胃癌疑难危重病例讨论

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,疑难危重病例讨论,胃癌根治术,外科四病区 韩田育,讨论目的,护士长发言,今天我们对一例行胃癌根治术（,B,-,式,）的患者作疑难危重病例讨论，目的是：,通过一例,胃癌根治术患者的围手术期护理,，学习并掌握,胃癌根治术,的概念及护理要点。,解决该患者护理过程中存在的护理问题、护理难点，确保护理措施落实到位。,提高护理人员专科护理水平。,下面请责任护士介绍该患者病情：,患者基本情况,患者,19,床黄晶晶，住院号,17100658,，男，,33,岁。,主诉： 反复上腹疼痛,3,年，再发,1,月,现病史： 患者入院前,3,年开始出现进食后饱胀感。 伴反酸嗳气，,1,月前开始上诉症状发作较为频繁且 伴胀痛，灼痛为主，伴反酸嗳气，无黑便，无恶心呕吐，胃镜示食道炎、胃溃疡。幽门口不完全性梗阻。予服奥美拉唑、左氧氟沙星、莫沙必利，现为进一步治疗于,2017-10-17,日入住我科。,责任护士蔡赛楠介绍：,体格检查,:,T36.6 P98,次/分 R,16,次/分P1,54/94mmhg,跌倒坠床,0,分,Braden,评分,23,分,Barthel,评分,100,分,疼痛评分,3,分,辅助检查：常规,：,10-17,HGB,122g/l,10-31 HGB105g/l,RBC3.35x1012/l ,11-03 HGB95.0g/l RBC3.03x1012/l WBC11.4x109/l,中性细胞 比 率,83.3,淋巴细胞比率,11.8,嗜酸性粒细胞比率,0.1,中性粒细胞数,9.50 x109/l,嗜酸性粒细胞数,0.01 x109/l,超敏,c,反应蛋白,150.7mg/l,患者基本情况,患者基本情况,辅助检查：,肝功能,1+2:,10-24,总胆红素,55.8umol/l,直接胆红素,11.4,umol/l,间接胆红素,44.4,umol/l,谷丙转氨酶,77.2u/l ,谷草转氨酶,51.0u/l ,葡萄糖,6.25mmol/l ,尿素氮,2.67mmol/l,尿酸,599.0,umol/l,乳酸脱氢酶,355.0 u/l CEA12.82ng/ml CA199 611.73IU/ml ,10-31,总胆红素,60.1umol/l,直接胆红素,14.9,umol/l,间接胆红素,45.2,umol/l,谷丙转氨酶,72.3u/l ,谷草转氨酶,47.1u/l ,碱性磷酸酶,122.0 u/l ,乳酸脱氢酶,395.0 u/l ,11-03,总胆红素,82.1umol/l,直接胆红素,30.0,umol/l,间接胆红素,52.1,umol/l,白蛋白,34.4g/l,前白蛋白,198.0mg/l,谷丙转氨酶,56.3u/l ,谷草转氨酶,77.0u/l ,尿酸,444.0,umol/l,乳酸脱氢酶,444.0 u/l ,11-05,总胆红素,315.4umol/l,直接胆红素,114.5,umol/l,间接胆红素,200.9,umol/l,总蛋白,58.3g/l,谷丙转氨酶,133.8u/l ,谷草转氨酶,258.2u/l ,前白蛋白,115.0mg/l,腺苷脱氨酶,16u/l ,乳酸脱氢酶,1534.0u/l ,尿素氮,8.67mmol/l,尿酸,484.0,umol/l,患者基本情况,辅助检查：,10-17,胃镜：胃角溃疡伴幽门不全梗阻，食管中下段可见纵行糜烂。,BUS,：肝脂肪浸润伴钙化斑，肝脾偏大，胆囊壁毛。心电图、胸片提示未见明显异常。,10-20,病理示胃角胃粘膜间质内见大量粘液聚集，其间见散在印戎样细胞，倾向粘液腺癌。,10-25,上腹部增强,CT,示胃窦部管壁不均匀增厚，后腹膜见肿大淋巴结，肝左叶低密度影。,病情经过,1,8/10,患者仍偶感上腹疼痛，进食后加重，伴恶心呕吐反酸嗳气，食纳不佳，辅检三大常规、凝血功能均未见异常，予抑酸补液治疗，待病理报告，排除溃疡是癌症的可能。,19/10,患者腹痛症状稍有减轻，仍有反酸嗳气，食纳不佳。,22/10,患者无明显腹痛无反酸嗳气，食纳不佳，夜眠可。,24/10,入院第,8,天，病理报告已出，示倾向粘液癌，急查辅检肝,1+2,：胆红素癌胚抗原较高，复查,CT,后，医师建议其尽早实施手术。,25/10,患者上腹部压痛，脐周为主，请内科会诊，因患者肝功能异常，会诊医师建议适当给予保肝治疗，遵医嘱予保肝药,TAD+,甘利欣。,31/10,患者肤目有黄染，尿色轻度加深，复查肝功能，与患者家属沟通，择期手术，做好手术心理准备,02/11,患者在全麻下行胃癌根治术,(,B-,式,),，术毕于,15.30,返回病房，行一级护理，持续给氧,3,升,/,分，行心电监护，监测血氧饱和度，给予抗炎止血、护胃、营养支持治疗,留置有胃管、尿管、深静脉置管,1,根、腹腔引流管,1,根，妥善固定，保持引流通畅。