总论肾小球疾病概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级第四级,第五级,*,泌尿系统疾病,第一章 总论,泌尿系统的组成和功能,组成：,肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有,关的血管和神经。,功能：,生成和排泄尿液。,图1、肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经组成,肾脏的主要结构：,图2、 肾脏剖面,图2,正常人有两个肾脏、每个肾脏约100万个肾单位组成。,正常肾脏,肾小球,肾小体,肾小囊,肾单位,曲部,近端肾小管,肾小管,直部,降支薄壁段,细段,髓襻,升支厚壁段,直部,远端肾小管,曲部,肾单位组成,肾单位组成,正常人每分钟心排血量约为5L,肾血流量约为,，相当于心输出量的2025%，经肾小球滤,出的滤液（原尿）约120ml/分。,肾脏血流,肾小球滤过屏障,肾小球滤过功能：,是代谢产物排泄的主要方式。GFR主要取决于肾,小球毛细血管和肾小囊中静水压、胶体渗透压、,滤 过面积、毛细血管超滤分数。,肾小管重吸收和分泌功能：,肾脏具有调节体内水和渗透压以及调节电,解质酸碱平衡作用。,肾脏内分泌功能：,血管活性激素：,肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽类。,非血管活性激素：,1一羟化酶、促红细胞生长素。,为机体部分内分泌激素的降解场所：,胰岛素、胃泌素、胰高血糖素,作为肾外激素的靶器官：,甲状旁腺素、抗利尿激素、降钙素。,肾脏的生理功能,致肾内血管收缩。,收缩肾小球入球及出球小动脉。,致肾血流量重新分布。,刺激小管Na,+,、H,+,交换。,刺激肾间质NH,4,+,的生成及分泌。,血管紧张素II对肾脏的作用,肾素-血管紧张素系统（RAS）,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素III,收缩血管,醛固酮,外周阻力,血容量,血压,血压,（肾小球旁器）,肾素,转换酶,（,肺肾,）,氨基肽酶,肾小球旁器,是一组与肾素分泌、调节作用有关的细胞群,肾小球旁器,球旁细胞,致密斑,球外系膜细胞,肾脏疾病诊查,病史、体格检查 、实验室检查,肾脏疾病的评估,估计疾病的病程 仔细的尿液检查,24h,尿蛋白定量持续超过,150mg,称为蛋白尿。,若,24h,尿蛋白超过,体表面积或,50mg/Kg,称,为大量蛋白尿。,假性蛋白尿：,尿液中混有血、脓或阴道分泌物。,蛋白尿,蛋白尿原因为四种,1、功能性蛋白尿：,是良性过程，高热、剧烈运动、急性 疾病、充血性心衰、直立性蛋白尿。 一般尿蛋白1g/d。,2、肾小球性蛋白尿：,选择性、非选择性。,3、肾小管性蛋白尿：,当小管间质疾病或各种重金属中毒 时，近端肾小管对正常滤过的蛋白 质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质 从尿中排出。尿蛋白定量,3个/HP或Addis计数50/12h、10万/1h,肉眼血尿：,尿中含血量1ml/L。,血尿原因,泌尿系统疾病：,最常见。如肾小球肾炎、泌尿系结核、感染、,结石、肿瘤、血管异常、畸形、损伤等。,全身性疾病：,血液病、感染性疾病、心血管疾病、结缔组织病。,邻近器官疾病波及本系统：,如前列腺炎、阑尾炎、盆腔炎、直肠,癌、宫颈癌等。,功能性血尿：,运动后血尿、肾下垂、游走肾。,药物与化学因素：,如磺胺类、水杨酸类及抗凝药物、汞剂、甘露,醇、CTX等。,血尿来源的鉴别,尿三杯试验 初段：,尿道疾病,终末：,膀胱颈、三角区、后尿道、,前列腺,全程：,肾脏、输尿管或膀胱出血,相差显微镜观察尿红细胞形态鉴别,肾小球原性血尿（异形红细胞）,非肾小球原性血尿（均一红细胞）,管型形成必备条件：,蛋白质性质,尿液的酸碱度,蛋白质的量,尿量,管型尿,白细胞管型:,活动性肾盂肾炎。,红细胞管型:,肾小球肾炎急性活动期。,上皮细胞管型：,见于肾小管急性炎症或坏死 。,脂肪管型:,见于肾病综合征。