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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本章内容概要：,本章教学要求：,第二节 心脏标志物的选择和评价,第一节 概述,掌握,:,酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；,熟悉,:,酶类与蛋白类心脏标志物的测定；,了解,:,心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。,第二节 心脏标志物的测定,第一节 概 述,心脏的结构和功能,心脏疾病的的诊断,一、,心脏的结构和功能,结构：,功能：,内分泌功能,体内的物质运输,二、心脏疾病的诊断,心脏疾病的诊断技术：,心电图,超声心动,心导管检查,核素心血管造影,电子计算机断层扫描（,CT,）,血液生化检查：,酶类与蛋白类心脏标志物,影像学检查：,价格昂贵不适合动态监测,价格较便宜且适合动态监测,急性心肌梗死,（,acute,mycocardial,infarction,AMI,）,1969,年，国际卫生组织（,WHO,）规定,AMI,的诊断标准：,典型的病史和长期的胸痛。,明显的心电图改变。,一系列酶的改变,2000,年对,AMI,诊断的标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或,CK-MB,快速升高后降低，并伴有如,下症状之一可诊断为,AMI,。,缺血症状。, ECG,出现病理,Q,波。,ECG,呈缺血改变（,ST,段抬高或降低）,冠状动脉检查有异常。,第二节 心脏标志物的测定,心脏标志物,酶类标志物,蛋白质类标志物,乳酸脱氢酶及同工酶,门冬氨酸氨基转移酶,肌酸激酶及其同工酶,肌红蛋白,肌酸激酶同工酶质量,心肌肌钙蛋白,一、酶类标志物,二十世纪五十年代,LDH,AST,HBDH,诊断急性心肌梗死（,AMI,）,二十世纪六十年代,CK,二十世纪七十年代,CK-MB,（金标准）,LDH1,（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制,心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌,酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：,1,心肌酶的释放速度：,心肌细胞内外酶浓度的差异,影响因素：,酶在心肌细胞内定位与存在形式,酶蛋白分子量的大小,2,心肌酶在细胞间隙的分布和运送,心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：,途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血,途径二,：,心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。,心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故,酶升高存在延迟,3,血中酶的清除：,不同的酶在血清中清除时间不同,从尿路排泄。,肝脏及网状内皮系统对酶的清除。,酶在血管内失活或分解。,可能的机制包括：,（二）急性心肌梗死的酶类标志物,1,肌酸激酶,分布,骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。,亚类,由,M,和,B,亚基组成的二聚体，有三种同工酶：,CK-MM,，,CK-BB,，,CK-MB,。,CK-MB1,和,CK-MB2,CK-MM1,、,CK-MM2,和,CK-MM3,CK-MM1CK-MM2CK-MM3,，,CK-MB1CK-MB2,。,正常血清中各亚型的含量,AMI,时,组织型的,MM3,和,MB2,大量释放入血，,CK-MM3/CK-MM1,和,CK-MB2/CK-MB1,比值超过，此变化明显早于,CK,和,CK-MB,的升高。,CK-MB2/CK-MB1,在,AMI,发病后,1,小时达到峰值，,CK-MM3/CK-MM1,在,3,小时达到峰值。显然,CK,亚型分,析在诊断,AMI,的特异性和灵敏度方面优于,CK,总酶和同工酶。,2,乳酸脱氢酶,亚类,LDH,是由两个亚基（,H,和,M,）组成的四聚体，,五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为,LDH1,、,LDH2,、,LDH3,、,LDH4,和,LDH5,分布,心肌细胞中主要的,LDH,为,LDH1,。,对于可疑的心肌梗死病人：,。,。,测定总,LDH,和,-,羟丁酸脱氢酶（,HBDH,）,HBDH,是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的,LDH,活性，,LDH1,和,LDH2,比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此,HBDH,活性相当于,LDH1,和,LDH2,。在诊断,AMI,时，,HBDH,的特异性高于,LDH,总活性，但不及,LDH1,同工酶,3,天门冬氨酸氨基转移酶,分布,AST,分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。,亚类,两种同工酶，胞浆型和线粒体型（,ASTm,）,对于心肌梗死的诊断,AST,m,在心肌细胞发生坏死后释放入血，对于心肌梗死的诊断无,特别意义，主要用于预后的判断。,AST,m,的活力大小同并发心力衰竭,的发生率和死亡率成正比。,4,AST,、,LDH,和,CK,的特异性比较,AST,在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。,LDH,在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在,AMI,时血清中此酶活性升高较其它酶迟,LDH,在亚急性,AMI,诊断上有一定价值。,LDH,分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使,LDH,增高。电泳分析,LDH1,或测定,HBDH,活性可提高,LDH,的特异性。, AMI,时,CK,阳性率与心电图,ST,段异常相近（,95%,）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，,CK,大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则,CK,一般不升高。另外，,CK,分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生,AMI,时，相对其它酶，它最早进入血液。,CK,在体内的半寿期明显较其它酶短，,AMI,后，,CK,急剧升高，并很快（,48,72,小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。,（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化,对单纯性急性心肌梗死病人,(,四,),心肌酶的生理变异,在应用心肌酶对,AMI,进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。,1,性别：,LDH,在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到,14,岁时达成人水平。,2,年龄：,3,运动：,血清,CK,在男性明显高于女性，血清,CK,在男性明显高于女性,升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。,（五）心肌酶的测定,1,方法学及其发展：经过三个阶段：,二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用,“连续监测法,二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法”,从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性,，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法,2,标本的处理对结果的影响,标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。