急性化脓性腹膜炎病人护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-11-6,#,急性化脓性腹膜炎病人的护理,河北医科大学附属第四医院 外一科,齐义新,解剖生理概要（,1,）,腹膜,：,壁层腹膜：贴附于腹壁、横隔脏面和盆壁内面,脏层腹膜：覆盖于内脏表面,形成大网膜,腹膜腔,：,腹腔（大）； 网膜囊（小）,动脉,：,肋间动脉； 腹主动脉,静脉,： 门静脉； 下腔静脉,神经,：,壁腹膜：体神经（肋间神经、腰神经的分支）,对刺激敏感，痛觉定位准确,腹膜刺激征,脏腹膜：自主神经,对牵拉胃肠腔内压力增加及炎症、压迫较敏感，钝痛，,定位差,解剖生理概要（,2,）,腹膜的生理作用：,润滑,渗出,防御,修复 纤维蛋白沉积,吸收,腹膜炎的概念及分类,腹膜炎（,peritonitis,）：,发生于腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌感染、化学（如胃液、胆汁、血液）或物理损伤等引起。,分类：,依据,类型,发病机制,原发性腹膜炎（,2%,）：细菌经血行、泌尿道及女性生殖道播散,继发性腹膜炎（,98%,）：在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生，多为混合感染,病因,细菌性腹膜炎,非细菌性腹膜炎,临床经过,1.,急性；,2.,亚急性；,3.,慢性,累及范围,弥漫性腹膜炎,局限性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎：,由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或,两者混合,引起的腹膜急性炎症。,急性化脓性腹膜炎的病因（,1,）,继发性腹膜炎,:,致病菌：肠道内常驻菌群，如大肠杆菌、厌氧拟杆,菌、链球菌。,腹腔内脏器穿孔或破裂,：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。,腹腔内脏器炎症扩散,：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。,腹腔手术污染,：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染,。,继发性腹膜炎的常见病因,急性化脓性腹膜炎的病因（,2,）,原发性腹膜炎,/,自发性腹膜炎,致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌,血行播散,：呼吸道,/,泌尿系统，多见于婴儿和儿童,上行性感染,：女性生殖道通过输卵管，如淋病性腹膜炎,直接扩散,：泌尿系统感染,透壁性感染,：营养不良、肝硬化并发腹水、肾病或猩红热等机体抵抗力降低时,急性化脓性腹膜炎的病理,局部反应,胃肠内容物或致病菌,大量渗液,+,巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌、纤维蛋白,脓液,充血水肿,急性弥漫性腹膜炎,腹膜水肿、渗液、纤维蛋白升高,呕吐、肠麻痹、,肠内积气积液,细胞外液减少,肺交换量减少,周围血管收缩,死亡,休克,代酸,尿量减少,心排出量减少,组织缺氧,毒素吸收,全身反应,：,急性化脓性腹膜炎的转归,腹膜炎的转归,炎症扩散,炎症吸收或局限,腹腔脓肿,痊愈,肠粘连,急性化脓性腹膜炎的临床表现（,1,）,症状：,腹痛,最主要的症状；多呈持续性、剧烈难忍,开始于原发病变部位，后延及全腹,恶心、呕吐,初始为腹膜受到刺激的反射性恶心呕吐；,发生麻痹性肠梗阻后出现持续性呕吐,体温、脉搏的变化,体温升高；脉搏加快,若脉搏增快而体温下降，则是病情恶化的征象之一,感染、中毒症状,寒战、高热、大汗、呼 吸急促、脱水、少尿、 烦躁 不安、低血容量,急性化脓性腹膜炎的临床表现（,2,）,体征：,一般表现：,急性面容，被动体位,腹部查体：,视诊：腹胀；腹式呼吸运动减弱或消失,触诊：腹膜刺激征，原发灶最明显,叩诊：胃肠胀气,鼓音；,胃十二指肠穿孔,肝浊音界消失；,腹腔内积液较多,移动性浊音阳性,听诊：肠鸣音较弱或消失,直肠指诊：,直肠前窝饱满、触痛,盆腔已有感染或脓肿形成,急性化脓性腹膜炎的辅助检查,实验室检查：,白细胞计数及中性粒细胞比例增高,影像学检查：,腹部,X,线,：,肠麻痹,小肠普遍胀气、多个小液平面,胃肠穿孔,膈下游离气体,B,超,：可显示腹腔内的积液,CT,：腹腔内实质性脏器病变，如急性胰腺炎,诊断性腹腔穿刺抽液术或腹腔灌洗术,：,结核性腹膜炎,草绿色透明腹水,胃十二指肠急性穿孔,黄色、浑浊、含胆汁、无,臭味，可有食物残渣,急性重症胰腺炎,血性、胰淀粉酶含量高,急性阑尾炎穿孔,稀薄脓性，略有臭味,绞窄性肠梗阻,血性，臭味重,X,线,诊断性腹腔穿刺,急性腹膜炎的诊断,是否存在腹膜炎？,继发性还是原发性？,何种原发病？,急性化脓性腹膜炎的处理原则,原则：,积极处理原发灶，消除病因；,控制炎症，清除或引流腹腔渗液，促使渗液局限；,形成脓肿者予以脓肿引流。