,蜡样管型:,慢性肾炎晚期、肾功能衰竭。,白细胞尿：,5个/HP或40万/1h或100万/12h,脓 尿：,蜕变的白细胞,假阴性：,当尿为低比重或碱性时，尿中白细胞可被溶解,假阳性：,尿标本被污染时,临床意义：,尿路感染，肾结核，急性肾炎，SLE（活动期）,邻近器官特别是生殖系统器官感染性疾病,菌尿,影响因素：,抗菌药物、大量饮水、尿PH变化和细菌变异等因素，阳,性可诊断泌尿感染。,白细胞尿、脓尿和菌尿,肾小球功能测定：,内生肌酐清除率，血浆肌酐和血尿素氮,肾小管功能测定,：,酚红排泄试验：近端肾小管分泌功能,浓缩稀释试验：远端肾小管功能,尿渗透压测定（比重）：远端肾小管重收,水分的功能,肾血流量测定：对氨马尿酸清除率反映肾,血浆流量,血、尿2微球蛋白,肾功能试验,影像学检查,1、超声显像 4、磁共振成像2、静脉尿路造影 5、肾血管造影3、CT 6、放射性核素,肾活检,原发、继发、遗传性肾脏疾病、急性肾衰、移植肾,泌尿系统疾病常见综合征,1,、肾病综合征,2,、肾炎综合征：,血尿、蛋白尿及高血压 按病程：急性肾炎综合征,1,年,3,、无症状性尿检异常：,包括单纯性血尿和,/,或无症状性蛋白及不能解释的脓尿（白细胞尿）,4、急性及急进性肾衰竭综合征：,GFR在几天内急性肾衰竭（ARF） GFR在几周内急进性肾衰竭（RPRF）,5、慢性肾衰竭综合征：,GFR至少36个月，甚至数年， 双肾缩小、贫 血、高磷、低钙血症、肾性骨病。,病史+症状+体征+辅助检查+特殊检查,诊断要求尽力能做出,病因诊断,部位诊断,功能诊断,病理诊断,泌尿系统疾病的诊断,肾小球疾病概述,肾小球疾病,原发性：占大多数，多数病因不清等,继发性：,SLE,、,过敏性紫癜、,DM,等,遗传性：,Alport,综合征（遗传性肾炎、遗传性进行性肾炎、家族性肾 炎）等,原发性肾小球疾病分类,一、原发性肾小球疾病的临床型,（,一）急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis)。,（二）急进性肾小球肾炎（rapidly progressive,glomerulonephritis),(三）慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis),(四）隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿或（和）蛋白,尿,latent glomerulonephritis,(五）肾病综合征（nephrotic syndrome),二、原发性肾小球病的病理分型,依据世界卫生组织（WHO)1982年制订的肾小球病病理学分类标准：,（一）微小病变性肾病(minimal change nephropathy),（二）局灶性节段性肾小球肾炎 (focal segmental lesions),（三）弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis),1、膜性肾病（membranous nephropathy),2、增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis),系膜增生性肾小球肾炎,（mesangial proliferative glomerulonephritis),毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary,proliferative glomerulonephritis),系膜毛细血管性肾炎（,mesangial,capillary,glomerulonephritis),致密（sclerosing,glomerulonephritis),(四）未分类的肾小球肾炎（unclassified,glomerulonephritis),沉积物性肾小球肾炎（dense deposit,glomerulonephritis),新月体性肾小球肾炎（crescentic,glomerulonephritis),3、硬化性,肾小球肾炎,发病机制,免疫反应,（一）体液免疫反应致病的两种途径：,1、,循环免疫复合物沉积,：,某些外源性抗原,内源性抗原,抗体循环免疫复合物（CIC）可沉积在肾小球引起炎症（系膜区和内皮下）,2、原位免疫复合物形成：,肾小球中某些固有抗原或种植抗原抗体Ag-Ab结合原位免疫复合物、导致炎症（上皮下的免疫复合物为原位免疫复合物）,（二）细胞免疫,1、微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但患者,淋巴细胞培养可释放血管通透性因子。