感染性疾病相关炎性指标

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,感染性疾病诊断相关的炎性指标,ESR,、,CRP,、,PCT,诊断上的困难,SIRS,的表征非常不特异， 而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征,脓毒症,:,缺乏特异的临床症状,微生物学上对感染的检测通常是阴性， 或需要较长时间才获得结果,微生物培养时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现,过度使用抗生素,使用抗生素疗程过长,病人: 抗生素耐药, 医院内感染.,医院: 病人留院，抗生素成本,如何克服这些困难?,有效指标协助临床判断,增加临床细菌感染诊断的准确性,更早作出适当的治疗决定,血沉（,ESR,）,红细胞沉降率的定义及影响因素,ESR,的参考值、临床意义,ESR,检测的适应症,主要内主要内容容,主要内容,红细胞沉降率,血沉即红细胞沉降率，是指红细胞在一定条件下沉降的速度。,目前采用魏氏法测定的血沉值，是指第一小时末红细胞在血沉管中垂直下降的毫米数。,ESR,参考值,血沉正常值。,魏氏法,(Westergren),男：,0-15mm,60,分钟,女：,0-20mm,60,分钟,ESR,影响因素,血沉快慢的关键，在于红细胞是否易于发生叠连现象。红细胞叠连指红细胞彼此以凹面相贴而重叠成串钱状。,红细胞因素,:,红细胞数量,红细胞形态,红细胞的聚集状态,血浆因素,:,红细胞能相当稳定地悬浮于血浆中，这一特性称,为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中,白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。,纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等增多时会促进叠,连，,ESR,增快。,白蛋白、糖蛋白、卵磷脂则阻止叠连，,ESR,减慢。,临床意义,ESR,增快,一、生理性增快：,12,岁以下儿童、,60,岁以上高龄、经期、妊娠,3,个月以上。,二、病理性增快：,炎症性疾病,组织损伤及坏死、,恶性肿瘤,自身免疫性疾病,高球蛋白血症、高胆固醇血症,贫血,ESR,是一项,灵敏但缺乏特异性,的指标，很多疾病均表现为,ESR,加快，但对无症状人群的筛检率很低，约,4%-8%,。,故,ESR,不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人群的筛检指标。,ESR,检测的适应症,急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断,结核病、风湿病的病情观察,组织损伤与坏死的鉴别,恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别,C,反应蛋白（,CRP,）,主主要内容要内主要内容容,主要内容,C,反应蛋白的定义及影响因素,CRP,的参考,值,CRP,的临床意义,CRP,结构,CRP,的分子量为,105500,，由含有五个相同的未糖基化的多肽亚单位组成，每个亚单位含有,187,个氨基酸，这些亚单位间通过非共价键连结成环状的五聚体，并有一个链间二硫键,。,C,反应蛋白,1930,年，,Tillett,和,Francis,首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在,Ca,2+,存在时与肺炎球菌细胞壁中的,C-,多糖发生特异性沉淀反应的物质。,1941,年，,Avery,等测知它是一种蛋白质，故称为,C,反应蛋白,(CRP),。,后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了,CRP,，于是人们认为，,CRP,是组织损伤的一种非特异性反应。,进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中,CRP,是急性时相蛋白中变化最显著的一种。,CRP,在正常人血清中其含量极微，在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时,CRP,可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，,2-3,天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。,CRP,参考值,CRP,参考范围,中值,成人和儿童,0.068-8.2mg/L,0.58mg/L,新生儿，脐血,0.6mg/L,出生后第,4,天至,1,个月的婴儿,1.6mg/L,分娩母亲,47mg/L,CRP,影响因素,CRP,可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且,CRP,不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质。,CRP,是炎症和组织损伤的一种非特异性反应。细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤，,CRP,可以在数小时内急剧上升。,CRP,的临床意义,CRP,被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊,断，其升高可见于：,1.,组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；,2.,术后感染及并发症的指标：手术后病人,CRP,升高，术后,7-10,天,CRP,水平应下降，如,CRP,不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞；,3.,细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清,CRP,升高，而病毒性感染则多数不升高。,评估疾病活动性和疗效监控,CRP,为 1050,mgL,表示轻度炎症。,CRP,升至 100,mgL,表示较严重的疾病，它的严重程度在必要时需静脉注射。,CRP 100 mgL,表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。,系列血浆,CRP,的测定，可用来作为下列情况的治疗监测：,在许多感染时最有效使用抗生素治疗。,根据,CRP,水平的变化来决定抗菌药物的剂量。,在,CRP,下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。,临床意义,外科,患者施行手术后2472,h,血中,CRP,水平明显升高,约在第57天恢复正常。,凡骤升后持续高水平多预示合并感染。,对中、大手术患者,在术前和术后37天各做常规检测一次。,凡术后57天,CRP,仍持续高水平者,理应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测。,临床意义,内科,肺炎:,CRP,100mg/L,，,强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不会超过50,mg/L。,心血管病，在痛疼开始后数小时内，,CRP,升高，,3-4,d,达高峰，在,CK-MB,回到正常后,7-10,d,也降至正常。,临床意义,儿科,小儿发热,:,患病超过12,h，CRP,显著40,mg/L，ESR,显著30,mm/h,应关注为细菌性感染。,脑膜炎,:,CRP,20mg/L,提示为细菌感染的可能；,100,mg/L,时具有细菌感染诊断价值。,结脑,CRP,在,20-60,mg/L,。