,病情经过,03/11,患者生命体征平稳，术后精神状态一般，诉口干，使用镇痛泵止痛，,24,小时尿量,1300ml,胃管引流液约,265ml.,腹腔引流管总计,650ml,继续生命体征监测，给予营养支持补液抗感染治疗。T3,7.6 P106,次/分R19次/分。,04/11,患者仍诉口干，使用镇痛泵止痛，有咳嗽咳痰，精神一般，脸色苍白，巩膜黄染，禁食中，小便黄，肠功能恢复。,24,小时尿量,1240ml,、胃管引流液约,0ml,腹腔引流液总计,110ml,患者生命体征平稳，停心电监护，嘱下床活动，停镇痛泵止痛，予雾化化痰，继续补钾、营养支持、抗感染治疗。,05/11,患者予凌晨,4,点,30,左右出现呼吸急促，烦躁不安等症状，予心电监护，,BP130/77mmhg,SPO2:87,、,HR150,次,/,分，急诊查血常规,+CRP:HGB68.2g/l,、,RBC2.26 x1012/l ,、,WBC16.99x109/l,超敏,c,反应蛋白,200mg/l,医师考虑术后,SIRS,并发,ARDS,肺栓塞可能，立即予面罩吸氧、地塞米松,10mg,静推、速尿,20mg,静推、碳酸氢钠,6.25g,静滴、西地兰,0.4mg,静推等处理，同时经上级医师同意后联系市人民医院,ICU,病房并安排转入，本院救护车于,06:20,左右转出。,护理难点,患者的基本病情已经介绍完毕，下面我们，就此患者住院期间护理重点，难点提出护理措施,。,张柳燕护士长发言：,护理的重点,徐韩梅护师发言：,患者术后持续低流量给氧，心电监护,镇痛泵止痛,严密观察生命特征，意识，各引流管保持通畅，预防跌倒坠床,对病人进行基础护理，口腔护理，尿管护理，深静脉置管护理、胃管护理，腹部引流管护理,皮肤护理，严防各种护理并发症的出现，是我们需要护理的重点,护理诊断,陆晨杰护士发言：患者的护理诊断有,焦虑、恐惧或绝望 ：与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。,知识缺乏： 缺乏有关胃癌的医护知识。,营养失调,:,低于机体需要量 与术后无法进食，贫血、消瘦、营养需求 增加有关,体液不足,:,与术后无法进食，胃肠减压等致体液丢失增多有关,舒适的改变：与疼痛、活动受限有关,口腔粘膜的改变：与禁食、插胃管有关,生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关,有皮肤完整性受损的危险,:,与术后卧床时间过长，局部皮肤长期受压有关,潜在并发症 出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合症等。,护理措施,1,、心理护理 多巡视病房，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，多与患者沟通，了解患者及家属的需求，要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。,2,、术后严密观察生命体征：全麻清醒血压、脉搏平稳后半坐卧位。注意保持卧位正确，以利呼吸和腹腔引流。鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动,3,、持续胃肠减压：保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。注意引流液的性质及量，并准确记录引流量。如有鲜血抽出，必须及时报告医生处理。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。,4,、持续腹腔引流：保持引流管通畅，下床活动，引流袋一定要低于伤口位置，以防逆行感染 。必须严密观察引流液的颜色，性质、量，并准确记录。要勤巡视，随时观察引流管是否通畅以及有无扭曲、脱落。,5,、营养护理 胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，对于不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化,6,、皮肤护理 定时翻身并按摩受压部位，保持皮肤的清洁、床单元的整洁舒适。,健康指导,陈力菁护士发言：,向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度,应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物,注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。