心脏瓣膜病诊疗指南解读

*,-,*,-,解 放 军 总 医 院 心 血 管 外 科,PLA General,H,ospital Cardiovascular Surgery,心脏瓣膜病诊疗指南解读,（一）,解放军总医院心血管外科,任崇雷,9/29/2024,1,概 况,1998年:,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease,（美国）,2000年:,中华医学会,胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南,2006年:,ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease,（美国）,2007年：,ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease,（欧洲）,2008年:,Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease,（美国）,9/29/2024,2,概 况,9/29/2024,3,概 况,9/29/2024,4,级：,有用或有效,Should be（beneficial, useful, and effective）,级：存在争议,Conflicting,a ：,多数认为有用或有效,Reasonable,b：,多数认为其有用或有效待证明,Considerable,级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。,Should not,（,欧洲指南无此级别）,证据水平,A：,多个随机临床试验,.,证据水平,B：,单个随机试验或非随机研究,证据水平,C：,专家共识、个案等,概 况,推荐级别,证据水平,9/29/2024,5,二尖瓣狭窄,(Mitral valve stenosis ),9/29/2024,6,二尖瓣狭窄严重程度,轻度中度 重度,平均跨瓣压差（mmHg） 10,肺动脉收缩压（mmHg） 50,二尖瓣瓣口面积 (cm,2,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,7,轻度,MS,窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热治疗。,轻度以上的,MS,患者建议避免不正常的体力锻炼,对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性心率药如,-,BLOCKER,或影响心率的,钙通道阻滞剂,是有益的,肺充血时，限制盐及间断应用,利尿剂,是有用的。,除非有心功能不全，窦性心率,MS,者，地高辛并不能受益。,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,二尖瓣狭窄内科治疗,9/29/2024,8,MS伴AF时,：,抗凝、控制心室率,急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。,控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及,-,BLOCKER、,可达龙,反复或持续房颤：地高辛有用，,钙通道阻滞剂及,-,BLOCKER,更有效，华法林抗凝是必须的。,二尖瓣狭窄内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,9,I类指征(强适应症)：,有症状,（心功能,II、III,或,IV,级）的中、重度,MS,和,瓣膜形态,适合,PMBV、,没有左房血栓或中、重度,MR,的患者。,（,IA）,无症状,的中、重度,MS、,二尖瓣,形态适合,PMBV、,PAH（,静息,SPA50mmHg,或运动时,60,mmHg）,、,没有左房血栓或中、重度,MR,的患者。,（,IC）,经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,10,IIa类适应症：,心功能,III,或,IV,级的中、重度,MS、,瓣膜钙化不柔软，,不适合外科手术或手术高风险者,（,IIaC,）,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,IIb类适应症：,（IIbC）,无症状的中、重度,MS、,瓣膜形态适合,PMBV，,有,新发,AF,但无左房血栓及中重度,MR,有症状（心功能,II、III,或,IV,级）瓣口面积大于,cm,2,，,但在,运动时有,MS,的明显血流动力学证据（,SPA,60mmHg、PCWP25mmHg、,平均二尖瓣跨瓣压差大于,15,mmHg）,心功能,III,或,IV,级的中、重度,MS、,瓣膜钙化,不柔软可作为外科手术的替代。,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,11,III类适应症（禁忌症）,轻度二尖瓣狭窄,伴有中重度,MR,或左房血栓者,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,12,I类指征(强适应症),有症状,（心功能,III-IV,级）的,中重度,MS,，,下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）,（,IB）,没有施行,PMBV,的能力,尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度,MR，,禁忌施行,PMBV,有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合,PMBV,时。,中、重度,MR,的有症状中、重度,MS,患者，应当施行,MVR，,除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术,（,IC）,MS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,13,IIa类适应症：,心功能,I、II,级的重度,MS,有严重,PH（SPA,60mmHg）,不考虑,PMBV,或二尖瓣修复术者应行,MVR,（ IIa C）,IIb类适应症：,中重度,MS,的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑,MV,修复,（,IIb C）,III类适应症：,轻度,MS,不适合,MV,修复,（,III C）,进行,MV,修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好,（,III C）,MS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,14,中重度症状MS患者的治疗策略,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,15,特殊考虑- Special Consideration,孕妇：,对于,MS,患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，,PMBV,能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。