,2、急进性肾炎早期肾小球内常可发现较多的淋,巴细胞。,3、肾炎动物模型提供了细胞免疫证据。故细胞,免疫可能在某些类型肾炎发病机制中起重要,作用，但细胞免疫是否直接诱发肾炎，一直,未得到肯定回答。,炎症反应,免疫反应 炎症细胞 炎症介质 肾小球损害,（一）炎症细胞：,以往：中性粒细胞、单核细胞及血小板,近来：肾小球固有细胞:系膜细胞、上皮细胞和内皮,细胞,炎症介质,影响肾小球血流动力学及肾小球毛细血管通透性,:,前列腺素类：,PG,（,如：,PGE2,、,PGI2,、,血栓素,A2,、白 三烯） 血小板活化因子,（,PAF,）、,一氧化氮,、,TNF-,影响循环炎症细胞的趋化、粘附及活化,PG,类,PAF,活性氧,白介素（,IL-I,、,IL-8,）,骨调 素（,OPN,）,巨噬细胞趋化蛋白,（,MCP-1,）,影响肾脏固有细胞的活化和增殖,前列腺素类（,PGE2,、,PGI2,等）、,PAF,、,NO,、,IL 1,、,IL6,、,TGF,、,TNF,参与肾小管损伤和间质纤维化：,血小板衍生生长因子（PDGF）、TGF-、成纤维 细胞生长因子（bFGF）、IL -1、 TNF -等,影响凝血与纤溶系统：,前列腺素类、 凝血及纤溶系统因子等,直接损伤肾脏细胞：,活性氧、NO、TNF等,非免疫因素,1、高血压：,高血压导致肾小球高灌注，肾内毛 细血管内压加速肾小球硬化。,2、蛋白尿,：,蛋白尿巨噬细胞趋化蛋（MCP 1）、OPN等粘附分子表达肾间 质炎细胞浸润及细胞外基质积聚增 加促进肾小管及间质纤维化。,3、高脂血症：,低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增 生、继而发生肾小球硬化。,动物实验证实“三高”现象,高滤过：,肾小球滤过率增高,高灌注：,血浆流量增高,高跨膜压：,毛细血管跨膜压增高,肾病综合征（大量蛋白尿）、糖尿病肾病（持续高血糖）、肾功能不全时蛋白质及磷摄入过多三高硬化,临床表现,蛋白尿,正常人原尿中蛋白成分：,主要为小分子蛋白质（如,2,-MG、溶,菌酶），白蛋白及各种球蛋白很少,正常人24h尿蛋白定量：,150mg/24h,定性：阴性,蛋白尿：150mg/24h 定性：阳性,大量蛋白尿：,肾小球滤过屏障,孔径屏障：,内皮窗孔径最大（70-100nm），上皮细胞足突间,的裂孔最小40nm,电荷屏障：,涎蛋白，硫酸肝素带负电荷,新鲜离心尿沉渣镜检红细胞超过3个为镜下血尿，,1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿,。,血尿,血尿定位：,肾小球源性血尿常为无痛性全程性尿。,判断血尿来源方法：,1、新鲜尿相差显微镜检查。,2、尿红细胞容积分布曲线。,肾小球源血尿产生的主要因,：,1、基底膜断裂。,2、肾小管内受不同渗透压和PH影响。,肾性水肿基本病理改变为水钠潴留，分两大类：,1、肾病性水肿：,长期、大量蛋白尿,血浆蛋白过低,血浆胶体渗透压,液体从血管内渗入组织间隙,水肿,有效血容量,刺激肾素血管紧张素醛固酮系统活性,ADH分泌,加重水钠潴留,水肿,原发于肾内因素：,肾小球血流量及GFR,远端肾小管对钠的回吸收,水肿,2、肾炎性水肿：,GFR,球管失衡,肾小球滤过分数,（GFR/肾血浆流量）,水钠潴留,毛细血管通透性,、,BP, ,水肿持续并加重。,肾小球病发生高血压机制：,钠、水潴留（容量依赖性高血压）,肾素分泌,（肾素依赖性高血压）,肾实质损害、肾内降压物质分泌减少,高血压,肾功能损害,急性肾衰（ARF）,慢性肾衰（CRF）,