,预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。,劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。,严格控制陪客和家属探望。,胃癌,相关知识,张柳燕护士长：,前面我们对胃癌的相关护理诊断、措施及健康指导方面有了充分认识，现在让我们就胃癌的相关病因、胃癌根治术（,B-,式）方法、镇痛泵使用要点、深静脉置管护理、胃管及腹腔引流管护理相关方面知识，请大家踊跃发言。,胃癌,相关知识,沈继平主管护师发言：,那由我来讲解下胃癌相关知识,好发部位,：胃窦部,分型：,结节型、溃疡局限型、浸润溃疡型、弥散浸润型。,辅助检查,：纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃粘膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。,转移途径,：淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移。,治疗原则,：早发现、早诊断、早治疗是关键，手术是首选方法，辅以放化疗等。,沈继平主管护师,-,1.,环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境 因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。,2.,幽门螺杆菌感染 大量研究表明，,.,幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。,3.,遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于,A,血型的人较,O,血型者为多。,4.,免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。,5.,癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变,.,病因与发病机制,沈继平主管护师,-,1,、早期胃癌,70%,以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。,2,、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效,（二）体征,早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠,;,也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块,;,在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结,;,或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。,临床表现,韩田育护师发言,：,胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性,肿瘤发病率和死亡率首位。,手术切除是其主要的治疗手段。,主要包括,毕,式和毕,II,式,手术。,我查阅相关资料后，,简单介绍下,毕,II,式手术特点：,毕,II,式胃切除术即胃肠重建方式,是胃跟空肠吻合的手术，,适用于十二指肠溃疡，术后合并症较多,如吻合口水肿（术后,2-3,日）倾倒综合征,，,术后并发症：胃出血、十二指肠残端破裂、,胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻,1.,吻合口水肿,(,术后,23,日,),原因,:,低蛋白血症,贫血；,吻合技术：,缝线过紧,缺血,水肿,缝合折叠过多； 胃潴留：术后胃无张力或低张力。,临床表现：,进食后上腹沉坠感，继而上腹胀满,恶心，呕吐。,处 理,：,禁食，持续胃管降压，洗胃，输液,输血。,2.,倾倒综合征,原因：,食物快速大量排进空肠，且为高渗性，因此将大量细胞外液吸入肠腔不仅使肠管更加膨胀，释放,5-,羟色胺，造成肠蠕动增快，而且可使循环血量骤然下降。又因大量高渗性食物进入肠腔，重量牵拉游离残胃，刺激腹腔内脏，导致倾倒综合征。,临床表现：,进食后出现。多为进食高糖的流食或半流食后有胃肠反应，如上腹胀满、恶心、肠鸣、腹泻，以及神经、循环紊乱，如心慌、出汗、头晕，面色苍白，乏力甚至发生虚脱。