肉毒毒素康复临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肉毒素注射技术的康复临床应用,浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心,李 建 华,现代康复医师需要掌握的三大临床康复技能,肉毒素注射技术,肌骨超声诊断技术,肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）,内 容 提 要,肉毒毒素概述,肉毒毒素的康复临床应用,肉毒毒素的规范化注射治疗,思考与总结,肉毒毒素概述,肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种,细菌外毒素,结构,(,二硫键连接,双链,),重链,(H,链,),：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链,(L,链,),运转，通过核内体膜,轻链,(L,链,),：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效,不同的菌株产生不同亚型的神经毒素,分为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,F,、,G,等,7,个抗原型,其中,A,型毒力最强,，是导致肉毒中毒,(Botulism),的原因,肉毒毒素,的结构,与,BoNTA,受体结合,Zn2+-,依赖蛋白酶,（,裂解,SNAP-25,）,50 kD,100 kD,轻链,重链,S,S,150 KD,神经毒素的结构,采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：,Lacy et al.,Nat Struct Biol,. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel,Toxicon,2009; 54,（,5,）,:550-60,肉毒毒素如何起作用,神经,-,肌肉的通信被暂时性阻断,A,）,结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位，,B,） 内吞：进入神经末端后,BOTOX,的酶成分活化；,C,） 阻断：裂解,SNAP-25,蛋白，阻止,SNARE,蛋白合成，,抑制乙酰胆碱的释放。,对神经肌肉接头的作用,躯体运动神经元,-,梭外肌,-,收缩减少, ,梭内肌,-,传入信号减弱,对副交感神经元的作用,内脏运动,神,经,元,内脏平滑肌收缩减少,腺体分泌减少,对感觉神经的止痛效果,痛觉感受器,肉,毒毒,素阻,滞,位点,肉毒毒素作用机理的临床意义,内 容 提 要,肉毒毒素概述,肉毒毒素的临床应用,肉毒毒素的规范化注射治疗,思考与总结,肉毒毒素的临床应用,一,.,肉毒毒素与脑卒中,二,.,肉毒毒素与脊髓损伤,三,.,肉毒毒素与脑外伤,四,.,肉毒毒素与脑瘫,五,.,肉毒毒素与疼痛,颈痛,腰痛,神经性疼痛,骨关节炎,脑卒中后肩痛,放疗后颈痛,肿瘤手术后疼痛,癌性疼痛,肠道功能障碍相关疼痛,骨盆疼痛,颈痛,腰痛,偏瘫后肩痛,梨状肌综合征,直腿抬高试验：在,60,以前,出现疼痛为,阳性,，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过,60,以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。,梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为,阳性,骨关节炎,网球肘,通过降低肌肉张力起到镇痛作用,神经痛,带状疱疹后神经痛,神经根性疼痛,局部疼痛,脊髓损伤后疼痛,臂丛神经损伤后疼痛,postherpetic neuralgia,带状疱疹后神经痛,spinal radiculopathy,神经根性疼痛,complex regional pain syndrome,复杂区域疼痛综合征,spinal cord injury,脊髓损伤后疼痛,brachial plexus injury,臂丛神经损伤后疼痛,放疗后颈痛,六,.,偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈,七,.,肉毒毒素与神经源性膀胱,BTX-A,尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌,-,尿道外括约肌协同失调（,DESD,）治疗。,BTX-A,尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌,-,膀胱颈协同失调等治疗。,内 容 提 要,肉毒毒素概述,肉毒毒素的康复临床应用,肉毒毒素的规范化注射治疗,思考与总结,一,.,注 射 前,明确注射目标,确定注射部位,选择注射方式,选择注射药物,排除其他禁忌症,签署知情同意书,1.,明确注射目标,2.,确定注射部位,运动学分析,靶肌肉的确定,脑外伤,脑瘫,肌肉痉挛还是肌肉挛缩？,动态畸形,肌肉痉挛所致的关节运动障碍,静态畸形,-,肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形,诊断性利多卡因注射（,1-2ml/,注射点，,10ml,）,3.,选择注射方式,徒手定位技术,电刺激定位技术,肌电图引导定位技术,超声引导定位技术,方法,优点,缺点,适用对象,电刺激,体表,体内,比较准确找到靶肌肉运动点，使注射接近神经肌肉接头处,刺激反应因人、因刺激强度而异,适合随意运动少，严重痉挛病人,孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉,肌电图,通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围,准确找到神经肌肉结合点,有一定创伤，对不配合人群,(,儿童,),肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高,专业操作技术要求高，难以普及,深层小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等,不同定位注射方法比较,方法,优点,缺点,适用对象,徒手定位,触摸,牵拉,经济、便捷，减少患者的痛苦,深层、小肌肉无法触及,四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌，面肌等,超声波,肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别；,定位十分准确，能有效地避免误注,成本较高（含设备及专业技术培训）,腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），减少流涎,不同部位的肌肉,不同定位注射方法比较,4.,选择注射药物,:,高品质的肉毒毒素,保妥适,J. Francis Poster #51, Toxins 2005,Toxins,ED50 SEM (U/kg),保妥适,X (n=6),3.4 0.3,兰州,BTX-A (n=6),5.7 0.3,Dysport (n=3),16.2 1.1,Myobloc (n=5),23.4 1.4,平均,DAS (,小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度,),峰值效应曲线,不同肉毒毒素的效力比较,保妥适,BOTOX,效力最强,*,p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-test,*注意： 非线性关系,保妥适,BOTOX,均一900KD，作用集中于靶肌肉,衡力,分子量范围：,300,，,500,，,900KD,不等,分子量越大越不易引起弥散,5.,排除其他禁忌症,禁忌证：,神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）,妊娠及哺乳期,发热期,正使用氨基类抗生素,有肉毒毒素过敏史,肢体软瘫,血液系统疾病,不建议使用肉毒毒素的状况：,注射肌群挛缩严重者,合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时,6,、签署知情同意书,非常的重要，必须签署,患者的期望值,注射医生的自我保护,二,.,注 射 后,观察,注意事项,观察（,1,周起效）,避免短期内追加注射,药物时效（,3,个月）,运动治疗,注射后康复功能训练,牵伸注射肌肉,辅以,PT,和,OT,关节被动运动和牵伸技术,治疗性的主动运动训练,ADL,训练,电刺激,中药熏蒸,按摩、针灸等,系列石膏托、 夹板、支具固定,肢体的功能性活动,增强痉挛拮抗肌的控制,教育患者和家属,重新评定功能和目标,下肢外展支具,手支具,内 容 提 要,肉毒毒素概述,肉毒毒素的康复临床应用,肉毒毒素的规范化注射治疗,思考与总结,思 考 一,肉毒素注射治疗的时机把握,康复训练黄金时间？,肌肉痉挛,挛缩？,如何更有利于康复训练,早期肉毒毒素干预,+,康复治疗,功能提高,不能练习,可能练习,功能提高,功能恢复,肉毒毒素,痉挛被控制,可塑性改变,再学习代偿,创造条件,思 考 二,注射剂量的把握,剂量小,剂量大,疗效？,剂量大到什么程度是安全的？,600,？,1200,？,2000,？,剂量控制,高品质的,肉毒毒素,电刺激,超声,总 结,靶肌肉确定,运动学分析,谢 谢 关 注,0571-86006053,