,成功的治疗可使,CRP,在一周内降至正常。,临床意义,妇产科,盆腔炎和子宫附件炎，,CRP,值升高,盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。,诊断胎膜早破宫内感染.,胎膜早破时，如母亲,CRP,在产前,6-19,h,超过,50,mg/L,可作为出现,AIS,的标准；,产后第一天出现的,AIS,的,CRP,将比正常分娩时高出2-3倍。,降钙素原（,PCT,）,主主要内容要内主要内容容,主要内容,降钙素原的概况,PCT,的参考值及影响因素,PCT,的临床意义,小结,降钙素原概况,发现,来源,代谢,检测,PCT,的发现,1993,年，法国学者（,Assicot M,）第一个发现,PCT,在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。,PCT,来源,PCT,代谢,2-3h,开始升高，,6-12h,快速升高，,24h,达到峰值，,2-3d,正常,半衰期：,25-30h,，且不受肾功影响,血浆和血清中均易检测，且在体内外都很稳定,PCT,检测,目前，检测,PCT,的实验室方法有很多，不仅可以定性，亦可以定量。,德国,BRAHMS,公司开发的双抗体夹心免疫发光法最常用,样本量：,20ul,血浆或血清,孵育：半定量,30min,，定量,2h,对象,PCT,（,ng/ml,）,健康人 ,0.,05,慢性炎症反应性和自身免疫性疾病 ,0.5,病毒感染 ,1-2,轻微至中度局部细菌感染 ,0.5,严重细菌感染、脓毒血症、,MODS,0.5,（常为,10-100,）,不同人群血浆,PCT,的医学决定水平,Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154,当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭（,MODS,）时,PCT,在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时,PCT,不会升高或仅轻度增高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。,PCT,的影响因素,PCT,反映了全身炎症反应的活跃程度。影响,PCT,水平的因素包括：,被感染器官的大小和类型,细菌的种类,炎症的程度,免疫反应的状况,PCT,的临床意义,呼吸系统,引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体，因此,PCT,水平在肺炎患者中呈现多样性，主要与病原体的种类、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。,不是所有细菌性肺炎患者,PCT,水平都增高，约,50%,的细菌性肺炎患者，因此,PCT,正常或轻度增高不能完全排除细菌性肺炎。,初始,PCT,水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。,摘自,PCT,急诊临床应用专家共识,PCT,的临床意义,细菌性心内膜炎,对于存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特异性感染症状的患者，如,PCT,水平升高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。,PCT,诊断心内膜炎的最适界值为,2-3ng/ml,。,PCT,的临床意义,急性细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎的,PCT,通常高于，病毒性脑膜炎和局灶性感染,PCT,一般不升高。,如以,PCT5ng/ml,为诊断界值，诊断细菌性脑膜炎的敏感度为,94%,，特异性为,100%,。,如临床怀疑脑膜炎且,PCT,水平增高，建议行抗生素治疗；,如,PCT,正常，而其他证据支持细菌性脑膜炎诊断，也应开始抗生素治疗；,如连续监测,PCT,持续阴性，且其他支持诊断证据不足，可考虑停用抗生素。,PCT,的临床意义,病毒感染,PCT,不增高或仅轻度增高，一般不会超过,1-2ng/ml,。,PCT,的临床意义,真菌感染,诊断价值有限：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶性真菌感染很少增高，尤其免疫抑制及,NE,减少合并真菌感染时患者的,PCT,不升高。,长时间抗生素治疗后,PCT,不能恢复至正常范围的感染患者要考虑合并真菌感染的可能。,PCT,的临床意义,非感染性疾病,外科手术和创伤,术后,1-2,天达峰值，峰值可达,2ng/ml,，持续时间较短,；小型手术和轻微创伤一般低于；术后或,创伤后的,PCT,增高也可能是并发感染或脓毒症所致，,术后,PCT 5ng/ml,是出现并发症的预测因素。,器官移植,肝移植术后第,1,天就开始监测；,心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为,2ng/ml,；,肾移植不推荐常规检测。,PCT,的临床意义,非感染性疾病,肾功能不全,严重肾功能不全（肌酐清除率,1ng/ml,，则感染性坏死的可能性增加且预后,不良，对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。,PCT,的临床价值,鉴别诊断,发热原因待查 细菌,or,病毒、自身免疫性、肿瘤等,ARDS,细菌性,or,非感染性,脑膜炎 细菌性,or,病毒性,急性胰腺炎 水肿性、无菌坏死性,or,感染坏死性,移植术后 细菌感染,or,排斥反应,PCT,的临床价值,临床监测,大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测,自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监测,其他：寄生虫感染、,ICU,等,PCT,的临床价值,提示预后,脓毒症：,PCT,浓度升高提示预后不良,MODS,：,PCT,浓度持续升高暗示预后不良,感染：抗感染治疗有效，,PCT,几天内恢复正常,PCT,与传统炎性指标的比较,WBC,计数,:,不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响,WBC,计数，缺乏敏感性和特异性,ESR,：,可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多,CRP,：,是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起,CRP,升高。炎症发生,12h,后才能检出。因此，,CRP,对细菌感染诊断准确性较差。,IL6,：,一种前炎症细胞因子，脓毒症时,IL6,的水平可以诊断感染及判定预后,但其他非感染因素也会引起,IL6,的非特异性升高,PCT,与其它炎症反应因子,CRP,：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物,PCT,：公认的细菌感染的生物标志物,PCT,best performing biomarker,for,bacterial infection,对于细菌感染，目前,PCT,是最好的生物学指标,细菌感染后,快速升高,细菌感染时高的灵敏,度和特异性,感染的严重程度,快速反映抗生,素的治疗效果,小结,早期诊断,改善细菌感染的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,最后，对,新入院的发热原因待查病人常规检测,PCT,、血常规（把,sCRP,一并勾上），以后每隔,2-3d,复查一次。,Thank you!,