,处理,：术后进食要少量多餐，避免过甜，进食后平卧,10,20,分钟。,扩展知识,张莹莹护士,-,那由我来讲解下胃管相关知识,胃肠减压的目的,：,1.,为消化道及腹部较大手术做术前准备，以减少胃肠胀气,增加手术安全性。,2.,术后吸出胃肠道内的气体和 液体以降低压力减轻腹胀，减少缝线张力和切口疼痛，有利于切口愈合并改善胃肠血液循环，促进消化道功能的恢复。,3.,解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状，缓解肠麻痹或肠痉挛所致的肠麻痹。,胃管护理：,1.,胃管插入长度要合适，一般成人插入深度为,55-60cm,即到达幽门窦前部。,2.,妥善固定胃肠减压装置,减少对咽部的刺激，防止胃管脱出、受压、折叠。（尤为胃肠吻合手术术后）,3.,保持胃管通畅，维持有效负压，避免压力过大。,胃管的护理,张莹莹护士,-,4.,观察引流物的颜色、性质、量并记录,24h,总量，胃肠术后,24h,内胃液一般多为暗红色血性液，量适中，,2-3,天后色量逐渐变浅、变少。,5.,观察胃肠功能恢复情况，如有无腹胀、排气等。为促进胃肠功能恢复，术后鼓励病人早期活动。,6.,口、咽、鼻的护理,评估病人口腔粘膜有无溃疡、破损、感染和咽部不适等情况。,保持口腔清洁，行口腔护理,Bid,并注意观察口腔粘膜的情况。,口干时可嘱病人用湿纱布覆盖口唇并可用润唇油涂抹，同时减少张口呼吸。,定时清理鼻腔并更换固定胃管的胶布。,长期留置胃管时，每周需更换胃管一次，操作注意使用另一侧鼻孔。,7.,呼吸道护理,指导病人正确咳痰、做深呼吸并协助其翻身、拍背、咳痰。,雾化吸入,Bid,，稀释痰液利于咳出并保持呼吸道的湿润。,室内温、湿度要适宜。（温度,19-20,度；湿度,50%-70%,）,8.,胃肠减压期间禁食、禁水,需要口服片剂时,应研碎后注入胃管，在温水冲管后夹闭,30,分钟。,9.,肠功能恢复：肠鸣音,3-5,次分，肛门排气，无腹胀；病情平稳，即可拔除胃管。,胃管的护理,蔡赛赛护士,-,腹腔引流的定义,：,在腹腔内置一引流管或引流条将渗血、渗液、消化液等引流到体外的一种外引流术。,目的,：,防血液、消化液、渗出液等在腹腔内或手术野内积聚，以免组织损伤，继发感染等。,2,）,排除腹腔脓液和坏死组织，防止感染扩散。,3,）促使手术野死腔缩小或闭合，保证伤口良好愈合,种类：,单腔引流管、双套管引流管、烟卷引流、皮瓣引流等,适应症,：,腹部手术止血不彻底，有可能继续渗血、渗液者。（,2,）腹腔或腹腔脏器积脓、积液切开后，放置引流，使伤口腔隙逐渐缩小而愈合。减少并发症发生。（,3,）腹部伤口清创处理后，仍有残余感染者。,4,）肝、胆、胰手术后，有胆汁或胰液从缝合处渗出和积聚时。（,5,）消化道吻合或修补后。有消化液渗漏者,护理要点,：,1,做好标记，病人转入病房时必须清点安置的引流管数量，根据名称做好标记并检查引流袋是否连接通畅，密封是否完好。,2,妥善固定：将引流袋用别针固定于床边或衣服上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。,3,观察记录引流出物质的颜色、性状和量：正常色泽为淡红色，后期为黄色清亮液，每日,0-100ml,，若每小时量,50ml,，持续,3,小时且呈红色、或呈胆汁色、或颜色浑浊，均为异常。,腹腔引流的护理,蔡赛赛护士,-,4,保持引流管周围皮肤清洁干燥：及时观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、引流液是否外漏或渗出等，并定时换药。,5,保持引流管的通畅：应每,30,分钟挤捏管道一次：如发现病人突然出现腹胀伴发热等异常情况，应及时检查管腔有无阻塞或引流管脱出。若为双套管引流管，注意要保持排气管的通畅，不可将其折叠：腹腔内引流管如,2-3,日不能拔除，则每,2-3,日应转动皮,管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤。,6,需负压引流者应调整好所需负压压,力，并注意维持负压状态。,7,严格无菌操作：更换引流袋或换药时注意无菌操作，且每周更换,2-3,次无菌引流袋，先消毒引流管远端引流管口后再连接，如需用引流管注入抗生素等药物或作管腔冲洗，应严格执行无菌操作原则。保持引流管应低于出口平面，以免引起逆行感染。,8,倾听病人疼痛的主诉：引流口处疼痛常是引流液渗漏刺激周围皮肤所致，其他部位疼痛可能是引流管压迫局部组织，或继发感染或迁移性脓肿所致。观察引流物可能引起的并发症如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应当及时拔除或换管，并及时通知医师处理。