,老年患者：,老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于,65,岁的患者，,PMBV,成功率较年轻患者低,50%,，手术死亡率,3%,，并发症风险增加，包括心包填塞,5%,，血栓栓塞,3%,。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,16,适合PMC有利条件,定义为缺少以下几点：,临床特点：老龄、交界分离术史、心功能,IV,级、重度,PH,解剖特点：超声评分大于,8、,CORMIER,评分,3,、很小的二尖瓣口面积、重度,TR,级别,有PMC有利条件的症状患者,IB,外科禁忌或高危的有症状患者,IC,解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗,IIaC,有利的特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者：,栓塞病史,IIaC,左房高密度影,IIaC,最近或阵发房颤,IIaC,休息时SPAP50mmHg,IIaC,需要进行大的非心脏手术,IIaC,拟怀孕,IIaC,2,PMC的指征,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,9/29/2024,17,经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症,瓣口面积,cm,2,左房血栓,中重度,MR,重度的交界钙化,缺少交界融合,合并重度的主动脉瓣疾病或重度,TS/TR,合并,CAD,需,CABG,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,9/29/2024,18,严重,MS的治疗,血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：,栓塞史,左房高密度影,初发的或阵发的,AF,安静时,SPA,50mmHg,需要大的非心脏手术,拟怀孕,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,9/29/2024,19,治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及,PMC,结果）、瓣膜解剖及当地,PMC,和外科手术领域的专家及手术可行性。,干预应当仅在临床明显,MS（,瓣口面积,50,或运动时,60,mmHg）,运动时有,MS,的明显血流动力学证据（,SPA60mmHg、PCWP25mmHg、,跨瓣压差,15,mmHg）,MVR手术指征,二尖瓣狭窄治疗总结,9/29/2024,23,内科治疗,二尖瓣狭窄治疗总结,利尿剂、硝酸酯、,-,B、,钙通道阻滞剂,AF,时：抗凝、,洋地黄、,-,B、,钙通道阻滞剂及,Ic、III,类药物,预防风湿热,9/29/2024,24,二尖瓣关闭不全,(Mitral incompetence),9/29/2024,25,二尖瓣脱垂有症状患者的处理,Mitral Valve Prolapse, MVP,有过,短暂脑缺血发作,的,MVP,有症状患者，建议,阿斯匹林,治疗（,75325,mg/,日）,（,IC）,MVP,伴,AF,的患者，建议华法林治疗用于年龄,65,岁或高血压、,MR,杂音或有心力衰竭病史的患者,（,IC）,MVP,伴,AF、,年龄,65,岁、没有,MR,或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（,75325,mg/,日）,（,IC）,MVP,伴有卒中病史,的患者，,建议华法林,治疗用于,MR、AF,或左房血栓的患者,（,IC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,26,二尖瓣脱垂有症状患者的处理,Mitral Valve Prolapse, MVP,有卒中病史,MVP,患者，无,MR、AF,或左房血栓，对于超声证据提示,瓣叶增厚或冗长,者，应用华法林是合理的。,（,IIaC）,有卒中病史,MVP,患者，无,MR、AF,或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的,（,IIaC）,尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的,MVP，,应用华法林是合理的,（,IIaC）,MVP,伴有卒中病史但有抗凝禁忌者,，应用阿司匹林（,75325,mg/,日）是有益的,（,IIaB）,超声显示高危的,窦性心律,MVP,应当考虑,阿司匹林治疗（,75325,mg/,日）,（,IIbC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,27,二尖瓣脱垂外科考虑,MVP,可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰富的术者成功修复，特别是,后叶,病变为主者,对于由,MVP,所致的,MR，,二尖瓣修复的有着极好的长期生存率,，在术后,10,年、,20,年仍优于瓣膜置换,前叶,二尖瓣修复及,残余反流,是,再次手术,的高风险人群,心衰的症状、,MR,严重程度、是否存在,AF、,左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及,PH,都是影响决定二尖瓣外科手术的因素，,MVP,合并,MR,手术建议同其它形式的非缺血性重度,MR,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,28,急性重度,MR，,内科治疗作用有限,，主要目的是稳定血流动力学为手术准备,非手术治疗目标是,减少,MR,反流量,、,增加前向血流,及,减轻肺充血,，对于血压正常的患者,硝普纳,可以有效的达到以上三个目标。,对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，,硝普纳联合多巴胺,等正性肌力药物是有益的,在患者准备手术时，可以,应用,IABP,前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压,如果,IE,是急性,MR,的病因，鉴定和治疗感染原是必要的,急性重度二尖瓣反流内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,29,对于无症状慢性,MR,患者，没有可以广为接受的治疗方案,对于无症状及左室功能正常的,MR,患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及,ACEI,的指征,对于功能性或缺血性,MR，,如存在,左室收缩功能不全,，应用诸如,ACEI,或,-,B,等,药物及双心室起搏表明可减轻功能性,MR,的严重程度,有,房颤,时，应该用,钙通道阻滞剂、,-,B、,地高辛,或可达龙（极少）控制心率,慢性二尖瓣反流内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,30,二尖瓣返流行,二尖瓣手术的指征,I类指征(强适应症)：,有症状的急性严重,MR,患者,（,IB）,慢性严重,MR,和心功能,II、III,或,IV,级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为,EF55mm,的患者,（,IB）,没有症状的慢性严重,MR,并轻、中度左心室功能不全、,和（或）,LVESD 