心脏瓣膜病人手术麻醉

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏瓣膜病人手术的麻醉,阜外心血管病医院麻醉科,纪宏文,心脏瓣膜病,概述,二尖瓣狭窄,的麻醉处理原则,二尖瓣反流,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,联合瓣膜病,概述,心脏瓣膜病,是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或)关闭不全,病 因,风湿性心脏病（,急性风湿热所致,）,单纯二尖瓣病变（,70%,）,二尖瓣合并主动脉瓣（,25%,）,单纯主动脉瓣病变（,23%,）,三尖瓣病变（,5%,）,退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因,目前阜外医院瓣膜手术占,20%,以上,心脏对瓣膜病变的代偿,目的是维持,有效的心排血量,（CO）,共同起始点 瓣膜病变引起心腔,内容量和压力负荷异常,心腔增大,心室肥大（向心性和偏心性）,心房增大,心室功能：,收缩和舒张,代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭,二尖瓣狭窄,（mitral stenosis, MS）,概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起,左心房血流受阻,病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变,病程：至少23年，一般1020年,瓣口面积：正常,46cm,2,2,，,2,，,2,临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音,MS 病理生理,随MS加重，左房压,（LAP）,代偿增高 以维持CO,LAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高,进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭,进行性左房扩大可引起,房颤,（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁,血栓,MS 辅助检查,心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称为,二尖瓣型P波,。晚期多为,房颤,胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，“,梨型心,”,超声心动图：对,诊断具有较高的特异性,。 可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEE），评估肺动脉压力,MS 治疗,内科治疗： 轻、中度MS,球囊扩张术：,单纯MS，瓣口面积1.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律,外科手术治疗：,中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或伴有重度MI者,重度MS，有症状,手术方式：生物瓣和机械瓣置换,MS 麻醉前评估,询问病史：近期,不能平卧病史,，心功能,超声心动图,：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数（EF），肺动脉压力及左房血栓,心律和心率,术前用药： 充分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服,受体阻滞药,，,努力避免病人紧张引起心率增快,重度MS 体外循环前,避免心动过速,通过二尖瓣口血流受三个因素影响：,二尖瓣口面积,跨瓣压差,心室舒张时间,各种原因引起,心动过速,低血压,形成,恶性循环,，,严重者急性肺水肿，影响预后,减慢心率,唯一有效手段,MS病人对,受体阻滞药,比较敏感，宜小剂量开始,术中监测,ECG,S,P,O,2,有创动脉压,中心静脉置管,温度,血气,ACT,TEE,PAC,麻醉药选择,麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼,丙泊酚,咪唑安定,依托咪酯,肌松药：哌库溴铵，维库溴铵,吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷,MS 麻醉管理要点,麻醉诱导至体外循环前：,不宜降低外周血管阻力,需要维持较高的前负荷（与心率匹配）,避免心动过速（必要时静脉给予,受体阻滞药）,MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量,麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主,体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，,严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动，,常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入,MS 瓣膜置换术后早期并发症,左心室破裂,重度MS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓,术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等），心外膜起搏,人工瓣膜功能障碍,低心排,出血,瓣周漏,与抗凝相关的出血和栓塞,感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全,（mitral incompetence，,MI,）,概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异常而造成左心室内血液部分反流到左心房,病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血以及感染性心内膜炎,症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸,体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传导,MI 病理生理,慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期LAP 不高。