,腹腔引流管的护理,范芷吟护士,-,1,定义：,PCA,即病人自控镇痛。就是当病人感到疼痛时，,自行按压,与,PCA,装置相连接的一个,给药键,，它就会在持续给药的情况下，又将适量的镇痛药注入体内，从而达到提高止痛的效果。,2 PCA,泵的药物配制,均为,联合用药,，一般为阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等为主，但不同的用药途径，其选择药物的原则不同，一般静脉,PCA,以镇痛药为主，辅以止吐药；硬膜外,PCA,在镇痛药、止吐药的基础上加入适量局麻药；联合用药时要注意药物的配伍禁忌，和药物的相互作用。镇痛药的主要,副作用,有呼吸抑制、恶心呕吐、抑制肠蠕动、嗜睡、尿潴留等）,3,PCA,泵依据给药途径,分：静脉,PCA,简称（,PCIA,）、硬膜外,PCA,简称（,PCEA,）、区域 神经阻滞,PCA,简称（,PCRA,）、蛛网膜下腔,PCA,简称（,PCSA,）。但临床最常用的为静脉,PCA,和硬膜外,PCA,两种。,PCA,治疗范围,较广，如术后痛、癌痛、烧伤疼痛、创伤疼痛、神经灼痛、心绞痛、介入痛等。本例患者用,的是静脉,PCA,即,PCIA.,术后镇痛泵的护理,范芷吟护士,-,护理,：加强病人应用前的,知识宣教,向病人说明,PCA,镇疼泵术后止疼效果的确切性和安全性，针对不同病人的接受能力和文化水平，详细说明术后镇疼泵应用后的优点所在，使其解除思想顾虑，自愿接受并配合治疗。同时教会病人简单的,操作,方法和使用中的,注意事项；,由于患者对镇痛泵的期望值过高，认为使用镇痛泵就感觉不到疼痛，所以使用前就做好宣教指导，在咳嗽翻身下床,活动前,及感觉疼痛时，按键加压给药，不要等到疼痛剧烈时再应用。护士要经常巡视患者，观察镇痛泵的开关是否打开，导管是否扭曲、打折，要保持镇痛泵的,通畅度。,使用镇痛泵术后,护理工作重点是防止管道脱出及观察并发症的发生,。,搜集整理我们的经验是：翻身拍背时要轻柔，防止导管脱出；同时密切观察病人的生命体征，及时发现，及时与医生沟通，及时处理,注意观察病人的,按键次数及注入的总量,这特别对老年、低血容量的病人尤为重要，如果剂量过大，容易引起呼吸抑制现象 。,加强留置期间的护理,，及时更换输液贴，严格无菌操作，留置针选用型号要合适。如和静脉输液同一通路，每日更换输液器，注意药物的配伍禁忌。如已发生静脉炎，可用,95%,的酒精和硫酸镁湿敷。皮,肤瘙痒者,多由于吗啡诱发组胺释放引起，可应用抗组胺药物或炉甘石洗剂涂擦，缓解症状剪短指甲，以免抓伤皮肤。,PCIA,的护理,PCIA,的护理,范芷吟护士,-,镇痛药物有抑制肠蠕动恢复的不良反应，故应向患者讲解,术后早期活动的必要性,，一方面可以避免局部皮肤长期受压，防止褥疮的发生；另一方面，可以促进肠蠕动，有利于肠功能的恢复。一般术后,48,72h,肛门排气，若排气时间延长，出现腹胀，可指导患者多活动，进行腹部按摩促进肠蠕动，在病情允许的情况下，可以用开塞露,1,支塞肛，严重者可通便灌肠或针灸治疗 。镇痛药有强镇静作用，使用后患者易出现嗜睡现象，应加强巡视。如患者有嗜睡、表情淡漠，,R10,次,/min,，,SpO290%,，则说明,镇静过度,，应立即停止使用术后镇痛药，报告麻醉医生，按医嘱给予相应的处理。,PCIA,应注意的几个问题：不应简单的给病人介绍：痛,就按压,“,黄键,”,。,由于病人个体差异对疼痛敏感程度是不同的，所以允许病人自控给药，但是自控给药过多的弊端应告知病人：可能过度用药而出现副反应同时缩短镇痛泵使用时间。应向病人宣传：镇痛是把不能忍受的疼痛降低到可以忍受的疼痛，而非一点都不痛，所以在能够忍受的情况下不必自控按压，镇痛泵会按医师的设定自动持续给药，一般情况下都能维持镇痛效果；当,且仅当活动下剧烈疼痛时（或前）可以补给一个剂量，以提高镇痛效果,。,戴天娣护士,-,深静脉置管：,1,定义：,是把一根导管从体表刺入深部血管内，保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。是目前临床上输血、补液、静脉内营养支持、给药和测定,CVP,的公认的重要诊疗措施。具有留置时间长、输液速度与量随机可控、患者痛苦少等优点，并为临床上进行,CVP,监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。