40mm,的患者,（,IB）,需要外科手术的大多数严重慢性,MR,患者，建议进行,MV,修复术而不是,MVR，,患者应当到有,MV,修复经验的外科中心手术,（,IC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,31,二尖瓣返流行,二尖瓣手术的指征,II类指征：,对于无症状慢性严重,MR,且左室功能未受损（,EF 0.60，LVESD 50,mmHg、,活动,60,mmHg）,行二尖瓣手术是合理的,（,IIaC,）,对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重,MR、,心功能,IIIIV,级、左室功能不全患者（,和或,LVESD 55mm,），,如,MV,修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的,（,IIaC,）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,9/29/2024,32,二尖瓣返流行,二尖瓣手术的指征,II类指征：,对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏）仍有持续心功能,IIIIV,级症状的严重左室功能不全（,EF 0.60，LVESD 0.30, ESD=55mm，,应手术,(,Class I),有症状，,EF55mm，,可保留腱索则手术,(,Class IIa),，,不能则保守治疗,无症状，左室功能不全,EF0.60, ESD0.30及ESD 45mm,or EF50mmHg）,IIaC,严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有较高的耐久修复可能及低的合并症发生率,IIaC,无症状患者左室功能正常，有较高的耐久修复可能及较低的手术风险,IIbB,严重左室功能不全患者（EF55mm）难于内科治疗，有,较低的耐久修复,可能及低的合并症发生率,IIbC,慢性严重器质性MR手术指征,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,9/29/2024,37,慢性严重器质性MR,的处理,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,有症状且,EF0.30,应手术,有症状而,EF0.30 ，,可能修复及低合并症则手术，不能则保守治疗,无症状，左室功能不全,EF0.60, ESD0.30行CABG手术患者,IC,中度MR行CABG患者，如修复可行,IIaC,有症状的重度MR患者， EF0.30，不选择再血管化，内科难于治疗，低的合并症发生率,IIbC,慢性缺血性MR手术指征,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,9/29/2024,39,二尖瓣返流内科治疗,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,急性,MR，,用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物,MR,患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及,MV,修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，,INR,目标值,2-3.,严重,MR,除非经过手术治疗，,AF,转复后不可能维持窦性心律,.,如果发生房颤应控制心室率,对于慢性,MR,无心衰者，无证据支持应用包括,ACEI,等血管扩张剂，因此不推荐,MR,发生心衰时，,ACEI,有益，可以在进展的,MR,有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。,应用,-,B,及螺内酯也是适当的,预防心内膜炎也是需要的,9/29/2024,40,ESC,Guidelines on the Management of VHD,ESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268,功能性二尖瓣返流,Functional Mitral Regurgitation,治疗功能性,MR,的主要外科技术是,限制性瓣环成形术,。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率,518,，小于,30,，,2年5,年生存率分别是,70,、,61,）,有限的数据表明，在,功能性,MR,合并严重左室功能不全的选择病例,，单纯瓣膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病而不适合,CABG、,经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目的是避免或延迟心脏移植时,在低输出量、严重右心衰及高合并症的“,终末病人,”，,不应考虑手术,考虑外科之前应先进行,内科治疗,：,ACEI、,B、,硝酸酯类及利尿剂,心脏同步化治疗,是应用指征（,CRT,或,CRT-D），,可以减轻,MR,程度及改善左室功能,9/29/2024,41,MR手术指征,二尖瓣关闭不全治疗总结,重度MR才有手术指征（缺血性例外），不管EF值多少都可，但EF0.30, ESD=55mm，,应手术,有症状，,EF55mm，,为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗,无症状，左室功能不全,EF0.60, ESD0.60, ESD4045mm，,没有,AF or PAH,时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。,9/29/2024,42,急性,MR,：,硝酸酯类、利尿药、硝普纳、多巴胺,慢性,MR：,无症状,及左室功能正常者，无高血压就没有应用血管扩张剂及,ACEI,的指征,慢性,MR：,如存在,左室收缩功能不全,:,ACEI、,B、,硝酸酯类及利尿剂,有,房颤,时，应该用钙通道阻滞剂、,-,B、,地高辛或可达龙（极少）控制心率,栓塞高危,患者，,积极抗凝,治疗：华法林或阿司匹林,预防心内膜炎也是需要的,MR内科治疗,二尖瓣关闭不全治疗总结,9/29/2024,43,要讲究活学活用，与中国具体实际结合,体 会,9/29/2024,44,强调实践是检验真理的唯一标准,体 会,9/29/2024,45,体 会,防止教条主义，避免刻板地应用指南,9/29/2024,46,Thank You,！,无,限风光在险峰,9/29/2024,47,