,压脉带使用时间过长,溶血可引起,LDH,明显增高,采血后,1,2,小时及时分离血清。,心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化,表,15-2,心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于,10,）,酶,室温（,25,）,冰箱（,0,4,）,冰冻（,25,）,AST,3,天,1,周,1,月,CK,1,周,1,周,1,周,LDH,1,周,1,3,天,1,3,天,（六）参考范围及临床意义,LDH1 14%,26%,；,LDH2 29%,39%,；,LDH3 20%,26%,；,1.,乳酸脱氢酶及其同工酶,【,参考范围,】,LDH,：成人,120,230U/L(LP,法,),儿童,140,260U/L(LP,法,),LDH,同工酶（成人）：,LDH5 6%,16%,；,LDH1/LDH2 0.45%,0.74%,LDH4 8%,16%,；,【,临床意义,】,LDH,增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。,LDH,降低无临床意义。,LDH,同工酶对于,AMI,发生,24,小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后,10,12,小时,LDH1,升高，高峰时间为,48,72,小时。心肌梗死时,LDH,同工酶分析，,LDH1/LDH2,的比值分析有重要临床意义，一般情况下,LDH1/LDH2,小于,1,，当,LDH1/LDH2,大于,1,时，对诊断心肌梗死具有重要价值。,2,肌酸激酶及其同工酶,CK,：男性,45,180U/L,女性,25,130U/L,儿童,75,540U/L,【,参考范围,】,CK-MB,：,10,25 U/L,或,CK-MB/CK5%(,免疫抑制法,),【,临床意义,】,CK,增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电,休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性,肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等,CK,降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。,CK-MB,增高见于心肌损伤和心肌梗死,3,天门冬氨酸氨基转移酶,【,参考范围,】,：,AST,：,0,40U/L,【,临床意义,】,：,AST,测定可用于诊断,AMI,，但,AST,在,AMI,的时相变化和,CK,相似,升高幅度不如,CK,，恢复早于,LDH,，故诊断,AMI,的价值很小，国内外不少学者认为诊断,AMI,的心肌酶可以不包括,AST,。,AST,现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。,二、蛋白类标志物,血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：,特异性较差,酶活性升高出现较晚,持续时间短,从临床应用的角度，希望的心脏标志物是,在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。,心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的诊断。,在血中能维持较长时间的高浓度，即长“窗口期”。,能被快速分析。,(,一,),急性心肌梗死的蛋白类标志物,1,肌红蛋白,结构特点：,肌红蛋白（,myoglobin,Mb,）是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为,170kD,。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和,1,个血红素分子构成。,分布：,Mb,主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量为：骨骼肌,3,9mg/g,，心肌为,。,功能特点：,Mb,能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。,测定的方法：,临床意义：,Mb,是,AMI,血清中最早出现的生化标志物；,AMI,患者血清,Mb,的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关；,Mb,既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清,Mb,升高，引起,AMI,诊断的假阳性。因此，应用血清,Mb,诊断,AMI,时，必顺结合临床症状和病史，排除引起血清,Mb,升高的其它因素，才能确定诊断。,免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。,2,心肌肌钙蛋白,结构特点：,肌钙蛋白（,troponin,，,Tn,）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。,Tn,由肌钙蛋白,T,（,TnT,）、肌钙蛋白,I,（,TnI,）和肌钙蛋白,C,（,TnC,）三个亚单位组成 。,功能特点：,TnT,将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，大部份以结,合形式存在于细丝，约,6%,以游离形式存在于细丝外。,TnI,是肌原纤维,ATP,酶,的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。,TnC,则能和钙结合，肌肉收缩,时活化细丝。,测定的方法：,临床意义：,cTn,在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。,心肌细胞中的,cTnT,和,cTnI,是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。,cTnT,在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快速释放入血，肌原纤维中,cTnT,以,cTnT-I-C,复合物的形式存在，因此释放缓慢。,cTnT,在心肌梗死发生后,3,4,小时血中出现升高，并能维持,10,天或更长的时间。,cTnI,无游离形式，心肌梗死发生后,释放到血中的形式主要为,cTnI-C,和少量的,cTnT-I-C,复合物。与,cTnT,相同，,AMI,发生后其变化同,CK-MB,，即,4,小时可检测到升高，峰值在,14,18,小时，血中维持升高,5,10,天。,主要是免疫法,cTnT,和,cTnI,是目前心肌损伤最具特异性的标志物。,“微小心肌损伤”（,minor myocardial damage MMD,）,【,临床意义,】,质量,CK-MB,为,CK,的同工酶，主要存在于心肌细胞中。,CK-MB,质量指用,免疫法测定,CK-MB,酶蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐,被,CK-MB,质量测定所代替。在,AMI,发生后,3,8,小时即可在血中检测到,CK-MB,升高，,9,30,小时可达峰值，血中维持升高,2,3,天。,CK-MB,的,正常参考范围依试剂的不同而不同。,（二）蛋白类标志物的测定,肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、,CK-MB,质量均采用,免疫学方法,进行测定,3,测定前的因素：,1,测定的标准化,2,测定的不精确性,不足,优点：,该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是,CK-MB,的质量分析大大提高了,CK-MB,在诊断,AMI,时的准确性。,第三节 心脏标志物的选择和评价,1,早期标志物,2,中晚期标志,3,排除标志物,4,确证标志物,5,经济原因,6,分析时间周期,心脏标志物依特点不同可分成：,
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