,2,适应症：,严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重患者；需长期输液或经静脉抗生素治疗患者；全胃肠外营养治疗患者；需要大量输血、输液的患者，或利用,CVP,的测定可随时调节输入量或速度；进行危险性较大的手术患者；外周穿刺困难者；需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。,3,途径：,颈内静脉穿刺：穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度,1418cm,。,颈外静脉穿刺：置管成功率高，并发症少；锁骨下静脉穿刺：穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为,1215cm,；股静脉穿刺：穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度,2025cm,。（本例采用是颈静脉穿刺）,4,置管方法：,导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。,深静脉置管术后的护理,深静脉置管护理,深静脉置管的护理,戴天娣护士,-,深静脉置管护理：,1.,妥善固定和密切观察,置管后应给予妥善固定，穿刺处给予加压包扎,24,小时，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等。每班认真交接班，如出现相关问题应及时给予处理。如无特殊，常规第一个,24,小时更换敷贴，以后每周更换,2,次或隔日一次，必要时及时更换。揭去敷贴时应顺着导管方向，往上撕去，以免将导管拔出。瞩患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意，以免将留置导管拔出。导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有脱出、松动，切勿直接送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管造成细菌性静脉炎。,2.,滴速观察,液体经深静脉导管的重力滴速可达,80gtt/,分以上，如发现重力滴速很缓慢应检查仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如应用微量泵输液，则应每天至少一次将输液管道脱离微量泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,3,严格无菌操作规程,病室要保持清洁，每日用紫外线消毒,12,次，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位应每次用,5%,碘伏或,0.2%,碘酊，,75%,酒精消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器一次。肝素帽每周常规消毒后更换一次，避免感染发生。,深静脉置管的护理,戴天娣护士,-,深静脉置管护理：,4,正确封管,每次输液前用,0.9%,生理盐水冲洗导管，每次输液完毕用生理盐水或肝素钠稀释液（,25u/ml,）,10ml,作脉冲式正压封管，封管时严格一针一管。生理盐水或肝素钠稀释液每,24,小时更换一次。在输注血液制品、高浓度药物如脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。采用双腔管时，因一次封管抗凝作用仅可维持,12h,左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。不输液时每天也要封管，并夹管，以防堵塞。,5,液体外漏,当导管老化、折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏，如发现上述情况应立即更换。导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔出，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,深静脉置管的护理,丁瑾华护士,-,导管留置期并发症的预防及护理观察：,1.,空气栓塞,是最为严重也最容易发生的并发症可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低，输液时液体输完或导管接头脱落时。,预防措施：,加强巡视，及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时应先夹闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。