,非手术治疗,适应证：,病情较轻或病程超过,24h,，腹部体征已减轻或有减轻趋势,伴有严重心、肺等脏器疾病不能耐受手术者,原发性腹膜炎,伴有休克、较严重的营养不良或水、电解质紊乱等情况需术前予以纠正者,措施：,半卧位,禁食及胃肠减压,补液，纠正水电解质平衡紊乱,营养支持,应用抗生素,镇静、止痛和吸氧等对症处理,手术治疗,适应证：,经非手术治疗,6-8h,后（不超过,12h,），腹膜刺激症状和体征不缓解反而加重者；,腹腔内原发病严重；,腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者,腹膜炎病因不明切无局限趋势者,手术目的：,腹腔探查 彻底清洁腹腔 充分引流,手术方式：,若患者病程较短且可耐受手术者,根治性手术,腹腔污染较重或不能耐受手术者,缓解症状的手术,急性腹膜炎的护理评估（,1,）,术前评估：,健康史,溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等,儿童：有无呼吸道、泌尿系感染史，有无营养不了及体抗力低下等,身体状况,局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等,全身情况：精神状态、生命体征、饮食和活动的动态变化及趋势，有无中毒症状,辅助检查,心理、社会状况,急性腹膜炎的护理评估（,2,）,术后评估,麻醉方式,手术类型,腹腔内炎症情况,原发病变类型,腹腔引路管情况：作用、部位，是否通畅，引流液性状,皮肤及切口愈合情况,常见护理诊断,/,问题,腹痛、腹胀,：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关,体温过高,：与腹膜炎毒素吸收有关,体液不足,：与腹腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关,营养失调,：低于机体需要量 禁食、染后分解代谢增强有关,潜在并发症,：腹腔脓肿或切口感染,护理目标,减轻疼痛,控制炎症，降低体温,维持水电解质平衡,减轻患者焦虑,及时发现和处理并发症,护理措施（,1,）,1,、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适,（,1,）体位,术前：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位,术后：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧,6,小,时，血压、脉搏平稳改为半卧位。,（,2,）禁食、胃肠减压,注意做好口腔护理,待胃肠蠕动（排气）后可拔除胃管，逐步开始经口进食,（,3,）止痛,（,4,）对症护理、减轻不适,护理措施（,2,）,2,、控制感染，加强支持治疗和护理,（,1,）合理应用抗菌药,混合感染，多用三代头孢,（,2,）降温,物理及药物降温,（,3,）支持治疗,补充热量的同时注意补充蛋白及氨基酸,护理措施（,3,）,3,、维持体液平衡和生命体征平稳,（,1,）遵医嘱静脉输液，安排好液体输注的顺序,静脉补液原则： 先盐后糖：盐水开路 先晶后胶：先改善血液的粘滞性 先快后慢：第一个,8h,补总量的,1/2,，,余,1/2,后,16h,匀速输入 液种交替：盐水、糖水和胶体溶液 应该交替输入，合理安排 见尿补钾：尿量,40ml/h,适时补碱：待容量基本恢复后再补,（,2,）维持有效循环血量,输血浆、清蛋白或全血,抗休克治疗,必要时可应用血管收缩剂或扩张剂：多巴胺,护理措施（,4,）,4,、,做好病情监测和记录,（,1,）生命体征：体温、脉搏、呼吸和血压,（,2,）监测尿量：维持在,30-50ml/h,（,3,）记录液体出入量，必要时监测,CVP,、血细胞比容、电解质、心电监护、血气分析等，调整液量、速度计种类,护理措施（,5,）,5,、并发症的预防和护理,（,1,）加强病情观察,（,2,）保证有效引流,妥善固定引流管和引流袋，贴上标签。,保持引流管通畅，经常挤捏引流管，调整负压。,注意观察引流液颜色、量、气味、残渣，准确记录,24,小时引流量,注意观察引流管周围皮肤又无语红肿，引流液是否 外漏或渗出,更换引流袋时应严格无菌操作,下床活动时引流袋高度低于出口平面,一般当引流量小于,10ml/d,，且引流液非脓性、病人无发热、腹胀，白细胞计数正常时，可考虑拔除引流管,（,3,）保持切口干燥，观察敷料是否干燥，及早发现切口感染征象,（,4,）适当活动,护理措施（,6,）,6,、健康教育：,（,1,）疾病知识指导,（,2,）饮食指导,（,3,）运动指导,（,4,）随访指导,腹腔脓肿,腹腔脓肿：,腹腔内的脓液聚集在腹腔的某些间隙，由肠袢网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成。,膈下脓肿,盆腔脓肿,病因,平卧时膈下部位最低,盆腔处于腹腔最低位,表现,全身症状重,局部症状：肋缘下或剑突下持续性钝痛，深呼吸时加重；肩、颈部牵涉痛；呃逆；胸腔积液、脓胸,体征：季肋区叩痛；局部皮肤凹陷性水肿、皮温升高,体温术后下降后又升高；,直肠或膀胱刺激症状：里急后重、大便频量少、粘液便或伴有尿频、排尿困难,腹部查体多无阳性体征,直肠指诊可发现直肠前壁饱满、触痛，有时可触及波动感,女性后穹隆穿刺可抽出脓液,辅助检查,血常规、胸片、,B,超、,CT,B,超、,CT,处理原则,非手术治疗：小的膈下脓肿,超声引导下经皮穿刺插管引流术：与体壁贴近的、局限的单房脓肿,手术切开引流,非手术治疗：抗生素，辅以热水坐浴、温热盐水灌肠、无力透热,经直肠前壁,/,阴道后穹隆穿刺后切开引流,