膜囊,腰椎间盘突出症,CTM：,硬膜囊和左侧神经根受压,椎间盘,腰椎间盘突出症,MRI：,间盘脱出,腰椎间盘突出症,MRI：间盘前前方突出，椎间隙狭窄,腰椎间盘突出症,椎间盘前方突出,腰椎间盘突出症,经骨突出schmorl结节,腰椎间盘突出症,MRI：,椎间盘退行性变，并向后突出,腰椎间盘突出症,MRI：,巨大中央型突出,腰椎间盘突出症,MRI：后外方突出压迫神经根,腰椎间盘突出症,巨大中央型脱出,腰椎间盘突出症,诊断,病史,病症,体征,X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。,脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起病症部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。,腰椎间盘突出症,鉴别诊断一与腰痛为主要表现疾病的鉴别,1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现,2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛,3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，,X,光证实。,4.腰椎结核或肿瘤：,X,光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚,1.,Chronic injury of spinal muscle, facet and ligament,2. Third lumbar transverse process syndrome,spondylolisthesis,tuberculosis, tumor,腰椎间盘突出症,鉴别诊断二与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别,1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进展性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实,2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实,Neuroma of nerve roots or cauda equina,spinal stenosis,腰椎间盘突出症,鉴别诊断三与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别,1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛病症，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。,2.盆腔疾病：无腰部病症髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发病症，神经定位病症不明显，盆腔CT等可确诊。,腰椎间盘突出症,治疗,一、保守治疗,1、指征：,年轻初发病程短,单纯症轻无狭窄,腰椎间盘突出症,保守治疗方法：,(1)绝对卧床休息,(2)持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量,(3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力,腰椎间盘突出症,保守治疗方法,(4)非甾体镇痛药和肌松剂,(5)骶管封闭: 减轻神经根周围炎症、粘连。,(6)围腰保护,(7)腰背肌锻炼：“自身支具,(8)推拿按摩？,腰椎间盘突出症,牵引,腰椎间盘突出症,腰背部功能锻炼,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,手术治疗,指征,屡次复发,经严格保守治疗6个月不能缓解,病症剧烈，严重影响日常生活,出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现,伴有椎管狭窄等,Repetitive recurrence,pain can not be relived after 6 month conservative therapy,unbearable pain,neural deficit or injury of cauda equina,having spinal stenosis at the same time,腰椎间盘突出症,方法,椎板切除、椎间盘摘除,经皮椎间盘摘除,椎间盘镜,髓核化学溶解,必要时椎间融合,Laminectomy, disc excision,percutaneous disc excision,discoscopy,chemolysis,intervertebral fusion,腰椎间盘突出症,腰椎间盘摘除术模式图,椎间盘摘除,腰椎间盘突出症,椎间融合器植入术,椎间融合器,腰椎间盘突出症,椎间融合内固定术,腰椎间盘突出症,神经根管减压术,预防,由于腰椎间盘突出症是在退行性变根底上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。,1.长期坐位者：,2.长弯腰劳动者：,3.治疗后病人：,尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，防止腰部损伤,腰椎间盘突出症,总结,腰腿痛的病因,腰椎间盘的构造特点,腰骶椎的解剖,稳定腰椎的构造,腰椎间盘突出症,总结,疼痛的性质：局部疼痛、牵涉痛、放射痛,腰腿痛的病因：损伤、炎症、退变、发育及姿势异常、肿瘤与类肿瘤,腰椎间盘突出的病因：退变、损伤、遗传因素、妊娠,腰椎间盘突出症,总结,腰椎间盘突出的分型与病理,临床表现,辅助检查及其意义,腰椎间盘突出症,总结,诊断及其依据,主要鉴别诊断及依据,腰椎间盘突出症,总结,保守治疗的指征及主要方法,手术治疗的指征,预防方法,腰椎间盘突出症,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,