,2.,导管堵塞,与输入药物种类及输注血制品有关。常见于血凝块堵塞。静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的阻塞。置管后所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素钠稀释液封管。合理安排输液顺序，注意药物配伍禁忌。疑有导管堵塞时不能强行冲洗，可抽取少量生理盐水或肝素钠稀释液冲管，同时尽可能往外吸，以免将血凝块冲入血管，导致血栓形成。股静脉穿刺最易发生。尿激酶可直接激活纤维酶原，使血栓溶解。应在导管堵塞,6h,效果最好，超过,48h,效果差。,3.,静脉炎,置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜，手套上滑石粉未冲洗干净，患者血管条件差，深静脉置管后血流缓慢，导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大的导管而引起的静脉炎，为化学性静脉炎。,预防措施：,建立最大无菌屏障，严格无菌操作，减少机械性刺激，选择合适导管，如病人有静脉炎史，应告知医生，进行预防或辅助治疗，加强置管后护理,。,深静脉置管的护理,丁瑾华护士,-,导管留置期并发症的预防及护理观察：,4.,出血,与长期留置导管，肝素封管次数较多，或病人本身凝血功能较差有关。可能引起穿刺处出血或渗血。,预防措施：,置管前检查凝血功能，术后严密观察穿刺部位有无出血，局部有无肿胀、疼痛等，定期检查出、凝血时间和血液粘稠度，并密切观察局部皮肤、粘膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤。,5,导管脱落或折断,较为常见。因置管时间长，某些病症轻的病人活动度大，出汗易使敷贴失去粘性，穿衣和睡眠中不慎将导管拉出；硅胶导管容易老化，或病人躁动不安，导致导管折断。,预防措施：,选用优质的留置静脉导管，加强护理，对病人做好健康教育，做好日常保护，避免导管折曲和过度牵拉。,6.,感染,患者在置管期间突然出现畏寒、发热，体温在,38.5,以上者多考虑深静脉置管感染。多选广谱抗生素经动静脉接头交替滴注，待血培养结果报告后在相应调整，,2,周后无疗效者须拔管，体温正常后须继续抗感染,12,周。,7.,皮肤细菌污染,文献报道，多数导管相关性感染，约,50%,的病例均由皮肤表面的细菌如表皮葡萄球菌等引起，人体皮肤的细菌在导管附着表面繁殖，易入插管部位沿导管的皮下间隙进入血管内引起感染，而革兰氏阴性杆菌和真菌少见。导管置入,2448h,后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生物可在其中繁殖，留管时间越长，导管的细菌定植率越高，留管时间大于,2,周的插管感染率明显增高。,8.,其他,违反无菌原则，病室环境污染，静脉输注高渗、高营养物质等亦可能是危险因素之一,。,9,机体抵抗力低下,危重、严重感染、创伤、恶性肿瘤等患者的抵抗力低下增加了条件致病菌感染的机会，故为置管感染的高危因素之一。,深静脉置管护理,护理要点：,严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染征象，有无脓性分泌物，观察穿刺部位有无渗血或病人出汗较多敷料潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开等情况等，出现上述情况应及时更换敷贴，保持局部清洁干燥，减少感染的发生。换药根据病人情况每周,2,3,次，发现感染征象须每日换药。在每次更换贴膜、包扎导管等操作前彻底洗手，戴口罩、帽子，严格皮肤消毒，按常规用,0.5,碘伏消毒置管口及其周围皮肤,6,10,cm,无菌敷贴覆盖。发现导管周围皮肤红肿有分泌物或脓苔，必须用碘伏棉球彻底清除分泌物后，将导管向外拉出,0.5,1cm,，用碘伏棉球彻底消毒导管，然后将导管复位。,相关知识,全身炎症反应综合征（,SIRS,）：是,因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，,同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成,“,瀑布效应,”,。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发,SIRS.,严重者可导致,多器官功能障碍综合征,（,MODS).,诊断依据,-,临床表现：,体温 高于,39,度或低于,36,度。心跳超过,90,次,/,分， 呼吸超过,20,次,/,分。 