最终左心室功能障碍。,主要是风湿性病变，可持续2040年无症状,MI病人通常左心室EF偏高，如果EF50mmHg,),症状,：,胸痛,，,晕厥,（34年），,充血性心衰,（12年），,猝死,cm,2,，跨瓣压差50mmHg，5年存活率仅为18%,听诊,：主动脉区III级以上收缩期杂音,AS 病理生理,当AVA,2,时，逐渐出现胸痛、晕厥和充血性心衰症状,左室射血阻力增大，左室壁增厚，顺应性降低，LVEDP增高，心内膜下缺血,由于AS使冠脉和体循环灌注减少，加重心肌缺血，出现晕厥,失代偿期：左室后负荷、室壁张力增加，左室收缩功能下降，左室扩张，CO下降，进入终末期心衰阶段,AS 辅助检查,心电图：左心室肥厚、劳损,胸部X线片：左心室增大，升主动脉狭窄后扩张,超声心动图：可发现主动脉瓣叶增厚、变形、钙化、活动受限。主动脉血流速度增快，跨瓣压差增大。主动脉狭窄后扩张，室间隔和左室后壁增厚。部分室间隔严重增厚者可导致左室流出道狭窄，甚至出现SAM征,冠脉造影,AS 治疗,无症状的轻、中度AS 每年复查一次,手术治疗,有症状，重度AS，或跨瓣压差大于50mmHg,AS合并冠心病或其它需要心脏手术的疾病,无症状，重度AS，左室收缩功能受损,无症状，重度AS，活动后低血压,手术方式：,主动脉瓣替换,主动脉瓣交界切开,Ross 手术,AS 麻醉前评估,病史：,心绞痛，晕厥，黑蒙，端坐呼吸，运动量,超声心动图：,左室壁厚度,，左室EF，SAM征,心律：重度AS病人，由于左室顺应性降低和舒张末压增高，心室被动充盈减少，心房收缩可提供高达40%的心室充盈量。,窦性心律对维持CO至关重要,麻醉前用药：力争让病人安静，避免心动过速（ 小剂量,受体阻滞药），避免显著降低后负荷的药物,AS 麻醉管理要点,重度AS病人，左室射血的后负荷主要来自狭窄的主动脉瓣，SVR降低无助减少左室射血阻力，而血压下降导致心肌缺血,严防低血压（尤其是诱导期）,，维持较高前负荷，避免降低后负荷,维持,正常或偏慢的窦性心律,，积极处理快速性室上性心律失常,血压下降时，除增加前负荷外，可应用,受体兴奋剂。它不增加左室射血阻力，却能防止血压下降引发的心肌缺血和猝死,麻醉性镇痛药为主 CPB前避免应用血管扩张剂，CPB后亦慎用,AS 开放循环后心脏复苏,强调 重度AS病人CPB前室颤 极难复苏,开放循环后，常发生复苏困难,顽固性室颤,原因：心肌肥厚，保护不好，应激性过高，低血压等,处理：利多卡因往往无效，首先保证足够的灌注压，常需,激动剂。,受体阻滞药,，,胺碘酮，心律平,。,再次阻断心肌，给心脏灌注温氧和血停跳液，23分钟后开放循环,切忌 反复无效除颤 损伤心肌,主动脉瓣关闭不全,（aortic incompetence,AI ),概念：心脏舒张期主动脉内的血液经病变主动脉瓣反流至左心室,病因：瓣膜受累（先天性，退行性，风湿性，和感染性）和主动脉受累（马凡综合症，夹层动脉瘤，非特异性扩张）,症状： 慢性AI代偿期可无症状，劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸，晕厥，心绞痛,体征：听诊可在胸骨左缘第3、4肋间有舒张期泼水样杂音，呈高调、递减型，心尖部传导,AI 病理生理,急性AI：左室容量负荷增大，机体代偿是增加交感张力、心动过速和收缩力增强。当这些代偿机制不足以维持有效CO，左室功能急剧恶化，常需紧急外科手术,慢性AI： 只要反流分数少于SV的40，无症状。AI引起左室收缩和舒张容量超负荷，导致左室扩大和肥厚。最终LVEDP20mmHg，左心功能不全。终末期，舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛,AI 辅助检查,心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞,胸部X线平片：心影向左扩大，呈“靴形”心,超声心动图：敏感和准确诊断AI。判定AI原因和瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小,AI 治疗,LVEDD75mm,明确手术指征,明确手术指征,有症状，心功能（NYHA）III级以上,手术,手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术,AI 麻醉前评估,病史： 急性 or 慢性， 运动耐量，呼吸困难，心绞痛,血压，尤其注意脉压差和舒张压,超声检查结果：左室大小、EF，主动脉瓣叶病变情况,对于感染性心内膜炎所致AI，注意询问抗生素使用情况,急性AI ：硝普钠和正性肌力药，增加前向CO,积极治疗室性心律失常,麻醉前用药应,避免减慢心率,AI 麻醉管理要点,维持较快的心率,心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，90 bpm,尤其是,麻醉诱导期，避免心动过缓,（654-II，麻黄碱）,降低SVR可使前向血流进一步改善 血管扩张药,维持适当前负荷,维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺,CPB前禁用IABP,开放后复苏困难，,胺碘酮,联合瓣膜病的麻醉处理原则,2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）,以病变严重者为主,MS,AI：最常见，（左室大小，脉压差）,AS,MI：较严重，影响有效CO代偿,MSAS：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰,MIAI：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机,