心脏瓣膜病人手术麻醉

上传人:cel****303 文档编号:243722065 上传时间:2024-09-29 格式:PPT 页数:39 大小:142.50KB
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资源描述
,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏瓣膜病人手术的麻醉,阜外心血管病医院麻醉科,纪宏文,心脏瓣膜病,概述,二尖瓣狭窄,的麻醉处理原则,二尖瓣反流,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,联合瓣膜病,概述,心脏瓣膜病,是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或)关闭不全,病 因,风湿性心脏病(,急性风湿热所致,),单纯二尖瓣病变(,70%,),二尖瓣合并主动脉瓣(,25%,),单纯主动脉瓣病变(,23%,),三尖瓣病变(,5%,),退行性变,先天性,感染性心内膜炎,心肌缺血等原因,目前阜外医院瓣膜手术占,20%,以上,心脏对瓣膜病变的代偿,目的是维持,有效的心排血量,(CO),共同起始点 瓣膜病变引起心腔,内容量和压力负荷异常,心腔增大,心室肥大(向心性和偏心性),心房增大,心室功能:,收缩和舒张,代偿受限:心律失常(房颤)、心肌缺血、心力衰竭,二尖瓣狭窄,(mitral stenosis, MS),概念:是指二尖瓣瓣叶增厚,交界粘连、融合,瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻,引起,左心房血流受阻,病因:后天性几乎均为风湿热的后遗病变,病程:至少23年,一般1020年,瓣口面积:正常,46cm,2,2,,,2,,,2,临床表现:呼吸困难,重者不能平卧,肺水肿,右心衰竭等(肺动脉压力相关)。听诊:心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音,MS 病理生理,随MS加重,左房压,(LAP),代偿增高 以维持CO,LAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高,进一步导致肺动脉高压,三尖瓣关闭不全及右心衰竭,进行性左房扩大可引起,房颤,(由于MS时左房收缩占左室充盈的30%,Af 可明显降低CO)和左房附壁,血栓,MS 辅助检查,心电图:左心房增大的P波(P波增宽、且呈双峰型),称为,二尖瓣型P波,。晚期多为,房颤,胸部X线平片:左房增大,肺动脉段突,右心室增大,主动脉节小,左室小,“,梨型心,”,超声心动图:对,诊断具有较高的特异性,。 可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成(TEE),评估肺动脉压力,MS 治疗,内科治疗: 轻、中度MS,球囊扩张术:,单纯MS,瓣口面积1.5,可闻及明确的开瓣音,超声证实瓣膜弹性好,无左房血栓,窦律,外科手术治疗:,中度MS,有症状,伴左房血栓,或心脏中度以上增大,或伴有重度MI者,重度MS,有症状,手术方式:生物瓣和机械瓣置换,MS 麻醉前评估,询问病史:近期,不能平卧病史,,心功能,超声心动图,:二尖瓣口面积,左心室大小,左室射血分数(EF),肺动脉压力及左房血栓,心律和心率,术前用药: 充分镇静(咪唑安定),重度MS,如静息时心率大于100次/分,除洋地黄类药外,应加服,受体阻滞药,,,努力避免病人紧张引起心率增快,重度MS 体外循环前,避免心动过速,通过二尖瓣口血流受三个因素影响:,二尖瓣口面积,跨瓣压差,心室舒张时间,各种原因引起,心动过速,低血压,形成,恶性循环,,,严重者急性肺水肿,影响预后,减慢心率,唯一有效手段,MS病人对,受体阻滞药,比较敏感,宜小剂量开始,术中监测,ECG,S,P,O,2,有创动脉压,中心静脉置管,温度,血气,ACT,TEE,PAC,麻醉药选择,麻醉性镇痛药:芬太尼,舒芬太尼,丙泊酚,咪唑安定,依托咪酯,肌松药:哌库溴铵,维库溴铵,吸入麻醉药:异氟烷,七氟烷,MS 麻醉管理要点,麻醉诱导至体外循环前:,不宜降低外周血管阻力,需要维持较高的前负荷(与心率匹配),避免心动过速(必要时静脉给予,受体阻滞药),MS病人循环减慢,诱导时避免药物过量,麻醉药:以麻醉性镇痛药(芬太尼)为主,体外循环后:麻醉宜深,维持较快的心率,,严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动,,常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入,MS 瓣膜置换术后早期并发症,左心室破裂,重度MS,瓣环严重钙化,高龄女性,体重小,左房血栓,术后早期,避免诱发因素(如循环不稳定,心动过缓等),心外膜起搏,人工瓣膜功能障碍,低心排,出血,瓣周漏,与抗凝相关的出血和栓塞,感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全,(mitral incompetence,,MI,),概念:由于二尖瓣在解剖结构和(或)功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房,病因:二尖瓣脱垂、退行性变,风湿热,心肌缺血以及感染性心内膜炎,症状:劳累后呼吸困难,严重者端坐呼吸,体征:心尖区收缩期高频吹风样杂音,向左腋下传导,MI 病理生理,慢性MI,左房和左室容积增加允许容纳返流的容量,早期LAP 不高。