血白细胞大于,10,，,000,或少于,4,，,000,。杆状核细胞,10,。应该指出的是，这一拟诊标准过于宽松，特异性太差，临床指导意义有限。进入,21,世纪以来的,SIRS,作为一个概念仍被应用，但有学者提出，,炎症介质,溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的,SIRS,，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立。,合并症：休克、,MODS,、,DIC.,相关知识,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,是由肺内原因和,/,或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。临床表现多呈急性起病、呼吸窘迫、以及难以用常规氧疗纠正的低氧血症等；,病因,包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、有毒物质吸入；肺,外因素包括：全身严重感染、严重多发伤、休克、高危手术、大量输血、胰腺炎等。此外，按照致病原不同也可以分为生物致病原和非生物致病原两大类：生物致病原主要包括多种病原体，如细菌、病毒、真菌、,恶性肿瘤等；非生物致病原主要包括酸性物质、药物、机械通气相关损伤,临床表现：,ARDS,起病较急，可为,24,48,小时发病，也可长至,5,7,天。主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识,障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音。,治疗：,包括机械通气治疗（分为无创通气与有创通气）与非机械通气治疗两大类。,相关知识,输血查对制度,l,查采血日期，血液有无,凝血,块或,溶血,。,2,查输血单与血瓶签上供血者的姓名、血型，血瓶号及血量是否相符，,交叉配血,报告有无凝集。,3,查患者床号、姓名。住院号及血型。,4,输血前,交叉配血,报告必须经二人核对无误后方可执行。,5,输血完毕，应保留血袋，以备必要时送检。,输血,反应,是,指在输血过程中或结束后，因输入血液或其制品或所用输注用具而产生的不良反应。建议对有过敏史者在输注血液制品前半小时可口服抗组胺药或皮质激素；选择无过敏史的供应者，反复有过敏反应者可选择洗涤红细胞或冰冻红细胞、洗涤浓缩血小板，禁用血浆及血浆制品，去除白细胞或微聚物并不能防止过敏反应，因为血浆蛋白可透过滤器。,相关知识,不良反应的观察与治疗,输血不良反应，按以下程序处理：立即停止输血，改输等渗盐水，维持静脉通道，首先报告值班医师或经治医师，及早采取相应检查和治疗措施。,若主要表现为,寒颤,、发热，而无血压下降，可能为发热反应,.,可给解热,镇静药,，并作对症处理，如,寒颤,时保暖，发热时,物理降温,；,若表现为荨麻疹、皮肤潮红发痒、一般无血压下降和发热者，可能为过敏反应，可给抗组织胺药和镇静药,.,大多数可以缓解，个别病例伴有呼吸困难、哮喘，喉头水肿、血压下降者,(,注意与循环过荷引起的肺水肿鉴别，后者颈静脉怒张，大量泡沫痰，病人多为幼儿或老年人，心肺功能不全,),甚或过敏性休克者，按过敏性休克处理，必要时行喉插管或气管切开；,若为,肺水肿,，则应立即停止输血输液,.,半坐位，四肢轮流扎止,m,带，吸氧，利尿,.,相关知识,不良反应的观察与治疗,若症状来势凶险，腰痛,(,处于麻醉中可无明显腰痛,),，血压急剧下降，或伴有手术创面广泛渗血，应疑及,溶血反应,或细菌污染反应,.,应立即通知输血科，并报告医院输血管理委员会。迅速成立抢救和特护小组，同时抽取受血者和血袋内余血标本作离心观察札浆颜色、测定游离血红蛋白、复查血型、,交叉配血试验,、检测尿常规及血红蛋白、细菌涂片和细菌培养及药物敏感试验,.,以便快速诊断和及早救治,.,并密切注意观察和记录尿色和尿量。,若随后出现葡萄酒色或酱油色,血红蛋白尿,.,或报告有血型错误或血浆呈红色，应尽快采取抗休克和保护肾功能措施防止,急性肾功能衰竭,，必要时紧急换血：若报告血液涂片发现细菌，病人高热、有中毒性休克征象,.,应尽早采取抗休克措施和,静脉滴注,大剂量高效抗生素,.,病情严重者，可考虑换血。及时作好病案记录并妥善永久保存各种病案文书资料,(,尤其,是输血同意书、配血报告单及各种检查结果等）、,小结,自,1885,年毕罗,式倡用以来，至今也有多种改良术式。,同时也对护理工作提出了,更多,的要求。要求护理人员加强相关专业知识的学习，术前充分做好病人的心理护理，重点做好皮肤及胃肠道准备。术后密切观察