最终左心室功能障碍。,主要是风湿性病变,可持续2040年无症状,MI病人通常左心室EF偏高,如果EF50mmHg,),症状,:,胸痛,,,晕厥,(34年),,充血性心衰,(12年),,猝死,cm,2,,跨瓣压差50mmHg,5年存活率仅为18%,听诊,:主动脉区III级以上收缩期杂音,AS 病理生理,当AVA,2,时,逐渐出现胸痛、晕厥和充血性心衰症状,左室射血阻力增大,左室壁增厚,顺应性降低,LVEDP增高,心内膜下缺血,由于AS使冠脉和体循环灌注减少,加重心肌缺血,出现晕厥,失代偿期:左室后负荷、室壁张力增加,左室收缩功能下降,左室扩张,CO下降,进入终末期心衰阶段,AS 辅助检查,心电图:左心室肥厚、劳损,胸部X线片:左心室增大,升主动脉狭窄后扩张,超声心动图:可发现主动脉瓣叶增厚、变形、钙化、活动受限。主动脉血流速度增快,跨瓣压差增大。主动脉狭窄后扩张,室间隔和左室后壁增厚。部分室间隔严重增厚者可导致左室流出道狭窄,甚至出现SAM征,冠脉造影,AS 治疗,无症状的轻、中度AS 每年复查一次,手术治疗,有症状,重度AS,或跨瓣压差大于50mmHg,AS合并冠心病或其它需要心脏手术的疾病,无症状,重度AS,左室收缩功能受损,无症状,重度AS,活动后低血压,手术方式:,主动脉瓣替换,主动脉瓣交界切开,Ross 手术,AS 麻醉前评估,病史:,心绞痛,晕厥,黑蒙,端坐呼吸,运动量,超声心动图:,左室壁厚度,,左室EF,SAM征,心律:重度AS病人,由于左室顺应性降低和舒张末压增高,心室被动充盈减少,心房收缩可提供高达40%的心室充盈量。,窦性心律对维持CO至关重要,麻醉前用药:力争让病人安静,避免心动过速( 小剂量,受体阻滞药),避免显著降低后负荷的药物,AS 麻醉管理要点,重度AS病人,左室射血的后负荷主要来自狭窄的主动脉瓣,SVR降低无助减少左室射血阻力,而血压下降导致心肌缺血,严防低血压(尤其是诱导期),,维持较高前负荷,避免降低后负荷,维持,正常或偏慢的窦性心律,,积极处理快速性室上性心律失常,血压下降时,除增加前负荷外,可应用,受体兴奋剂。它不增加左室射血阻力,却能防止血压下降引发的心肌缺血和猝死,麻醉性镇痛药为主 CPB前避免应用血管扩张剂,CPB后亦慎用,AS 开放循环后心脏复苏,强调 重度AS病人CPB前室颤 极难复苏,开放循环后,常发生复苏困难,顽固性室颤,原因:心肌肥厚,保护不好,应激性过高,低血压等,处理:利多卡因往往无效,首先保证足够的灌注压,常需,激动剂。,受体阻滞药,,,胺碘酮,心律平,。,再次阻断心肌,给心脏灌注温氧和血停跳液,23分钟后开放循环,切忌 反复无效除颤 损伤心肌,主动脉瓣关闭不全,(aortic incompetence,AI ),概念:心脏舒张期主动脉内的血液经病变主动脉瓣反流至左心室,病因:瓣膜受累(先天性,退行性,风湿性,和感染性)和主动脉受累(马凡综合症,夹层动脉瘤,非特异性扩张),症状: 慢性AI代偿期可无症状,劳累后呼吸困难,严重者端坐呼吸,晕厥,心绞痛,体征:听诊可在胸骨左缘第3、4肋间有舒张期泼水样杂音,呈高调、递减型,心尖部传导,AI 病理生理,急性AI:左室容量负荷增大,机体代偿是增加交感张力、心动过速和收缩力增强。当这些代偿机制不足以维持有效CO,左室功能急剧恶化,常需紧急外科手术,慢性AI: 只要反流分数少于SV的40,无症状。AI引起左室收缩和舒张容量超负荷,导致左室扩大和肥厚。最终LVEDP20mmHg,左心功能不全。终末期,舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚,可发生心绞痛,AI 辅助检查,心电图:左心室肥厚伴劳损,左束支阻滞,胸部X线平片:心影向左扩大,呈“靴形”心,超声心动图:敏感和准确诊断AI。判定AI原因和瓣膜形态,提供反流程度半定量评估,评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小,AI 治疗,LVEDD75mm,明确手术指征,明确手术指征,有症状,心功能(NYHA)III级以上,手术,手术方式:主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术,AI 麻醉前评估,病史: 急性 or 慢性, 运动耐量,呼吸困难,心绞痛,血压,尤其注意脉压差和舒张压,超声检查结果:左室大小、EF,主动脉瓣叶病变情况,对于感染性心内膜炎所致AI,注意询问抗生素使用情况,急性AI :硝普钠和正性肌力药,增加前向CO,积极治疗室性心律失常,麻醉前用药应,避免减慢心率,AI 麻醉管理要点,维持较快的心率,心率增快使舒张期缩短,减少反流,改善心内膜下缺血,90 bpm,尤其是,麻醉诱导期,避免心动过缓,(654-II,麻黄碱),降低SVR可使前向血流进一步改善 血管扩张药,维持适当前负荷,维持左室心肌收缩力,多巴酚丁胺,CPB前禁用IABP,开放后复苏困难,,胺碘酮,联合瓣膜病的麻醉处理原则,2个或2个以上的瓣膜同时受累,(二尖瓣和主动脉瓣),以病变严重者为主,MS,AI:最常见,(左室大小,脉压差),AS,MI:较严重,影响有效CO代偿,MSAS:左室肥厚和舒张障碍,易发左心衰,MIAI:左室容量过负荷,排血阻力下降,心脏易排空,相对得到保护,症状出现晚,往往错过最佳手术时机,
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